神經(jīng)急危重癥診治進(jìn)展(NCS和ESICM年會(huì)精選)_潘速躍.ppt

神經(jīng)急危重癥診治進(jìn)展 （NCS和ESICM年會(huì)精選）,潘 速 躍 南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導(dǎo)抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導(dǎo)抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,RCVS： Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome：(ICHD-II; code 4.6),孤立性良性腦血管炎或血管病 Call-Fleming 綜合征（Stroke in 1988) CNS 假性血管炎 CNS良性血管病 產(chǎn)后血管病 偏頭痛性血管痙攣 偏頭痛性血管病 特發(fā)性伴有可逆性血管痙攣的雷擊樣頭痛 藥物誘導(dǎo)的血管病 偏頭痛致命性血管痙攣性梗塞,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,臨床表現(xiàn),雷擊樣頭痛：1分鐘至高峰，非常劇烈，82-100%。（ 92% ，250例分析，2009年）；1-4周內(nèi)反復(fù)發(fā)作常常有助于診斷；通常是雙側(cè)的和后部；惡心，嘔吐，畏光，畏聲。（經(jīng)典是SAH） 少數(shù)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害（9-63%）和癲癇(最高21%) 多在1-3月恢復(fù)，血管串珠樣改變?cè)?月完全或幾乎恢復(fù)，一般雷擊樣頭痛持續(xù)數(shù)天至2周。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,流行病學(xué),女性多于男性（6:1,250例總結(jié)） 平均起病年齡：43歲，13-70 發(fā)病率不詳（由于低估） 產(chǎn)后占18%，偏頭痛史27%，藥物44% 25-60%為繼發(fā)性,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,發(fā)病機(jī)制,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,排便，咳嗽，激動(dòng)，打噴涕，彎腰 20%在安靜時(shí)發(fā)病,(code 4.24.4),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,并發(fā)癥,TIA，最高16% 局灶性皮質(zhì)SAH（20-25%，最高34%） 腦出血（5-10%，最高20%） 腦梗塞，4-54% 腦水腫，22% Pres（RPLS）：9-14% 硬膜下血腫，2% 總體上良性，10%永久性后遺癥,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,鑒別診斷,無動(dòng)脈瘤性SAH：與血管痙攣的部位和嚴(yán)重性有關(guān)； 孤立于腦表面。 血管炎，PACNS：血管成像類似，多為隱匿，緩慢進(jìn)展性頭痛，鮮有反復(fù)雷擊樣頭痛；大部有MRI異常，呈多發(fā)、小灶性異常；CSF顯著異常 腰穿排除感染和出血性疾病,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,腦出血 (小腦和腦室內(nèi)血) 頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈夾層 靜脈竇血栓形成 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 垂體卒中 非血管病: 急性鼻竇炎，腦膜炎和顱低壓,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,PRES和RCVS,重疊：無論原因約與PRES有關(guān)，87%的PRES發(fā)現(xiàn)有廣泛的血管收縮或局灶性血管病 有相似的臨床表現(xiàn) PRES有特異性MRI表現(xiàn)：后半部對(duì)稱性白質(zhì)水腫，尤其是頂枕葉，DWI低或等信號(hào),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,影像和檢查,大部分正常 皮質(zhì)SAH或腦出血：與原發(fā)性SAH難以鑒別，分布在分水嶺區(qū) 表現(xiàn)為分水嶺梗塞，或可逆性的T2像腦白質(zhì)高信號(hào) 類似PRES表現(xiàn) TCD顯示血流速度明顯增快：mBFV120, Lindegaard指數(shù)3。 血管影像：多灶性血管收縮，可以被解痙藥緩解,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann. Intern. Med. 146(1), 3444 (2007).,A。DSA或CTA或MRA顯示多灶、節(jié)段性腦血管收縮 B。沒有動(dòng)脈瘤性SAH的證據(jù) C。正?；蚪SF，蛋白小于80mg/dl,WBC10,糖正常 D. 嚴(yán)重，急性頭痛，有或沒有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征或癥狀 E。3月內(nèi)血管恢復(fù)正常。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,血管畸形？,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,可逆性腦血管收縮 綜合征,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,35歲，女，產(chǎn)后，左側(cè)視覺忽視和視野缺損,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,治療,對(duì)癥處理 避免觸發(fā)因素 鈣離子拮抗劑：尼膜地平（60 mg,q4-8h,4-12w），維拉帕米 IV鎂劑 短期使用大劑量激素(僅在無效時(shí)考慮),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,預(yù)后,依賴于是否發(fā)生中風(fēng) 如果無中風(fēng)發(fā)生一般完全恢復(fù)，持續(xù)性神經(jīng)功能缺損在前瞻性研究中報(bào)道3-9%，回顧性9-29%，有部份死亡報(bào)道。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導(dǎo)抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,NCS SAH指南 2010,預(yù)防再出血 癲癇和癲癇的預(yù)防 心肺并發(fā)癥 血容量的監(jiān)測(cè) 血容量的管理 血糖的管理 發(fā)熱的處理 深靜脈血栓的預(yù)防 他汀,鎂劑 遲發(fā)性腦血管痙攣和缺血 DCI的監(jiān)測(cè)和干預(yù)的條件 DCI的血液動(dòng)力學(xué)處理 DCI的血管內(nèi)處理 貧血和輸血 低鈉血癥的處理 內(nèi)分泌功能,共17個(gè)問題,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,預(yù)防再出血,72小時(shí)內(nèi)，4-17% 1月內(nèi)，1-2%/天 1月內(nèi)，20-30% 6月-1年，50% 再出血，50%死亡，30%死于 再出血相關(guān)并發(fā)癥，20%殘疾 早期動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，確診后至 術(shù)前2小時(shí)或48小時(shí)前，72小時(shí) 內(nèi)在排除血栓的高危人群，密切 觀察有無深靜脈血栓形成的情況下 使用抗纖治療。 處理嚴(yán)重的高血壓，避免低血壓， MAP小于110mmHg以下，不建 議降壓，病前血壓可作參考。,降低3.8倍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,DCI,DCI是SAH致死、致殘的第二病因 30-70%的DCI發(fā)生在5-14天 50%的DCI可以致DIND 即使獲得最好的治療15-20%的DCI患者可以發(fā)生梗塞或死亡。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,DCI：下列情況要考慮DCI,產(chǎn)生無其他原因可以解釋的局灶體征或癥狀。 無法解釋的MAP升高 TCD惡化 神經(jīng)影像證實(shí)有缺血病灶 有缺血損害的EEG表現(xiàn) 局灶供氧不足,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,DCI,TCD，mBFV200cm/s和/或MCA/ICA6提示DCI。 DSA是診斷大動(dòng)脈DCI的金標(biāo)準(zhǔn)。 CTA可作為DCI的篩查工具，CTP可作為CTA診斷DCI的輔助工具 對(duì)重癥患者TCD、PbtO2和CMD可作為DCI的監(jiān)測(cè)工具。 尼膜同60mg,口服，q4h,21天。若有血壓下降可延長(zhǎng)給藥間隔，若仍有低血壓，應(yīng)停用。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,懷疑DCI的患者應(yīng)進(jìn)行試驗(yàn)性的誘導(dǎo)高血壓，多選用去甲腎上腺素，血壓升高應(yīng)采用逐步提高的方式，以判斷是否合適，若升壓后仍無改善，可考慮利用藥物或機(jī)械的方法（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）提高心輸出量 血管內(nèi)治療：不主張預(yù)防性治療，如果發(fā)生了DCI可考慮行血管內(nèi)治療。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導(dǎo)抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,Sepsis的診斷,是否SIRS:符合以下2項(xiàng)（新出現(xiàn)）：,心率大于90次/分；呼吸大于20次/分；體溫38.3 急性意識(shí)或精神狀態(tài)改變；血糖7.7(無糖尿病)；WBC12或4,是否有新的感染：如為是，則為sepsis,是否有任何器官功能障礙?,SBP2h；乳酸2mmol/L(經(jīng)液體復(fù)蘇) 肌酐177umol/L；INR1.5或aPTT60s；血小板34umol/L；SPO290%(不給氧),是，severe sepsis,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,Septic shock Severe sepsis Sirs infection,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,1小時(shí)內(nèi)早期處理,抗菌素每延遲一小時(shí)使用，死亡率增加5-10%,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,2154septic shock patients,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,抗菌素的每延遲一小時(shí)使用，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,Sepsis復(fù)蘇bundle,檢測(cè)血乳酸 在使用抗菌素前血培養(yǎng) 在1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗菌素 在6小時(shí)內(nèi)查明感染源和引流 如果有低血壓或 /和乳酸大于4mmol/L 初始給予最大20ml/Kg的晶體 對(duì)液體復(fù)蘇無反應(yīng)者予升壓藥，使MAP 大于65mmHg CVP8mmHg或12mmHg(機(jī)械通氣) 中心靜脈氧飽和度70%,至2008年，15022， 30國(guó)家，死亡率37%降至30% (P 0.001),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,液體復(fù)蘇,推薦使用晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇（1A )（使用HES可使AKI增加55%,透析增加59%） Septic shock和severe sepsis患者如果白蛋白低于和預(yù)測(cè)低于正常，建議在初始液體復(fù)蘇時(shí)使用白蛋白。（2B） 如果有sepsis誘導(dǎo)低灌注的證據(jù)，同時(shí)有低血容量時(shí)建議立即給予1000 ml晶體，并，并在4-6小時(shí)內(nèi)給予20-30ml/Kg液本。一些患者可能需要更多的液體（1B),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,Conclusions: The use of HES for volume resuscitation in critically ill patients is associated with increased use of renal replacement therapy and may result in increased mortality. We caution against the routine use of HES for volume resuscitation in critically ill patients,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *. Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICM Critical Care Medicine. 39(2):386-391, February 2011. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217,Figure 2. Forrest plot showing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.,17項(xiàng)研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體 對(duì)sepsis來說死亡率降低，OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047).,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,Septic shock升壓藥的選擇,Septic shock患者要使用升壓藥將MAP維持在 65mmHg以上（1C） 推薦把去甲腎上腺素作了首選升壓藥物（1B） 腎上腺素可以作為去甲腎的替代藥，或與去甲腎一起使用。（2B） 0.03u/分的血管加壓素可以作為去甲腎的替代藥，或與去甲腎一起使用。（2） 多巴胺僅在心律失常的低危人群，和低心臟輸出患者或低心率患者中使用。（2C） 不建議將小劑量的多巴胺用來作保護(hù)腎臟用（1A) 如果有可能的話建議所有使用升壓藥的患者放置動(dòng)脈導(dǎo)管（1B）。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,180個(gè)ICU，隊(duì)列研究，2002,1-3月，375/1058/3147(Dopa/shock/ICU)，使用多巴胺者ICU死亡率（42.9%：35.7%，0.02），住院期間死亡率（49.9%：41.7%，0.01）均高于非多巴胺者,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,8中心，隨機(jī)研究，休克，Dopa，NE，28天死亡率，不良反應(yīng) 1679，Dopa,858; NE,821;28天死亡率無明顯差異（52.5%：48.5%，OR：0.97-1.44，P=0.1）；但心律失常Dopa2倍（24.1%，12.4%,P0.001） 心源性休克患者（280例），使用Dopa者死亡率明顯高于NE（P=0.03）。,DC due to arrhythemia D.A: 52 patients (6.1%) N.E : 13 patients (1.6%),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,多巴酚丁胺的使用,在如下情況建議使用多巴酚丁胺或與其它升壓藥一起使用（1C ）： 如果有由心功不全引起的心臟填充壓過高，和低心臟輸出量 盡量血容量和MAP正常，但仍有低灌注的表現(xiàn),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,激素的使用,成人septic shock患者，如果在充分的液體復(fù)蘇后仍需大劑量升壓藥物，建議至少給于5天的氫化考的松持續(xù)靜脈輸注（每天不超過200-300mg）(2c) 不建議使用其他激素替代氫考（2B）,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,在pH=7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導(dǎo)抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,PCT指導(dǎo)抗菌素的使用,快速診斷感染和sepsis非常重要，抗菌素使用每延遲一小時(shí)死亡率增加5-10%。據(jù)統(tǒng)計(jì)22-65%的住院患者使用抗菌素不合理。 耐藥菌已成為威危人類的全球問題。 178個(gè)生物標(biāo)記被報(bào)道，CRP曾在臨床上使用，但特異性差，不能快速反應(yīng)感染變化，對(duì)臨床的幫助有限。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,PCT，1993年報(bào)道，現(xiàn)已有超過1000篇文獻(xiàn)，在肝、腎、主動(dòng)脈、腎上腺、脂肪組織表達(dá)。 PCT在感染后6-12達(dá)高峰，半衰期為24小時(shí)，故在感染控制后，幾乎每天減半。 由于-干擾素可以降低PCT，一般病毒感染不增高。 PCT在鑒別SIRS和SEPSIS方面，因個(gè)別差異較大，多項(xiàng)研究包括Meta分析，未找到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的截點(diǎn)。 近年來的研究重點(diǎn)在于以PCT為指標(biāo)來指導(dǎo)抗菌素的使用。,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,10 ng/ml極大可能由于嚴(yán)重細(xì)菌感染和敗血癥性休克引起的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)(septic shock),南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘速躍,PROATA試驗(yàn)，2010,多中心（5個(gè)），前瞻性研究， 1315名ICU患者參加研究，分PCT組（307）和對(duì)照組（314），患者在ICU住院 超過3天， 觀察28,60天死亡率，住院期間使用抗菌素情況。 結(jié)果：PCT：對(duì)照組，28天死亡率21.2%：20.4%；60天30.0%：26.1%。PC