老年單純收縮期高血壓診療新進展.ppt

老年單純收縮期高血壓 診療新進展,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 華 琦,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血壓患病人數(shù),中國大陸人群高血壓控制率 (2002年抽樣調(diào)查資料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,NHANES III： 不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,老年高血壓,臨床特征,單純收縮期高血壓 并發(fā)癥多而且嚴重 白大衣高血壓和假性高血壓 血壓波動大,ISH降壓治療的獲益 (Syst-Eur),4,695 patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,Syst-China,- 2,394 patients, - mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血壓非藥物干預臨床試驗(TONE),老年ISH降壓治療注意事項,逐步降低血壓，避免降壓過快 盡量避免體位性低血壓 結(jié)合危險因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標值 關(guān)注藥物不良反應(yīng),降壓治療的目的,最大程度地降低心血管疾病的總體風險 需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進治療,2013版ESH高血壓指南更新要點,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013年版較2007版指南 修訂18項具體診斷及治療推薦,歐洲高血壓和血壓控制的流行病學數(shù)據(jù) 家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的預后價值得到強化，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM） 更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預后意義 進一步強調(diào)綜合評估血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風危險的意義 更新無癥狀性靶器官損害，包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預后意義 重新考慮超重和高血壓患者體重指數(shù)目標 年輕患者的高血壓 降壓治療的啟動：1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治療,血壓目標值：更多循證醫(yī)學標準，心血管高危和低危患者統(tǒng)一收縮壓目標值即140mmHg 起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序 修正優(yōu)選的兩種藥物聯(lián)合治療方案 為達到血壓目標值的新的治療步驟 詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新 修正老年患者高血壓治療推薦 80歲以上老人的藥物治療 特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法 更加重視以靶器官損害為導向的治療方法 高血壓疾病長期管理的新方法,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,何時開始藥物治療,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ISH降壓治療的目標值,中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標是150mmHg以下，因此收縮壓超過150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療 舒張壓過低可以導致心血管事件、腦卒中、認知功能障礙的發(fā)生率增加，應(yīng)保持舒張壓在6065mmHg以上,五大類降壓藥物,噻嗪類利尿劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 抑制劑 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) -阻滯劑 這五類藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療,降壓藥物的選擇,無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平 大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案 起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類,降壓藥物的選擇 2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論,降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物 盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。 目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療 利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺) Beta阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,老年高血壓的藥物治療,5大類降壓藥物均能通過降低血壓使老年ISH患者獲益 老年ISH患者首選利尿劑和鈣離子拮抗劑（2005中國高血壓指南、2007年ESH高血壓指南）,藥物選擇的臨床參考,控制血壓要用多少種藥物?,Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-661,1,2,3,4,AASK (92mmHg MAP),HOT (80mmHg - 舒張壓),MDRD (92mmHg MAP),ABCD (75mmHg - 舒張壓),UKPDS (85mmHg - 舒張壓),降壓藥物數(shù)量,在不同血壓控制水平的隨機化試驗中，為了降低血壓而應(yīng)用的不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。 盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。 個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)5.4.5 明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦 提出固定配比復方是治療的新趨勢 三藥聯(lián)合推薦：A+C+D,明確優(yōu)選聯(lián)合治療方案,ARB,CCB,其他降壓藥物,噻嗪類利尿劑,ACEI,阻滯劑,ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合,綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下) 黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合； 紅色實線：不推薦的聯(lián)合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版指南降壓達標的新方案,選擇治療方案,BP明顯升高 高/極高度CV風險,BP中度升高 低/中度CV風險,單藥治療,換成 其他藥物,將既往用藥 加至足量,足量 單藥治療,三種藥物聯(lián)用,增加 第三類藥物,既往聯(lián)合用藥 增加至足量,兩藥聯(lián)用 足量治療,兩藥聯(lián)用,換成 其他聯(lián)合方案,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,相關(guān)危險因素的治療,降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療 降糖治療：對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要 抗血小板治療：50歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風險較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進行低劑量阿司匹林治療,提高治療的依從性,采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng) 關(guān)注藥物的副作用，必要時做好準備，以便及時更換藥物劑量或種類 就依從性與患者進行交流，了解患者存在的問題 提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價格,高齡老年高血壓,血壓與生存率 (Mattila et al, BMJ 1988:296; 887),561 aged 84-102 (mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mmHg,Diastolic Pressure mmHg,高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ INDANA薈萃分析（ 80 Years, n= 1670）,p=.014,p=ns,p=ns,p=.01,Lancet 1999;353:793-796,指南觀點,基于證據(jù)的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中國高血壓防治指南中，均未單獨列出高齡老年高血壓開始治療起點以及目標血壓值 2004年日本JSH：7584歲輕度高血壓患者目標血壓值為140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75歲以上老人應(yīng)謹慎治療，先達到中間目標值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下 2007年ESC/ESH：大于80歲的患者，降壓治療的益處還沒有得到確切的證據(jù)，但沒有理由去中斷耐受性良好的降壓治療,HYVET研究：高齡老年高血壓治療的里程碑,研究設(shè)計: 多國參與，多中心， 隨機雙盲安慰劑對照 入選標準: 排除標準: 80 歲, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 過去6月內(nèi)有卒中發(fā)生 + DBP; 110 mmHg, 癡呆 知情同意 生活不能自理 首要終點: 各種卒中 (致死性, 非致死性) 研究藥物：以吲達帕胺緩釋片為基礎(chǔ)，必要時加用培哚普利 目標血壓：150/80 mmHg,3845人 進入隨機分組; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人), Australasia (19人), Tunisia (70人),血壓變化,Median follow-up 1.8 years,15 mmHg,6 mmHg,各種卒中事件 (降低30%),全因死亡 (降低21%),致死性卒中 (降低39%),心衰 (降低64%),注意事項,該研究涉及人群為該類人群中較為健康的群體，舒張壓為90109 mmHg，與臨床實踐中以ISH居多的情況有所不同 對于SBP在160mmHg以下人群的治療收益尚需進一步研究 研究中血壓控制目標為150/80 mmHg，對于更低目標的收益還需進一步研究,研究意義,年齡本身不是拒絕降壓治療的理由 再次證明了“降壓是硬道理” 利尿劑治療老年高血壓的一線地位再次得到肯定，吲達帕胺與培哚普利聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)化藥物選擇,動態(tài)血壓相關(guān)定義,更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測,降壓谷峰比值,評價長效抗高血壓藥物降壓療效及持續(xù)時間的指標，于1988年由美國食品與藥物管理局心腎藥物顧問委員會首次提出，降壓藥物應(yīng)在各效應(yīng)時保持大部分峰效應(yīng)，一般認為谷峰比值50%具有平穩(wěn)降壓療效 降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應(yīng) 降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應(yīng) 谷峰比率=谷值/峰值100%,T/P比率計算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,峰值,谷/峰比率,給藥,下次給藥,安慰劑,血壓,谷值,藥物,給藥后時間,平滑指數(shù),平滑指數(shù)(SI)計量方法是以血壓變異性(CV)為基礎(chǔ)，SI采用CV的倒數(shù)即1/CV，CV=每小時血壓降低值的標準差 / 24h平均降壓值，根據(jù)藥物的降壓實際情況得出不同的SI，這種SI指標較好地克服了谷峰比測定中可能存在的虛假現(xiàn)象，能真正地表達藥物的實際效果內(nèi)涵，SI指標的分數(shù)越高，說明其平穩(wěn)性越好，對降壓效果有更好的保護作用。,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服藥后時間（小時）,平滑指數(shù)(smoothness index, SI) ：降壓藥物治療后24小時每小時血