特發(fā)性血小板減少性紫癜.ppt

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenia purpura, I T P）,定義,ITP系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。 皮膚粘膜、內(nèi)臟出血； 血小板減少； 骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙； 血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體的產(chǎn)生。 估計(jì)發(fā)病率約1/10000，女性比男性約23:1,一、抗血小板抗體 約75%ITP患者可測(cè)到血小板相關(guān)自身抗體（PAIg），后者多為IgG、IgA也可是IgM。抗體通過(guò)Fab片段與血小板膜糖蛋白（Gpb/a等）結(jié)合。帶有抗體的血小板接觸到單核-巨噬細(xì)胞表面的FC受體，易被吞噬破壞。另外，抗血小板抗體對(duì)巨核細(xì)胞分化也有抑制作用。,發(fā)病機(jī)制,二、 血小板生成時(shí)間縮短 ITP血小板生存可縮短至23天或更短，經(jīng)同位素示蹤了解到ITP患者血小板易在脾臟被扣留。脾臟可產(chǎn)生抗血小板抗體，脾內(nèi)的巨噬細(xì)胞參與破壞血小板過(guò)程，切脾對(duì)相當(dāng)部分的患者有效。,臨床表現(xiàn),急性型：兒童多見(jiàn)，初起有上感，主要為病毒細(xì)菌所致?？捎泻疅?，全身皮膚粘膜出血(瘢點(diǎn)，紫癜或血腫)、內(nèi)臟出血。1%患者顱內(nèi)出血，危及生命，但大多數(shù)呈自限性，一般46周可自行緩解。 慢性型：主要見(jiàn)于40歲以下女青年，癥狀多在偶然中發(fā)現(xiàn)，也有皮膚粘膜的出血，內(nèi)臟出血較少見(jiàn)，月經(jīng)過(guò)多者可引起貧血。,急性型ITP和慢性型ITP的臨床特點(diǎn),實(shí)驗(yàn)檢查,一、急性型Pt常20109/L，慢性型常（3080）109/L，平均血小板體積增大（mean platelet volume, MPV），反映血小板破壞增加并發(fā)揮代償；血小板分布寬度（platelet distribution width）增加反映了血小板生成加速。,二、出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。 三、骨髓，巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常，慢性型則增多更顯著，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞30%或無(wú)。前面階段巨核細(xì)胞增加成熟受阻現(xiàn)象 四、抗血小板抗體：80%以上ITP患者PAIg及PAC3（血小板相關(guān)補(bǔ)體）陽(yáng)性，主要是IgG、IgM，偶有兩種以上抗體同見(jiàn)。,路徑： 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查； （3）胸片、心電圖、腹部B超； 2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查； 3.骨髓形態(tài)學(xué)檢查。,急性ITP血象：可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，未見(jiàn)血小板,慢性ITP血象：血小板較少，可見(jiàn)巨大血小板,顆粒巨核細(xì)胞,胞體明顯增大，直徑5070um，甚至達(dá)100um，外形不規(guī)則 胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團(tuán)狀，染深紫紅色 胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細(xì)小紫紅色顆粒，有時(shí)可見(jiàn)邊緣處顆粒聚集成簇，但周?chē)鸁o(wú)血小板形成。,診斷、鑒別診斷,一、診斷：有出血癥狀；多次檢查pt減低；脾不大或輕度大；巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；具備以下任何一條：a.潑尼松治療有效，b.脾切除有效，c. PAIg(+)，d.PAC3（+），e.血小板生存時(shí)間縮短。 二、鑒別診斷：排除其他免疫性血小板減少癥，SLE、甲亢，HIV，藥物性（阿司匹林、磺胺、利福平、青霉素、肝素、奎寧、卡馬西平、苯妥英鈉等）者，輸血小板過(guò)多者；排除脾亢及其他繼發(fā)性，如再障、白血病。,臨床過(guò)程中血小板計(jì)數(shù)的安全值,口腔科檢查10109/L，拔牙30109/L，補(bǔ)牙30109/L ，小手術(shù)50109/L ，大手術(shù)80109/L，正常陰道分娩50109/L,剖宮產(chǎn)80109/L.對(duì)必須服用阿司匹林、非甾體抗感染藥、華法林等抗凝藥物的患者，應(yīng)使其血小板計(jì)數(shù)維持在50109/L以上。,血小板30109/L，無(wú)癥狀不需治療。 血小板10109/L或有腦出血等其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥者緊急治療。 血小板30109/L或50 109/L而有明顯皮膚黏膜出血者常規(guī)治療，常規(guī)治療無(wú)效者按慢性ITP治療。,一般治療,對(duì)急性出血嚴(yán)重者，應(yīng)注意休息，防止各種創(chuàng)傷和腦出血（醫(yī)囑：絕對(duì)臥床休息），可用一般止血藥，酚磺乙胺2.0 慢性出血導(dǎo)致貧血者予鐵劑治療。忌用阿司匹林等影響血小板功能藥物。,常規(guī)治療,一、糖皮質(zhì)激素 機(jī)理：減少抗原抗體反應(yīng)；抑制單核-巨噬細(xì)胞吞噬；改善毛細(xì)血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放。 用法：地塞米松5-10mg,或潑尼松口服1mg/kg.d（路徑），待pt達(dá)到正常后，逐步減量，每周減5mg，最后以510mg/d維持36個(gè)月。,注意監(jiān)測(cè)血糖血壓，應(yīng)用制酸劑（泮托拉唑）或胃粘膜保護(hù)劑預(yù)防胃粘膜病變，補(bǔ)鈣（老年人），另外，HBV-DNA復(fù)制水平較高者禁用糖皮質(zhì)激素 。 4周仍無(wú)效者，必須迅速減量直至停藥。,二、脾切除 適應(yīng)癥：以上治療36月無(wú)效；潑尼松維持量15mg者；潑尼松有使用禁忌癥；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者。 禁忌證：2歲，妊娠期，不能耐受手術(shù)。 療 效：手術(shù)有效率7090%，無(wú)效者對(duì)潑尼松的需要量也將減少。如有副脾，則影響療效。,三、免疫抑制劑：用于對(duì)以上方法療效不佳者，CTX、VCR，VCR每周點(diǎn)滴一次，12mg/次（0.02mg/kg），連用四周，近年也用CSA 35mg/kg.d，服1個(gè)月以上。 CTX50-200mg/日 四、高劑量免疫球蛋白： 0.4g/kg.d5天 總有效率6080%,機(jī)理在封閉FC受體,五、其他 達(dá)那唑：1015mg/kg.d； 血漿置換：35日內(nèi)連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿。以清除患者血漿中的PAIg。 咖啡酸片 1- 2片，3次/日,最新進(jìn)展,TPO 利妥西單抗 小劑量肝素 HP根除治療,急癥治療,急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。 （1）靜脈輸注丙種球蛋白：用于嚴(yán)重血小板減少者，或擬手術(shù)、分娩需快速提升血小板計(jì)數(shù)者。常用方法為200-400mg/(Kg.d)，靜脈滴注，連續(xù)5日。 （2）輸注血小板：適用于血小板明顯降低伴有嚴(yán)重出血者。脾切除手術(shù)前應(yīng)輸注濃縮血小板。,血漿置換：35日內(nèi)連續(xù)3次以上，每次置換3000ml血漿。以清除患者血漿中的PAIg。 甲潑尼松龍 1.0/d，30分鐘內(nèi)靜脈滴注，連用三天或地塞米松40mgd-14d 。（路徑推薦）,出院標(biāo)準(zhǔn)。 不輸血小板情況下，血小板20109/L并且持續(xù)3天以上。,中醫(yī)中藥 辨證論治 1風(fēng)熱傷絡(luò)證 證候 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽咽紅，全身酸痛，食欲缺乏，皮內(nèi)或皮下瘀點(diǎn)，針尖大小，或大片瘀斑，分布不均，四肢較多，常伴有鼻衄、齒衄等，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 治法 疏風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)。 方藥 銀翹散加減。主要藥物：金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、荊芥、板藍(lán)根、紫草、蟬蛻、茜草、生地黃、牡丹皮?？人匝始t者加杏仁、黃芩；鼻衄者加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)炭；大便出血者加苦參、地榆炭、槐花炭；出血較多者加阿膠珠、三七粉。 2血熱妄行證 證候 起病較急，出血較重，皮膚瘀斑，斑色深紫，多伴鼻衄、齒衄，可有煩躁口渴，便秘尿赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。 治法 清熱解毒，涼血化斑。 方藥 清瘟敗毒飲加減。主要藥物：生石膏、知母、水牛角、生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍、黃連、梔子、黃芩、紫草。 初起伴發(fā)熱、頭痛者加銀花、連翹、板藍(lán)根清熱解毒；鼻衄、齒衄者加仙鶴草、白茅根、焦山梔、藕節(jié)炭；便血者加大黃炭、地榆、槐花炭；尿血者加大小薊、白茅根。 3氣不攝血證 證候 病程較長(zhǎng)，皮膚黏膜散發(fā)瘀點(diǎn)瘀斑，色澤淡紅，反復(fù)發(fā)作，此起彼伏，亦可伴鼻衄、齒衄，面色蒼黃，神疲力乏，頭暈心悸，爪甲淡白，食欲缺乏，舌質(zhì)淡胖，脈緩弱。 治法 補(bǔ)氣攝血，健脾養(yǎng)心。 方藥 歸脾湯。主要藥物：黨參、白術(shù)、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、阿膠、龍眼肉、酸棗仁、木香。紫癜此起彼伏或伴有其他出血者，加仙鶴草、側(cè)柏葉、參三七、當(dāng)歸化瘀止血；納呆便溏者，加山藥、焦山楂健脾開(kāi)胃；若面色蒼白、四肢厥冷，汗出濕冷，氣息微弱，脈象細(xì)數(shù)，急用人參、附子、龍骨、牡蠣以回陽(yáng)救逆。,4虛火灼絡(luò)證 證候 全身散在瘀血瘀斑，下肢為甚，時(shí)發(fā)時(shí)止，鼻衄，齒衄，血色暗紅，低熱盜汗，手足心熱，口燥咽干，顴紅煩鬧，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 治法 滋陰降火，涼血止血。 方藥 知柏地黃湯加減。主要藥物：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮。潮熱者加鱉甲、青蒿、銀柴胡、地骨皮涼血退蒸；盜汗者加煅牡蠣、玄參養(yǎng)陰斂汗；鼻衄、齒瓤者加參三七、茜草炭、焦山梔、牛膝清熱涼血止血。 5.瘀血阻絡(luò)證 證候 紫斑色澤紫暗，或有瘀塊、血腫，腹有痞塊，可伴有腹痛，痛處固定，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀。 治法 適血通絡(luò)，祛瘀生新。 方藥 桃紅四物湯。主要藥物：桃仁、紅花、生地黃、川芎、當(dāng)歸、赤芍。臨證時(shí)可酌加丹參、三七、牛膝、乳香、沒(méi)藥以活血化瘀；伴氣虛者加黨參、黃芪補(bǔ)中益氣；伴血虛者加阿膠、制首烏補(bǔ)益精血。,經(jīng)驗(yàn)方 1.驗(yàn)方一 藥物組成 鮮馬尾松針3060克，鮮茅根、藕節(jié)各1530克，仙鶴草15克。 功效 滋陰清熱，涼血解毒。 適應(yīng)證 各型出血。 用法用量 每日一劑，水煎分早、晚服。 2益氣涼血化瘀飲 藥物組成 生地黃9克，益母草30克，炙黃芪12克，生藕節(jié)15克，大薊9克，小薊9克，生地榆9克，茜草9克，生甘草45克。 功效 滋陰清熱，涼血解毒。 適應(yīng)證 過(guò)敏性紫癜性腎炎。 用法用量 每日一劑，水煎分早、晚服。 3三黃四物湯 藥物組成 黃芩10克，黃連15克，生地黃10克，川芎5克，赤芍10克，白芍10克，當(dāng)歸10克。 功效 清熱燥濕，涼血活血。 適應(yīng)證 濕熱動(dòng)血之紫癜。 用法用量 每日一劑，水煎分早、晚服。,4趙心波經(jīng)驗(yàn)方 藥物組成 生地黃12克，浙貝母10克，天花粉10克，敗醬草10克，紫花地丁10克，大青葉12克，連翹12克，大小薊各15克，茜草10克，紫草6克，白茅根30克。 功效 清熱解毒，滋陰涼血。 適應(yīng)證 血小板減少性紫癜熱毒傷絡(luò)證。 用法用量 每日一劑，水煎分早、晚服。 5何世英經(jīng)驗(yàn)方 藥物組成 焦白術(shù)125克，野黨參9克，云茯苓9克，紫丹參9克，杭白芍25