MA-LVM-2015-17關(guān)注血糖變異性,安心平穩(wěn)降糖.pptx

關(guān)注血糖變異性，安心平穩(wěn)降糖,內(nèi)容,什么是血糖變異性？ 血糖變異性對糖尿病治療的影響 哪些患者需要監(jiān)測血糖變異性？ 減少血糖變異性的策略,血糖變異性的定義,低血糖（ ） 高血糖（ ） 較小的血糖波動（ ）,Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504,理想血糖范圍,低血糖區(qū)域,變異性是指患者自身血糖水平的波動 （包括日內(nèi)血糖波動和日間血糖波動）,血糖,時間（h）,臨床常用血糖評價指標(biāo)HbA1c不能反映血糖變異性,Derr et al. Diabetes Care 2003;26(10):272833,HbA1c是評價長期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，主要受平均血糖的影響 血糖變異性與HbA1c不相關(guān) 血糖變異性是評價血糖控制水平的獨(dú)立指標(biāo),平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差,根據(jù)平均血糖調(diào)整后的HbA1c,血糖變異性的檢測方法,連續(xù)血糖監(jiān)測 (CGM) 金標(biāo)準(zhǔn) 檢測24小時血糖 將大的和小的波動整合在一起 自我血糖監(jiān)測 (SMBG) 采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測 精度不夠，但操作簡單,Service et al. Diabetes Care 1987;10(2):22537; 中國2型糖尿病防治指南，2013年征求意見稿,血糖變異性的常用評估指標(biāo),周健，賈偉平。中華醫(yī)學(xué)雜志，2006；86(30)：2154-57 周健, 賈偉平. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26:261-4 Molnar GD, Tavlor WF, Ho MM. Diabetologia, 1972, 8: 342-348,Wang C, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012; 76(6): 810815.,隨著NGT進(jìn)展為T2DM，血糖變異性也逐漸增加： 與NGT人群相比，IGR和T2DM患者日內(nèi)血糖波動更顯著 T2DM患者日間血糖波動更高,隨著人群糖耐量異常的進(jìn)展， 日內(nèi)和日間血糖變異性更加明顯,MBG,平均血糖；SDBG，MBG標(biāo)準(zhǔn)差；LAGE，最大血糖波動幅度；MAGE，平均血糖波動幅度；MODD，日間血糖平均絕對差。 * IGR組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與NGT組相比，p0.05 T2DM組與IGR組相比，p0.05,理想的血糖控制既要關(guān)注平均血糖， 又要關(guān)注血糖變異性,L. Zenari 15 (Suppl. 2): 1725.,血糖控制指標(biāo),內(nèi)容,什么是血糖變異性？ 血糖變異性對糖尿病治療的影響 哪些患者需要監(jiān)測血糖變異性？ 減少血糖變異性的策略,血糖變異性對糖尿病治療的影響： 日內(nèi)血糖變異性 日間血糖變異性,平均血糖波動幅度與氧化應(yīng)激激活相關(guān),8-異前列腺素F2是前列腺素F2的異構(gòu)體，是氧化應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物 24小時尿8-異前列腺素F2水平和MAGE呈線性正相關(guān),r=0.86 p0.001,Monnier L, et al. JAMA 2006;295:16817,病例對照研究，21名T2DM和21名健康對照者,尿8-異前列腺素F2a水平 (pg/mg肌氨酸酐),MAGE：平均血糖波動幅度,平均血糖波動幅度與認(rèn)知功能障礙相關(guān),在121例2型糖尿病患者（平均年齡78歲），MAGE獨(dú)立于HbA1c、FPG和PPG與認(rèn)知功能障礙相關(guān),MAGE (mg/dL),120,Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974,住院患者隨著平均血糖波動幅度的增加， 心血管事件發(fā)生比例顯著增加,n=222，急性心梗入院患者 隨訪12個月,Su G et al. Diabetes Care 36:10261032, 2013,血糖變異性對糖尿病治療的影響： 日內(nèi)血糖變異性 日間血糖變異性,日間血糖變異性與 胰島素注射部位脂肪增生程度相關(guān),Diabetes Technol Ther. 2003;5(2):167-73.,MODD與胰島素注射部位脂肪增生程度顯著正相關(guān),脂肪增生 （等級）,MODD：日間血糖平均絕對差。,日間血糖波動是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素,楊曉杰等, 四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）. 2012; 43(05):734-738.,64例T2DM患者, 根據(jù)CIMT0.9 mm將患者分為CIMT正常組(A組,n=37)和CIMT增厚組(B組,n=27),A組患者LN(MODD)小于B組(P0.05),Pearson相關(guān)分析顯示:糖尿病患者CIMT與LN(MODD)相關(guān)，r=0.346(P=0.005),多重線性回歸分析顯示:患者年齡、吸煙、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危險因素,T2DM患者血糖波動是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要危險因素,且獨(dú)立于HbA1c,CIMT MODD：日間血糖平均絕對差。應(yīng)用高分辨彩色多譜勒超聲診斷儀測定CIMT以及動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)進(jìn)行72 h血糖監(jiān)測,空腹血糖變異性是 2型糖尿病遠(yuǎn)期結(jié)局的預(yù)測因子,空腹血糖的長期變異性是總的、心血管和癌癥死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子 空腹血糖變異系數(shù)可能是管理這些患者的一個有效的參數(shù),根據(jù)FPG變異系數(shù)將患者分成3組,Muggeo et al. Diabetes Care 2000;23:4550,內(nèi)容,什么是血糖變異性？ 血糖變異性對糖尿病治療的影響 哪些患者需要監(jiān)測血糖變異性？ 減少血糖變異性的策略,哪些患者需要監(jiān)測血糖變異性？,有低血糖風(fēng)險的患者,1型和2型糖尿病患者頻發(fā)低血糖事件,Donnelly et al. Diabetic Med 2005;22:74955,低血糖事件 （事件/患者/年）,嚴(yán)重低血糖定義為任意一次發(fā)作需要第三方協(xié)助。,全部低血糖,嚴(yán)重低血糖,1型糖尿病 2型糖尿病,1型糖尿病 2型糖尿病,HbA1c不能很好的預(yù)測低血糖風(fēng)險,HbA1c只可以預(yù)測8%嚴(yán)重低血糖,DCCT. Diabetes 1997;46:27186; ADA. Diabetes Care 2005;28:12459,有嚴(yán)重低血糖史，HbA1c水平較低的T2DM患者，通過HbA1c預(yù)測未來低血糖事件的作用有限 通過自我監(jiān)測血糖資料的變異性分析可以預(yù)測50%的低血糖,DCCT,血糖變異性可以預(yù)測非重度低血糖的發(fā)生風(fēng)險,Monnier et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:81318,低血糖事件 （事件/48小時/人）,HbA1c (%),變異性 (SDBG, mmol/L),變異性的OR值為1.08, 95% CI 1.06-1.10, (p0.0001),空腹血糖變異性：夜間低血糖的預(yù)測因子,Niskanen et al. Diabetes Res Clin Pract 2009;86:e1518.,1型糖尿病,2型糖尿病,空腹血糖變異性和夜間低血糖的相關(guān)性,3個月,CV FPG (%),3 個月,CV FPG (%),CV, 變異系數(shù),哪些患者需要監(jiān)測血糖變異性？,有低血糖風(fēng)險的患者,需要調(diào)整治療尤其是使用胰島素的患者,胰島素治療患者評估血糖變異性的獲益,評估血糖變異性可以為臨床醫(yī)生分析患者以下問題提供有用信息: 胰島素不足（空腹高血糖引起的變異） 熱量攝入，尤其是碳水化合物攝入，與胰島素使用劑量不匹配 可能存在胃輕癱，導(dǎo)致食物吸收不穩(wěn)定 延遲或遺漏餐時胰島素的注射 不規(guī)律的加餐 基礎(chǔ)胰島素注射錯誤 采用胰島素泵治療的必要性,R. Candido. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013; 15 (Suppl. 2): 912.,內(nèi)容,什么是血糖變異性？ 血糖變異性對糖尿病治療的影響 哪些患者需要監(jiān)測血糖變異性？ 減少血糖變異性的策略,減少血糖變異性的策略,合理飲食(控制血糖負(fù)荷)：多吃粗糧、富含纖維食物、水果、蔬菜、豆類和干果類 適度進(jìn)行體育活動 控制并發(fā)疾病 規(guī)范胰島素注射技術(shù) 優(yōu)化降糖方案的選擇，尤其是胰島素,鉗夾實(shí)驗(yàn)顯示注射NPH的患者存在明顯的個體間和個體內(nèi)的血糖變異,Heise T, et al. Diabetes 2004;53(6):161420.,變異性：傳統(tǒng)基礎(chǔ)胰島素(NPH)的主要缺陷之一,NPH注射劑量：0.4U/kg,地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素： 改善細(xì)胞功能，減少血糖變異性,血糖變異系數(shù)的變化,血糖變異系數(shù)的變化,ISSI-2變化的百分?jǐn)?shù),患者百分比,61例T2DM患者，平均病程3.0年，接受地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素強(qiáng)化治療4周,Kramer CK, et al. Diabetes Care. 2014 Feb 18. Epub ahead of print,ISSI-2:胰島素分泌敏感性指數(shù)-2,55.7%的患者血糖變異性降低,與其他基礎(chǔ)胰島素相比，地特胰島素個體內(nèi)變異性最小,Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,隨機(jī) T1DM,NPH x 4 n = 17,甘精胰島素 x 4 n = 16,地特胰島素 x 4 n = 18,試驗(yàn)設(shè)計：,地特胰島素 vs. NPH： 降低血糖變異性，減少夜間低血糖,Russell-Jones et al. Clin Ther 2004;26:72436,CGMS, 連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng);T1DM, 1型糖尿病,夜間低血糖事件/患者,夜間低血糖相對風(fēng)險降低26% (0.74 95% CI: 0.60; 0.90) p=0.003,4.57,5.9,地特胰島素 vs.甘精胰島素： 晚餐前血糖個體內(nèi)變異性更低，夜間低血糖風(fēng)險更小,26 周開放研究(n=320), 1型糖尿病,餐前