社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn).ppt

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和 商業(yè)健康保險(xiǎn)概述,提綱,社會(huì)保險(xiǎn)的歷史和定義 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特點(diǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概況 商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展,社會(huì)保險(xiǎn)的歷史和定義,社會(huì)保險(xiǎn),社會(huì)保險(xiǎn)導(dǎo)言 幾乎所有的政府都提供某種形式的保險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃不僅為個(gè)人提供收入保障，還是一種重要的公共政策工具，對(duì)國家宏觀經(jīng)濟(jì)的健康運(yùn)行具有重大影響，并有助于對(duì)收入進(jìn)行再分配，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。在許多國家，這些社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重很高。,歷史和定義,十九世紀(jì)80年代，著名的“鐵血首相”俾斯麥就在德國推行了歷史上的第一部社會(huì)保險(xiǎn)方案。該計(jì)劃主要針對(duì)就業(yè)，由工人、雇主、以及政府共同出資，受益人所獲得的福利給付與繳資情況直接相關(guān)。,歷史和定義,英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉貝佛里奇在1942年向英國政府提交的重要報(bào)告中，列舉了社會(huì)保險(xiǎn)的一系列原則： 綜合性保障； 由一個(gè)主管部門對(duì)各項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施統(tǒng)一管理； 以累進(jìn)稅制作為主要的籌資方式。 強(qiáng)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)收入的均等化,把社會(huì)保險(xiǎn)從商業(yè)保險(xiǎn)范疇中分離出來 。,歷史和定義,社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)符合以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)明確認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失提供經(jīng)濟(jì)保障。 符合要求的人必須參加。 不以損失的可能性確定繳費(fèi)額的大小。,社會(huì)保險(xiǎn)存在的原因,社會(huì)保險(xiǎn)通常是對(duì)市場(chǎng)失靈的一種補(bǔ)救，同時(shí)也表現(xiàn)出這個(gè)社會(huì)對(duì)于促進(jìn)公平以及保護(hù)弱勢(shì)人群利益的愿望。 促使社會(huì)提供這些保障的最重要的動(dòng)因在于盡可能地消除不平等。 總體的不平等將導(dǎo)致社會(huì)動(dòng)蕩，這是一種消極的外部效應(yīng)。,原因一：作為公共產(chǎn)品的社會(huì)保險(xiǎn),不僅能滿足個(gè)人需求，還會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的社會(huì)利益，與教育補(bǔ)貼有某種類似 減輕家庭人力物力的負(fù)擔(dān)，增加生產(chǎn)勞動(dòng)力的數(shù)量,原因二：逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn),保險(xiǎn)市場(chǎng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是逆向選擇。購買保險(xiǎn)的投保人比保險(xiǎn)人更了解其面臨的風(fēng)險(xiǎn)。那些面臨風(fēng)險(xiǎn)最大的人也是最需要保險(xiǎn)保障的人，所以保險(xiǎn)公司并不情愿為所有風(fēng)險(xiǎn)提供保障。 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制正是通過強(qiáng)制保險(xiǎn)解決了這個(gè)問題。,原因二：逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)所面臨的另一個(gè)問題就是道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人在投保后，其行為將發(fā)生一些變化，可能會(huì)增加所投保事件發(fā)生的概率，也可能會(huì)擴(kuò)大事件發(fā)生后的損失程度。 從社會(huì)生產(chǎn)的角度來看，個(gè)人將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移出去，將有利于勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也不可能提供滿足社會(huì)發(fā)展要求的廣泛而充分的保障。,原因三：規(guī)模經(jīng)濟(jì),與商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)相比，通過社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制提供此類保障所需的管理和銷售費(fèi)用會(huì)更低。如果在管理、籌資和銷售方面存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)的話，那么大型的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃就會(huì)實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)約資源，而這是在競(jìng)爭(zhēng)條件下的商業(yè)保險(xiǎn)公司所無法達(dá)到的。社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃主要通過以下兩條途徑實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)： 一是建立一個(gè)受到監(jiān)管的私營壟斷保險(xiǎn)公司； 二是由一個(gè)政府性的公共機(jī)構(gòu)來管理；,幾點(diǎn)說明,社會(huì)保險(xiǎn)不是救濟(jì)計(jì)劃 計(jì)算公式對(duì)窮人有利 采取稅收或強(qiáng)制性集資 給付基本相同，與個(gè)人收入無關(guān) 使財(cái)富從高收入層向低收入層轉(zhuǎn)移 退休金在幾代人之間進(jìn)行收入再分配,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特點(diǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特點(diǎn),醫(yī)療市場(chǎng)的不完善性 量度醫(yī)療服務(wù)的收益極為困難。 信息的不對(duì)稱和逆向選擇：醫(yī)療、服務(wù)價(jià)格、被保險(xiǎn)人健康。 道德風(fēng)險(xiǎn)問題。 由提供人引致的需求。 市場(chǎng)進(jìn)入障礙。,醫(yī)療服務(wù)的邊際收益社會(huì)價(jià)值 1、“健康”是買不到的 2、醫(yī)療服務(wù)可以增進(jìn)健康 3、醫(yī)療服務(wù)的邊際收益難以估價(jià) 例如：預(yù)防性接種與高科技的治療手段,醫(yī)療服務(wù)的邊際收益,(1)醫(yī)患雙方之間 (2)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格 (3)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間 (4)逆向選擇,不對(duì)稱信息和逆向選擇,第三方付款人為醫(yī)療服務(wù)付款的方式，不僅降低了消費(fèi)者尋求價(jià)格信息的積極性，還增加了潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人無須為接受的服務(wù)付款；或者，付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低與服務(wù)的全部成本。 當(dāng)消費(fèi)者的成本低于服務(wù)的價(jià)格時(shí)，消費(fèi)者的需求就會(huì)大于他們的實(shí)際需要，過多使用醫(yī)療服務(wù)可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療欺詐。 由于被保險(xiǎn)人不用負(fù)擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的全部費(fèi)用，他們的行為可能會(huì)發(fā)生某種扭曲。例如：被保險(xiǎn)人可能不那么關(guān)心他的身體健康狀況，或者參加一些可能危害健康的活動(dòng)。這種由道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的擴(kuò)張性需求，比消費(fèi)者自己付全額購買醫(yī)療服務(wù)時(shí)的需求要大。,道德風(fēng)險(xiǎn),供給引致的需求,醫(yī)療服務(wù)的提供人不僅為消費(fèi)者提供醫(yī)療服務(wù)，而且還向消費(fèi)者建議應(yīng)該消費(fèi)什么。這與完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)不同，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的需求和供給在決定服務(wù)的數(shù)量與價(jià)格時(shí)并不是相互獨(dú)立的。建議病人使用某種雖非必要、但對(duì)提供人有經(jīng)濟(jì)利益的醫(yī)療服務(wù)，可能會(huì)構(gòu)成醫(yī)療欺詐。這種供給引致的需求，加劇了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息與價(jià)格的扭曲，使得對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，由于提供人出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，愿意過度提供服務(wù)而人為的增加了。,市場(chǎng)進(jìn)入障礙,與完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)不同；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的進(jìn)入常常會(huì)遇到障礙。醫(yī)療服務(wù)提供人必許嚴(yán)格符合資金、許可證或其他限制市場(chǎng)進(jìn)入的監(jiān)管要求， 例如：醫(yī)院需要大量的資金來建造醫(yī)療設(shè)施、配置醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)師必須擁有醫(yī)學(xué)文憑，資格證書或其他準(zhǔn)予行醫(yī)的許可文件。由于醫(yī)療服務(wù)提供人的特許專營權(quán)，導(dǎo)致了進(jìn)入障礙，這在有些醫(yī)療體系中產(chǎn)生了價(jià)格上升而服務(wù)質(zhì)量下降的情況。,新型農(nóng)村合作醫(yī)療概況,農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)歷程,解放后陸續(xù)建立了農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生制度：村衛(wèi)生室、和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì) （赤腳醫(yī)生）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所。 農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療是在各級(jí)政府支持下，按照參加者互助共濟(jì)的原則組織起來，為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度。 80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，使家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡的局面。 衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.50,農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革,中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號(hào)）以及衛(wèi)生部等三部下發(fā)的關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見（國辦發(fā)20043號(hào)）為新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境,合作醫(yī)療的基本做法是，自愿參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，以家庭為單位按每人每年10元(部分東、中部地區(qū)稍高)繳納合作醫(yī)療資金，同各級(jí)政府每年每人補(bǔ)助的20元一起形成合作醫(yī)療基金，儲(chǔ)存在縣(市)國有商業(yè)銀行或信用社的財(cái)政基金專戶內(nèi)。參保農(nóng)民每次到縣(市)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑合作醫(yī)療證可直接按比例報(bào)銷部分醫(yī)藥費(fèi)用。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種農(nóng)民自愿參加的互助共濟(jì)的制度，還不是一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。 原則：政府組織、自愿參加、多方籌資、合理負(fù)擔(dān)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)概況,試點(diǎn)情況,截止到2004年10月31日，全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共有333個(gè)縣（市）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口，實(shí)際參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民8040.01萬，參合率為75.20%；其中，中西部22個(gè)?。ㄊ小^(qū)）啟動(dòng)了233個(gè)試點(diǎn)縣（市），約覆蓋6225.76萬農(nóng)業(yè)人口，實(shí)際參加人數(shù)4678.98萬，參合率為75.16%。,全國共籌集資金32.83億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)13.57億元，地方各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助13.01億元，中央財(cái)政補(bǔ)助到位4.51億元，其他渠道支持1.74億元。2004年下半年中央財(cái)政的補(bǔ)助正逐步到位。中西部地區(qū)共籌集資金15.98億元，其中農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)5.36億元，中央財(cái)政補(bǔ)助4.51億元，地方財(cái)政補(bǔ)助5.74億元，其他渠道支持3726.18萬元。,試點(diǎn)情況,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展,制度實(shí)施后產(chǎn)生的新需求,1、 個(gè)人賬戶自負(fù)部分、統(tǒng)籌基金支付額內(nèi)個(gè)人 自負(fù)部分及最高限額以上部分 2、 社保規(guī)定范圍以外的特殊檢查、治療、用藥 等項(xiàng)目 3、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)未保障人群和尋求高檔次醫(yī)療 服務(wù)的人群,發(fā)展契機(jī),2002年，溫家寶同志曾經(jīng)連續(xù)兩次對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)”。 政策契機(jī)：三層保障機(jī)制的建立，明確了商保的參與必要性和市場(chǎng)區(qū)域正式開啟了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的大門。根據(jù)勞社部42號(hào)文為商業(yè)保險(xiǎn)打開了資金大門，提供了政策保證. 中國保監(jiān)會(huì)一直高度重視健康保險(xiǎn)的發(fā)展。2003年初，中國保監(jiān)會(huì)制定了關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見。 2004年，保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，實(shí)質(zhì)性推動(dòng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的發(fā)展 。中國人民健康保險(xiǎn)公司應(yīng)運(yùn)而生,保險(xiǎn)業(yè)參與社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況,2004年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)累計(jì)保費(fèi)收入為259.9億元，同比增長7.42%，占總保費(fèi)6。其中，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3.24億元。 2005年1季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入76.78 億元，同比增長23.78%，占總保費(fèi)5.23%。 大額醫(yī)療保險(xiǎn)近三分之一有的城市由保險(xiǎn)公司承辦，年保費(fèi)10億元左右 補(bǔ)充醫(yī)療自推出以來一直呈穩(wěn)健上升趨勢(shì)，北京地區(qū)04年保費(fèi)近3億元。,市場(chǎng)主體 目前各家壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司都經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。 2004年，中國保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康、平安健康、正華健康、昆侖健康、陽光健康5家專業(yè)健康保險(xiǎn)籌建。 2005年3月29日，人保健康獲準(zhǔn)開業(yè)，業(yè)務(wù)范圍包括：各種人民幣和外幣的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；與健康保險(xiǎn)有關(guān)的咨詢服務(wù)業(yè)務(wù)及代理業(yè)務(wù)；與健康保險(xiǎn)有關(guān)的再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；國家法律、法規(guī)允許的資金運(yùn)用業(yè)務(wù)；中國保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的其他業(yè)務(wù)。,保險(xiǎn)業(yè)參與社會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況,保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況,自2001年11月江蘇省江陰市保險(xiǎn)業(yè)介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，至2004年9月30日，保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(區(qū)、市)53個(gè)，其中已被各級(jí)政府列入試點(diǎn)的縣(區(qū)、市)29個(gè)。 2003年1月1日到2004年9月30日，在保險(xiǎn)業(yè)參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣(區(qū)、市)中，累計(jì)參保人數(shù)129382萬人，占應(yīng)參保人數(shù)的8032。共籌集資金498億元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助29億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)208億元。累計(jì)有31883萬人次獲得了補(bǔ)償，補(bǔ)償金額229億元，占籌資總額的459。,中央政府高度重視商保參與,黃菊副總理和吳儀副總理分別在中國保監(jiān)會(huì)報(bào)送的關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的報(bào)告上作出重要批示。 黃菊副總理批示： “保險(xiǎn)公司通過商業(yè)化方式，為農(nóng)村合作醫(yī)療提供專業(yè)化服務(wù)，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)取向，值得提倡?！?吳儀副總理批示： “保監(jiān)會(huì)主動(dòng)參與 新農(nóng)合 的作法很好，這是今后發(fā)展的方向?！?基金型：即保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份利用機(jī)構(gòu)、管理和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)代政府管理農(nóng)?；穑⑹杖」芾碣M(fèi)。基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一保險(xiǎn)年度，虧損由政府全部承擔(dān)。 契約型：即保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠償限額、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面協(xié)商一致后，簽訂保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同履行保險(xiǎn)責(zé)任，自負(fù)盈虧，完全承擔(dān)基金運(yùn)作的盈虧。 混合型：此種類型介于基金型和契約型之間。即保險(xiǎn)公司代政府管理農(nóng)?；穑⑹杖」芾碣M(fèi)?；鸸?jié)余轉(zhuǎn)入下一保險(xiǎn)年度，基金虧損由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分推。,商保參與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營模式,醫(yī)療險(xiǎn)的服務(wù),年金險(xiǎn)只是另一種儲(chǔ)蓄形式，考驗(yàn)的是保險(xiǎn)公司投資能力，并不是真正意義的“保險(xiǎn)”， 壽險(xiǎn)由于發(fā)生概率低，也沒有對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平構(gòu)成考驗(yàn)； 醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)保障水平和綜合服務(wù)水平是真正的考驗(yàn)； 因此，經(jīng)營醫(yī)療險(xiǎn)不能簡單的看結(jié)果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療險(xiǎn)目標(biāo)的過程要引起管理者足夠的重視；,經(jīng)營醫(yī)療險(xiǎn)是檢驗(yàn)團(tuán)體隊(duì)伍建設(shè)質(zhì)量的試金石，他對(duì)員工的專業(yè)水平、穩(wěn)定發(fā)展、個(gè)人規(guī)劃都有極大助益； 醫(yī)療險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)的不是產(chǎn)品，而是服務(wù)，因此，一方面要重視售后服務(wù)，另一方面應(yīng)注意