2011乳腺癌診療規(guī)范（指南）.doc

乳 腺 癌 診 治 指 南中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院乳腺疾病診治中心 2 0 1 1年 前言 乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重危害廣大婦女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌診治指南，受到全院臨床醫(yī)生的好評，成為日常診治工作的重要參考資料。2009年結合我國婦女乳腺癌特點及診治現(xiàn)狀，以及三甲醫(yī)院面臨的有關問題，對2008年指南個別內容進行了修改并增加了內容，制定出2009年乳腺癌臨床診治指南。兩年來乳腺癌轉化性研究及前瞻性隨機試驗收獲了許多重要發(fā)現(xiàn)，國內、外乳腺癌診治水平不斷提高。指南必需緊跟時代發(fā)展，不斷更新，與時俱進，故再次更新，充分體現(xiàn)規(guī)范化和個體化乳腺疾病診治中心 2011年 目錄一乳腺癌診斷流程 1二乳腺癌治療流程 6三乳腺癌治療后隨診 10四早期乳腺癌保乳綜合治療指南 10五乳腺癌放射治療指南 14六乳腺癌術后輔助全身治療指南 20七乳腺癌新輔助化療指南 21八乳腺癌規(guī)范化綜合治療中即刻乳房修復重建技術24九美國癌癥聯(lián)合委員會（ajcc）乳腺癌tnm分期30十乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（bi-rads分類）35十一 絕經的定義 一、乳腺癌診斷流程（一）臨床乳腺檢查有異常乳腺腫塊乳腺腫塊良性隨訪或切除細針穿刺不能確定切除活檢35歲惡性治療乳腺超聲病人年齡良性傾向隨診囊性或 囊實性腫塊乳腺鉬靶乳腺超聲可疑惡性細針穿刺或穿刺活檢35歲良性表現(xiàn)切除或每半年復查與臨床一致隨診實性腫塊良性可疑針吸或核芯與臨床不一致手術活檢或惡性針穿刺活檢1惡性治療 （二）臨床乳腺檢查有異常非對稱性腺體增厚或有結節(jié)腺體厚或結節(jié)35歲乳腺超聲，根據(jù)可疑程度決定是否需要鉬靶 根據(jù)bi-rads 分類決定處理方案（同下）bi-rads 1、2類（良性）常規(guī)隨訪病人年齡穩(wěn)定35歲乳腺鉬靶與乳腺超聲bi-rads 3類（可能良性）短間隔隨訪若病人焦慮，可活檢病灶進展活檢活檢細針穿刺良性 隨訪bi-rads 4、5類（可疑惡性）核芯針穿刺2手術切除惡性 治療（三）臨床乳腺檢查有異常乳頭溢液3乳頭溢液 雙側乳汁樣內分泌性或妊娠惡性治療非自發(fā)性細胞學涂片無占位 觀察(單或多孔)良性或不能確定乳管鏡檢查良性占位 導管解剖惡性占位 治療細胞學涂片惡性治療自發(fā)性單側良性或不能確定導管造影或乳管鏡同下單孔良性導管解剖漿液性bi-rads 1、2、3類導管造影或乳管鏡或血性雙側鉬靶惡性治療bi-rads 4、5類癌不能確定癌能確定治療（四）臨床乳腺檢查有異常皮膚異常乳腺皮膚異常良性 隨診橘皮樣改變bi-rads 1、2、3類可皮膚活檢和/或無異?；蛄夹匀橄俳M織核芯針穿刺活檢紅斑惡性治療雙側乳腺鉬靶超聲乳頭糜爛影像引導下細針穿刺活檢良性手術切除或真空輔助旋切皮膚脫皮bi-rads 4、5類核芯針穿刺活檢惡性治療可疑惡性濕疹切除活檢良性隨診4 （五）臨床乳腺檢查無異常 由乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)的觸診陰性乳腺病灶鉬靶發(fā)現(xiàn)的觸診陰性乳腺病灶與以往結節(jié)鉬靶片bi-rads 1、2類常規(guī)隨訪比較（良性）鈣化做加壓bi-rads 3類短間隔隨訪病灶穩(wěn)定 隨診結構放大像（可能良性）病人焦慮者可活檢病灶進展 影像引導下活檢紊亂若為影像引導下細針活檢良性且與影像一致隨診局部腫塊型bi-rads 4、5類核芯活檢良性且與影像不一致切除活檢致密可乳腺（可疑惡性）惡性治療超聲切除活檢5二、乳腺癌治療流程（一）臨床i與ii期乳腺癌手術治療流程i期(tin0m0)iia期(t2n0m0)術前常規(guī)檢查胸片腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標志物(cea/ca125/ca153)切除活檢良性乳房手術保乳根治性手術術后病理檢查病理類型分級脈管瘤拴淋巴結狀態(tài)erprc-erbb2保乳者需檢查切緣+放療乳房切除手術癌即刻乳房再造穿刺活檢腋窩手術alnd 腋窩放療(+)良性slnb(-)iia期(t0n1m0)iib期(tin1m0)(t2n1m0)(t3n0m0)術前常規(guī)檢查胸片或胸ct腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標志物(cea/ca125/ca153)穿刺活檢或切除活檢良性癌腋淋巴結隨診，必要時活檢保乳根治手術+放療改良根治術即刻乳房再造術后病理檢查病理類型分級脈管瘤拴淋巴結狀態(tài)erprc-erbb2保乳者需檢查切緣注：alnd 腋窩淋巴結清掃；slnb 前哨淋巴結活檢；er 雌激素受體；pr 孕激素受體。（二）臨床i與ii期乳腺癌手術后輔助治療流程淋巴結陰性er pr(+)、高分化、是內分泌治療5年（芳香化酶抑制劑）腫瘤2cm、c-erbb2(-)且絕經后否化療后內分泌治療5年（tam或芳香化酶抑制劑）er(-) pr(-)輔助化療（cmf/caf/cef/ac/ec方案）淋巴結1-3個轉移輔助化療（cmf/caf/cef/ac/ec/act三周或劑量密集方案/t ac方案）c-erbb2(+)，可考慮赫賽汀治療可考慮放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū)er或pr(+)者，tam或芳香化酶抑制劑(絕經后)內分泌治療淋巴結4-9個轉移輔助化療（caf或act或ta或tac方案）c-erbb2(+) 可考慮赫賽汀治療放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū)er或pr(+)者，tam或芳香化酶抑制劑(絕經后)淋巴結10個轉移輔助化療（caf或act三周或劑量密集方案或ta方案）c-erbb2(+) 可考慮赫賽汀治療放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū)er或pr(+)者，tam或芳香化酶抑制劑(絕經后)7（三）臨床iii期乳腺癌治療流程iii期(t0n2m0)(t1n2m0)(t2n2m0)(t3n1m0)(t3n2m0)(t4任意nm0)(任意t n3m0)術前常規(guī)檢查胸片腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標志物(cea/ca125/ca153)骨掃描穿刺活檢證實為癌可手術保乳+放療繼續(xù)原方案化療赫賽汀(c-ebb2+)er(+)和/或pr(+)，內分泌治療5年接受改良根治術者，若化療前腫瘤分期達到放療標準，術后放療新輔助化療3-4周期（跟據(jù)病理結果選擇化療方案）cr或近cr改良根治術不可手術腫瘤殘留可手術改良根治術調整化療方案赫賽?。╟-ebb2+）er(+)和/或pr(+)，內分泌治療5年若化療前腫瘤達放療標準，術后放療不可手術調整治療方案化療內分泌治療赫賽?。╟-ebb2+），治療后可手術者行手術切除術后再進行全身治療（四）臨床iv期乳腺癌治療流程iv期m1任何t n血常規(guī)肝、腎功胸片腹部超聲乳腺x線乳腺超聲腫瘤標志物骨掃描轉移部位ct或mripet（必要時）原發(fā)腫瘤核芯組織活檢有條件時轉移灶組織取材病理診斷病理類型分級脈管瘤栓erprc-erbb2化療內分泌治療靶向治療放療手術9三、乳腺癌治療后隨診1 臨床體檢：每4-6個月一次，共兩年；每6個月一次，共3年；其后每一年一次。2 乳腺超聲：每6個月一次。3 乳腺x線：每年一次。4 胸片：每年一次。5 腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。6 對存在腋窩淋巴結4個以上轉移等高危因素患者，行（基線）骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。7 血常規(guī)，血生化、乳腺癌標志物（包括：cea、ca125、ca153）每6個月一次，3年后改為每年一次。8. 應用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。四、早期乳腺癌保乳綜合治療指南（一）保乳手術適應癥及注意事項1. 單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶（活檢證實為癌）2. 腫塊 3cm（對35cm者，如能獲得足夠的安全切緣和較好的美容效果，也可考慮保乳手術，或先行新輔助化療后再酌情）。3. 病灶位于乳暈區(qū)以外的部位4. 中央型病灶保乳時應將乳頭乳暈復合體一并切除，可利用整形外科技術修復；現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)尚不支持保留乳頭乳暈復合體的手術在前瞻性臨床試驗之外用于乳腺癌的常規(guī)治療。105. 無膠原血管性疾病，無胸壁/乳腺長期接受放射史。6. 年輕不作為保乳手術的禁忌，但有研究結果顯示35歲患者有相對高的復發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。7. 患者有保乳需求（二）保乳手術的絕對禁忌癥1既往接受過乳腺或胸壁放療2妊娠期間放療3 . 乳腺鉬靶顯示彌散性可疑或惡性微小鈣化灶4病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就能達到切緣陰性，且不致影響美觀。5陽性病理切緣（三）保乳手術的相對禁忌癥1 . 累及皮膚的活動性結締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛?腫瘤5cm3灶性陽性切緣(四) 術前準備1乳房的影像學評估：雙側乳腺x線、乳腺超聲（有條件者可作乳腺mri檢查），明確是否存在多中心或多灶問題。2簽署知情同意書。3術前若能經核芯針活檢明確乳腺腫塊的組織學診斷，則有助于手術一次性切除足夠范圍，并能更好的開展術前談話。114麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉5其余術前準備同常規(guī)手術（五）手術1原發(fā)灶處理（1）推薦切口：一般建議乳房和腋窩各取一切口為宜，若腫瘤位于乳頭上方，可采用平行于乳暈的弧形切口；若腫瘤位于乳頭下方，可采用沿乳頭方向的放射狀切口。（2）乳腺原發(fā)灶切除范圍應包括腫瘤，腫瘤周圍12cm的正常組織，以及腫瘤深部的胸肌筋膜。術前穿刺或手術活檢者應包括穿刺針道及活檢殘腔以及乳房表面的皮膚疤痕。對乳腺原發(fā)灶手術切除的標本進行上、下、內、外等方位的標記。（3） 建議對標本切緣進行術中快速冰凍檢查，術后需石蠟病理檢查核實。（4） 若術中或術后病理報告切緣陽性，則可再次擴大切除以達到切緣陰性。若擴大切除仍不能保證切緣陰性或達不到美容效果時應改行全乳切除。12（5） 保乳手術的殘腔處理：為放療科提供瘤床位置 瘤床放置標記（術前須告知患者并征得同意） 瘤床周圍腺體不做縫合，不放引流，以后由血清和纖維蛋白滲出充填。2 腋窩淋巴結處理（1）作、水平淋巴結清掃（2）對臨床查體為n0病人可作前哨淋巴結活檢（六）術后放療：見放療部分。（七）術后全身治療（化療、內分泌治療、靶向治療）：見術后全身綜合治療部分。（八）乳腺癌保乳術后放療與化療的順序：目前有限的文獻資料表明，放、化療的次序對療效無明顯影響，放化療模式的選擇主要取決于局部復發(fā)與遠處轉移相關因素的“權重”。局部復發(fā)危險性高者，如保乳術后切緣陽性或未做切緣狀態(tài)檢測者，以先放療后化療為宜；遠處轉移危險性高者，如區(qū)域淋巴結有轉移或多個轉移，高度惡性腫瘤病人，可先化療后放療。附表：保乳手術美容效果評價標準優(yōu)、良：雙乳對稱，雙乳頭水平差距2cm，患 側乳房外形與健側無明顯差異，外觀正常，手感患側與健側無差別，皮膚正常。 一般：雙乳對稱，雙乳頭水平差距2cm且3cm，患側乳房外形基本正常或略小于健側，手感患側略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮。 差：雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距3cm，患側乳房外觀變形，并較健側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。13五、乳腺癌放射治療指南（一）早期乳腺癌保乳手術后的放射治療1 放療開始時間：對于保乳術后先進行放療者，手術切口愈合后盡可能6周內開始放療，術后放療可考慮做常規(guī)放療或調強適形放療。2 照射部位選擇(1) 腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，需照射乳腺/胸壁、同側腋窩、同側鎖骨上和腋頂。(2) 腋窩已做解剖者，如果腋窩淋巴結陰性，或腋窩淋巴結轉移13個且腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數(shù)10個），不必做腋窩淋巴引流區(qū)的照射, 只照射乳腺/胸壁。(3) 腋窩淋巴結轉移4個，或腋窩淋巴結轉移13個但腋窩清掃不徹底（腋窩淋巴結檢出數(shù)1cm的各期可手術乳腺癌（1）her-2/neu基因過表達是指：免疫組化法(ihc) 3 +，或熒光原位雜交法（fish）陽性，或者色素原位雜交法（cish）陽性。（2） c-erbb2免疫組化染色+的患者最好進一步行her-2基因的fish或cish以明確是否擴增。2禁忌癥： （1）治療前左心射血分數(shù)（lvef）50（2）同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療。3治療前準備：（1）精確的her-2/neu檢測。建議將新鮮（凍存）組織塊或石蠟標本（蠟塊或白片）送往國內有條件的病理科進行復查。（2）心功能檢查（心臟超聲或同位素掃描）。（3）簽署治療知情同意書。234治療方案和注意事項：（1） herceptin 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年。（2）首次治療后觀察48個小時。（3）禁忌與蒽環(huán)類化療同期應用，但可以序貫應用。與非蒽環(huán)類化療、內分泌治療及放療可同期應用。（4）每46個月監(jiān)測一次lvef。治療中若出現(xiàn)lvef低于50%或下降超過15%，應暫停治療，并跟蹤監(jiān)測lvef結果，直至恢復50%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應終止herceptin治療。七、乳腺癌新輔助化療指南（一）新輔助化療的適應癥1一般適合臨床iib、iii期的乳腺癌患者。2. 腫塊偏大，有保乳意愿，沒有保乳術禁忌癥的患者3. 符合上述條件的絕經后乳腺癌患者，若術前穿刺腫瘤er，pr強陽性，可根據(jù)情況選擇新輔助化療或新輔助內分泌治療。（二）新輔助化療的禁忌癥241未經組織病理學確診的浸潤性乳腺癌（推薦獲得er，pr，her-2/neu等免疫組化指標，不推薦將細胞學作為病理診斷標準）。2妊娠婦女，尤其是妊娠早、中期發(fā)生的乳腺癌必須終止妊娠。3年老體衰且伴有嚴重心、肺器質性病變等預期無法耐受化療者。（三）新輔助化療的實施1治療前準備（1）基線體檢：精確測量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結的最長徑（多個腫塊時取最長徑之和）（2）基線影像學評估：乳腺超聲、乳腺x線下腫瘤的最長徑（有條件者可作mri評估）（3）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、肝臟超聲檢查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者還需加作全身骨掃描、胸部ct。心臟病者行必要的心功能檢查（如心臟超聲檢測lvef）。（4）術前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結轉移可采用細胞學診斷。（5）育齡婦女應妊娠試驗陰性或囑避孕（6）告知化療的不良反應，簽署化療同意書。2化療方案25（1）宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有： caf、fac、ac、cef、fec方案(c 環(huán)磷酰胺、a阿霉素、e 表阿霉素、f 氟脲嘧啶) 蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案a（e）t、tac（t多西紫杉醇） 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案act/p（t 多西紫杉醇; p 紫杉醇）（2）其它含蒽環(huán)類的化療方案ne（n長春瑞濱）3療效評估及化療療程（1） 建議在化療第2個周期的最后一天，即計劃第3周期之前開始首次評估療效。（2） 應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照recist標準，分為cr，pr，sd和pd。（3）無效的患者建議暫停該方案化療，改用手術、放療或其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）。（4）對cr或pr的患者處理有爭議，一般可根據(jù)個體情況而有以下選擇： 直接手術； 相同方案繼續(xù)2-4個周期（總計4-6個周期）化療后評估化療效果及手術。26 相同方案繼續(xù)2個周期，然后更換方案（如act）繼續(xù)4個周期化療后評估化療效果及手術。（四）乳腺癌經新輔助化療降期后的外科處理1手術：可根據(jù)個體情況選擇根治術、改良根治術、保乳手術。2術后病理檢查：（1）病理完全緩解（pcr）的定義有兩種： 一般指乳腺原發(fā)灶中找不到惡性腫瘤的組織學證據(jù)，或僅存原位癌成分； 嚴格意義上的pcr是指乳腺原發(fā)灶和轉移的區(qū)域淋巴結均達到病理完全緩解。（2）病理完全緩解（pcr）的確定需要病理醫(yī)生配合，建議臨床醫(yī)生協(xié)助病理醫(yī)生找到原病灶部位，多點取材來確定pcr。（3）殘存腫瘤的組織學分型、分級以及er、pr、her-2等免疫組化結果應當參考術前病理診斷。（例如術前er陽性而術后er陰性仍應視為er陽性的乳腺癌）。（五）術后輔助治療1術后輔助化療：一般可以根據(jù)術前化療的周期、療效及術后病理檢查結果而選擇相同化療方案、更換化療方案及不采用輔助化療，鑒于目前尚無足夠證據(jù)故無法統(tǒng)一。272術后輔助放療：一種意見認為無論化療反應如何都應根據(jù)化療前的腫瘤臨床分期來決定是否需要輔助放療以及輔助放療的范圍；另一種意見則認為應根據(jù)術后的病理分期來決定。本指南傾向按照化療前臨床分期予以處理，但尚無足夠循證依據(jù)。3 輔助內分泌治療、靶向治療：參見乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南八、乳腺癌規(guī)范化綜合治療中即刻乳房修復重建技術乳腺癌的治療應本著腫瘤治療學原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復重建的需求，可以開展乳腺癌根治性手術及即刻乳房修復與重建。1、病例的選擇：盡量選擇、期乳腺癌，術前評估可以根治的患者，并有患者的知情同意。2、手術術式的選擇:腫瘤切除手術要求廣泛切除腫瘤，切緣凈；選擇腫瘤擴大切除術、單純切除術、保乳手術、改良根治術及前哨淋巴結活檢的適應癥及操作技術同前闡述。即刻修復重建手術（需全面考慮患者的身體狀況、腫瘤學情況、健側乳房狀況）：28（1）對局部腫瘤切除患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉移的方法修復；如對側乳房體積