彌散性血管內(nèi)溶血DIC.ppt

彌漫性血管內(nèi)凝血,一.正常凝血機(jī)制 1.凝血因子: 因子:I (纖維蛋白原) 纖維蛋白原,凝血酶原,纖維蛋白,纖維蛋白肽A,DIC SLE AT-III,II (凝血酶原) 凝血酶原,Xa,凝血酶,肽段F 1+2,AT-III 蛋白C 蛋白S,III（組織因子） IV（鈣離子） V（不穩(wěn)定因子） VI（無此因子）,VII(穩(wěn)定因子) a.決定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功能,VII,c.輸注新鮮血漿可糾正 VII,VIII (血友病甲因子) IX(血小板復(fù)合因子II) X(stuart-prower因子),XI (血漿凝血致活酶前體) XII (Hageman因子) XIII (纖維蛋白穩(wěn)定因子) PK (激肽釋放酶原) HMWK (高分子量激肽原) PK,HMWK+XIIa,激肽釋放酶,XII,XIIa,2. 凝血途徑 內(nèi)原性: XII XIIa 外: 組織損傷 XI XIa VII IX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IV,PF3,PL,X Xa,APTT (activated partial thromplastin time),Xa(凝血活酶) II 凝血酶,Xa.V.Ca,2+,PL,PT(prothrombin time),I,纖維蛋白單體,多聚體,不可溶性 多聚體,Ca,2+.,XIIIa,XIII,TT (thrombin time),二.抗凝系統(tǒng) 1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C AT-III IIa,XIa,IXa,Xa,PK,+,肝素,滅活,蛋白C 激活態(tài)PC Va,VIIIa.,滅活,2.纖維蛋白分解 t-PA(組織纖溶酶原激活物,tissue plasminoge activator),纖溶酶原 纖溶酶,纖維蛋白原,碎片X,Y,E,D,D,D-二聚體,魚精蛋白+FDP(fibrin degradation product),3P(+),FDP20mg/L D-二聚體(+),三.DIC 病因與機(jī)理 啟動(dòng) a.內(nèi)源性 XII XIIa b.外源性 單核細(xì)胞 III因子 內(nèi)皮細(xì)胞 PAI-1(纖溶酶原激活物抑制物-1) 內(nèi)毒素 激活血小板及補(bǔ)體系統(tǒng) c.內(nèi)毒素血癥 中性粒細(xì)胞粘附 損傷內(nèi)皮細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 TNF.IL-1.IL-8,單核細(xì)胞,內(nèi)毒素,內(nèi)毒素,內(nèi)毒素,T細(xì)胞,(二) 控制機(jī)理 1.啟動(dòng)DIC防護(hù)機(jī)理 1)DIC中產(chǎn)生的凝血酶形成復(fù)合物而滅活 a.內(nèi)皮細(xì)胞-硫化乙酰肝素-AT-III-凝血酶 b.血栓調(diào)節(jié)蛋白-凝血酶 2)凝血酶激活PC,滅活Va,VIIIa 3)抑制PAI-1和激活t-PA產(chǎn)生纖溶 4)TFPI(組織因子途徑抑制物)抑制III因子 5)單核細(xì)胞移去可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物和III因子 6)肝細(xì)胞清除IXa,Xa,XIa,t-PA 7)BM產(chǎn)生血小板,2.促進(jìn)DIC發(fā)生的機(jī)理 a.白血病造成血小板耗竭. b.肝功能損害造成凝血因子產(chǎn)生障礙和滅活激活的凝血 因子障礙. c.膿毒血癥休克使循環(huán)血流減慢,減少凝血酶中和. 3.類型 急性DIC:大量組織因子進(jìn)入血液,補(bǔ)償機(jī)制不能起作用, 迅速消耗凝血因子,誘發(fā)大出血. 慢性DIC:小量組織因子持續(xù)或間隙進(jìn)入血液，補(bǔ)償機(jī) 制起一定的作用.,4.病因 a.組織因子釋放 如:病理產(chǎn)科(胎盤早剝) 腫瘤(AML-M3) 組織損傷,脂肪栓塞 急性溶血,等. b.血管內(nèi)皮損傷 如:休克,內(nèi)毒素,中暑燒傷等. c.血液淤滯 如:巨大血管瘤等. d.感染 如:G 敗血癥,肝炎,金葡菌感染等 引起DIC病因頻率: 感染和腫瘤占整個(gè)DIC發(fā)病的2/3 其次為外傷和手術(shù),再則肝臟疾病 產(chǎn)科最少.,_,低血壓,內(nèi)毒素 中暑,燒傷,血管 炎,動(dòng)脈瘤,血管瘤,內(nèi)毒素,G+感染 Ag-Ab復(fù)合物 抗原,低血壓,癌腫 低氧血癥,病理產(chǎn)科 酸中毒 腹水(分流) 外傷,單核細(xì)胞,組織因子 (外源途徑),組織,內(nèi)皮細(xì)胞,IL-1 TNF,中性粒C,內(nèi)原途徑,動(dòng)物毒素 因子IX濃縮物 癌腫,II IIa,X Xa,凝血酶產(chǎn)生,凝血酶,血管內(nèi)凝血,血栓,繼發(fā)纖溶,血管開放,控制失敗,組織缺血,微血管病性 溶血性貧血,血小板 V,VIII 纖維蛋白原 等因子消耗,FDP,對(duì)抗凝血酶,血小板聚集,纖維蛋白聚合,出血,四.臨床表現(xiàn) 1.出血: 急性DIC引起皮膚大面積出血和內(nèi)臟出血 慢性DIC引起皮膚粘膜小面積出血 2.血栓: 動(dòng)靜脈血栓,腦血栓 3.休克 4.多臟器衰竭 腎臟:皮質(zhì)與腎小管壞死,25-67%出現(xiàn)氮質(zhì)血癥 少尿 ,血尿. 肝臟: 24-57%出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸 中樞: 昏迷,譫妄,腦膜刺激癥,局部神經(jīng)癥 肺臟: 低氧血癥 ,肺出血,ARDS,N 出血 血栓 腎功異常 肝功異常 呼吸系統(tǒng)異常,CNS表現(xiàn) 休克 紫紺 其它,118 64 8 25 19 16 60 87 22 67 * 78 361 73 11 61 51 37,2 14 0 22 65 * 14 8 13 55 13 *,DIC死亡率為42-86%,五. 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.急性DIC: 急需查的項(xiàng)目 a.血小板計(jì)數(shù) b. PT c. APTT d. TT e. 纖維蛋白原定量 f. FDP g. D-二聚體,h 血片查紅細(xì)胞形態(tài),出現(xiàn)異常依次為: 血小板計(jì)數(shù) FDP PT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)纖 維 蛋白原 2.慢性DIC:(轉(zhuǎn)移癌,巨大血管瘤和死胎) 血小板計(jì)數(shù)輕度下降,纖維蛋白原正?；?PT,APTT正常,但纖維蛋白溶解增高如 如D-二聚體高水平，血片紅細(xì)胞碎片,3.實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn): a.血小板計(jì)數(shù)20mg/L d. PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上 e. 外周血片紅細(xì)胞碎片2% f. AT-III活性下降,VIII活性50%,9,六治療 （一） 基礎(chǔ)疾病治療 感染：大量抗生素 胎盤早剝：子宮切除 主動(dòng)脈瘤：手術(shù)切除 擠壓傷 ：清創(chuàng) ：全反式維甲酸 低氧血癥：供氧 低血壓 ：補(bǔ)充血容量，供氧 心，肺，腎監(jiān)護(hù),（二）血成分治療（替代治療） 血成分治療出現(xiàn)所謂“火上澆油”現(xiàn)象，未被證實(shí)過 濃縮血小板冷沉淀物和凍干血漿包含了中 消耗的凝血因子 該治療僅適用出血和確定過程中消耗了凝血 因子，如：延長(zhǎng)，纖維蛋白原極度下降 （），血小板計(jì)數(shù) 方法 血小板減少：?jiǎn)尾裳“鍐挝?低纖維蛋白血癥（）：?jiǎn)挝焕涑恋砦?延長(zhǎng)：?jiǎn)挝恍迈r凍干血漿或凝血酶原復(fù)合物， 或VII，VIII；濃縮因子 每小時(shí)一次，直至血小板，接近正 ?；蛘?(三) 肝素治療 原理：III賴氨酸殘基肝素 凝血 酶，Xa,XIa,IXa,XIIa 抑制三個(gè)階段,滅活,適應(yīng)癥 病因不能及時(shí)去除者；防止術(shù)中術(shù)后凝血因子 進(jìn)入血液加重DIC，但可加重外傷部位出血；替 代治療前使用；慢性DIC；纖維蛋白肽A增高； APTT，PT縮短 b. 疾?。?AML-M3; 死胎綜合癥（去除時(shí)）；主動(dòng)脈瘤術(shù)前； 轉(zhuǎn)移癌術(shù)前；大血管血栓并發(fā)癥,3.方法 a.慢性DIC:500-700單位h b. 高度急性DIC如血型錯(cuò)配輸血；羊水栓塞；膿毒流產(chǎn) 爆發(fā)紫癜等，可用肝素1000單位加替代治療繼以每 小時(shí)肝素1000單位治療 4.影響肝素療效的原因： a.DIC時(shí)AT-III下降 b.FDP阻止肝素與AT-III交聯(lián) c.中性粒細(xì)胞釋放的脂酶影響肝素與AT-III交聯(lián),AT-III濃縮物與肝素合用可改善凝血功能但未見改善死亡率的報(bào)告. (四)低分子肝素 (五)纖溶抑制物:競(jìng)爭(zhēng)抑制t-PA 以下情況可考慮: 1.進(jìn)行性出血,對(duì)替代治療無反應(yīng). 2.過度纖溶如過度迅速全血塊溶解, 非常短的優(yōu)球蛋白時(shí)間. 3.盡量少用或不用,DIC假定 診斷,積極治療基礎(chǔ)性疾病,可靠的DIC證據(jù),可考慮替代治療僅以下 腦部槍傷；急診手術(shù)； 胎盤早剝；嚴(yán)重出血,考慮替代治療和或持續(xù)肝素輸注： 血栓為主；爆發(fā)紫癜 M3；膿毒性流產(chǎn)； 血管瘤；動(dòng)脈瘤；羊水栓塞；死胎,可疑DIC依據(jù),等待治療成功 密切觀察,假如穩(wěn)定可觀察,每6-8小時(shí)測(cè)定DIC套,假如出血是主要問題 1.每8h替代治療 2.若以上失敗,則持續(xù)肝素 輸注 3.若以上失敗,并假若伴原 發(fā)纖溶,則抗纖溶劑,如改善