護(hù)理不良事件的培訓(xùn).ppt

護(hù)理不良事件的培訓(xùn),護(hù)理不良事件的定義,護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。,,Company Logo,壓瘡,意外傷害,自殺,跌倒,給藥差錯,管道滑脫,常見不良事件,,Company Logo,壓瘡,非計劃拔管,原 因 分 析,查對制度不嚴(yán),不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,藥品管理混亂,不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程,不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗,預(yù) 防 措 施,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌原則,加強(qiáng)各種藥品管理,密切觀察病情變化,做好健康教育,嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報告制度,提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì),護(hù)理不良事件登記報告制度,1.護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯、護(hù)理事故、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。 2.護(hù)理部及各科室制定防范、處理護(hù)理不良事件預(yù)案，并不斷完善。 3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，盡量避免及減輕對患者健康的損害，或?qū)p害降至最低程度。,4.護(hù)士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記記錄單，情節(jié)嚴(yán)重的差錯、投訴或患者自殺等突發(fā)事件立即（最遲在2小時內(nèi)）上報護(hù)理部。其他不良事件24小時內(nèi)上報護(hù)理部。護(hù)理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對患者的損害。 5.發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。,6.護(hù)理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴上報醫(yī)院備案、討論。 7.護(hù)理不良事件發(fā)生后，科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。 8.執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不,良后果但存在安全隱患的事件。如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。 9.各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類護(hù)理不良事件。 10.護(hù)理質(zhì)量管理委員會，對上報事件進(jìn)行討論，根據(jù)事件的情節(jié)及對患者的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲意見和改進(jìn)措施，在護(hù)士長例會上傳達(dá)，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。,護(hù)理不良事件隱患信息報告制度與激勵機(jī)制,護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、針刺傷等。 一、報告范圍 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告范圍。,二、不良事件分級 級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 級事件(不良后果事件)在疾病治療過程中，是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 級事件（無不良后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成后果。,三、護(hù)理不良事件上報程序 一般不良事件（、級事件）：立即報告護(hù)士長，24-48 小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件報告單上報護(hù)理部。 嚴(yán)重不良事件（、級事件）：當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班，同時上報護(hù)理部。由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后，上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)士長于 6 小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件報告單。 3.護(hù)理部收到護(hù)理不良事件報告單后，填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告表報送醫(yī)務(wù)處。,四、報告形式 1.口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。 2.書面報告：知情人員書面填寫護(hù)理不良事件報告單上報護(hù)理部。 3.網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫護(hù)理不良事件報告單電子表格，以電子郵件形式報告。,五、獎罰機(jī)制 1.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 2.對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以 500 -1000元獎勵。 3.對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。 4.對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。 5.對隱瞞不報經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予 500-2000 元處罰,由此引發(fā)的糾紛或事故按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。,六、護(hù)理不良事件的防范及處理 1.有護(hù)理風(fēng)險防范制度及措施，對護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。 2.發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、 標(biāo)本、 化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。,4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室認(rèn)真填寫護(hù)理不良事件報告單，護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案并報送護(hù)理部。 5.