等級醫(yī)院迎評注意的事項.ppt

等級醫(yī)院迎評注意的事項,淮南東方醫(yī)院集團 等級辦 2013年九月,內容目錄,第一部分：員工如何應對檢查 一、思想上高度重視 二、準備充分 三、如何應對檢查者得提問： 四、如何應對評審專家的文件審查 五、迎檢準備中對全院職工的要求 六、模擬案例的檢查應對： 第二部分：臨床科室迎評需加強的問題,員工如何應對檢查-思想上重視，全員參與是保證,等級醫(yī)院復審是醫(yī)院的一件大事，等級醫(yī)院復審能否通過直接關系到我院的聲譽與社會影像，是集體榮譽感的反映，同時也是我院樹立品牌與展示醫(yī)院整體實力的一次難得的機遇。等級醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項群體性工作，不是某一兩個人的事件，要求人人參與，希望廣大職工思想上要高度重視，樹立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫(yī)院同呼吸共命運，大家形成一股繩，全院一盤棋，每位職工均應為醫(yī)院的等級復審出一份力，從而為醫(yī)院順利創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院提前交一份滿意的答卷。,員工如何應對檢查-準備充分是前提,一、文字資料 1、各種制度、流程、文件、規(guī)劃、計劃等修訂完善，且要切合實際（院科二級) 2、各種培訓（崗位職責、三基、法律法規(guī)、本專業(yè)的診療常規(guī)與操作規(guī)程（新修訂）、應急預案、核心制度、院感、抗菌藥物等 3、有檢查:院科二級、專項檢查與全面檢查 4、有總結：有措施、有整改、有處理、有成效 并要體現持續(xù)改進，體現PDCA循環(huán)要求，同時還要體現資料的整體性（職能部門督查督查科室與被查科室要同步）。一定要有可追溯性 二、應知應會:（標準中要求知曉并掌握的內容)這里要有側重：比如麻醉科：結合本專業(yè)性質相關聯的內容為重點比如麻醉科重點應該是心肺腦復蘇、崗位職責、手衛(wèi)生及院感、麻醉授權、麻醉復蘇及鎮(zhèn)疼、輸血相關知識、麻醉藥品管理與使用、手術核查、本專業(yè)操作規(guī)程等、再如影像那個人防護(醫(yī)護人員的防護及患者及家屬防護及隱私保護、醫(yī)療廢物的處理等、再如血透室、ICU、口腔、新生兒、手術室、供應室、內鏡室等重點部門院感是重點。 三、各種操作及演練：各種基礎技術操作及設備操作、手衛(wèi)生及各種演練,員工如何應對檢查-如何應對檢查者得提問：,1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、醫(yī)院網站等方式來幫忙回答問題。 4.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 5.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。 6.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你個人的不 同意見或操作方式。 7.要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。 8.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。,員工如何應對檢查-如何應對評審專家的文件審查,1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。 2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。 3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。 4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。,員工如何應對檢查-迎檢準備中對全院職工的要求,1.牢記本人崗位職責。 2.牢記本人崗位相關制度。 3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。 4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。 5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。臨床科室值班人員要掌握科內病人的具體情況。 6.接受對領導、醫(yī)院現狀的調查，保證滿意度95。 7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。 8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。 9.全員正確掌握滅火器的使用方法。 10.全員正確掌握心肺復蘇技術。 11.全員正確掌握六步洗手法。,員工如何應對檢查-模擬案例的檢查應對：,1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。 2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內進行規(guī)范化的診療和操作。 3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關規(guī)定。 4.被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。 5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?，采取積極的措施。 6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 7.案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。 8.會診醫(yī)務人員到場，要大聲說“我是科會診醫(yī)生，我已到達”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。 10.口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告“醫(yī)生（護士），已完成”。 11.各個后勤保障部門包括設備、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內到達。,第二部分：臨床科室迎評需加強的問題,一、規(guī)范早交班與查房程序及內容 二、進一步需完善的幾大本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質控小組活動記錄本、業(yè)務學習與培訓記錄本。 三、急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期 四、科室環(huán)境（診療環(huán)境與衛(wèi)生環(huán)境) 五、消毒隔離制度執(zhí)行及手衛(wèi)生依從性 六、手術分級管理及特殊診療授權制度落實情況（所有授權的相關系列材料-文件、申請、審批、醫(yī)療質量與安全小組討論記錄等） 七、病區(qū)醫(yī)師配制、結構及值班安排情況、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證及注冊證：注意值班人員的資質問題及一、二、三線班,八、抽查提問內容,1、評審員手冊中要求現場詢問內容 （1）隨機詢問病人：對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；-要求各科室醫(yī)護人員要加強醫(yī)患溝通 （2）隨機詢問醫(yī)護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規(guī)和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理（臨床醫(yī)師抗菌藥物分級使用原則及預防使用抗菌素相關內容），預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等,2、實施細則中提到的現場提問內容： （1）各級各類人員崗位職責與技能要求（見醫(yī)療管理規(guī)范匯編） （2）常用法律法規(guī)（見應知應會手冊） （3）醫(yī)療核心制度及相關醫(yī)療管理制度（見核心制度匯編與醫(yī)療管理規(guī)范匯編） （4）相關應急預案與處理流程 （5）醫(yī)療技術管理制度與要求、醫(yī)療技術風險處置與損害預案、醫(yī)療風險管理方案及防范醫(yī)療風險制度、流程、預案。 （6）實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序 （7）臨床路徑和單病種管理工作制度與流程 （8）患者墜床或跌倒的處置及報告程序 （9）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時的核對程序。,（10）毒、麻、精、放等藥品的使用管理制度 （11）高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法 （12）病歷書寫基本規(guī)范 （13）病歷質量檢查評價用表 （14）縮短平均住院日的要求和措施 （15）臨床醫(yī)護人員對患者十大安全目標相關知識 （16）手術分級授權管理制度與程序（手術科室） （17）醫(yī)院重大手術審批制度與流程（手術科室） （18）醫(yī)院急診手術管理的制度與流程（手術科室） （19）術后標本的病理學檢查制度與流程（手術科室） （20）術后患者管理的要求（手術科室）,（21）留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和流程 （22）醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益（即知情同意制度） （23）醫(yī)療安全（不良）事件制度 （24）危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍 （25）對病區(qū)病人基本情況的了解，尤其是危重病人及手術病人的診療計劃應知曉。 （26）合理用血的相關知識并執(zhí)行 （27）術中可能出現的意外和并發(fā)癥的了解及預案掌握 （28）手術核查及手術標識、患者身份識別的制度的掌握并執(zhí)行 （29）提問臨床醫(yī)務人員、微生物檢驗人員對多重耐藥菌感染預防和控制知識掌握情況。,九、需要培訓的內容,1、核心制度（質控手冊） 2、病歷書寫基本規(guī)范及評價標準（質控手冊） 3、科室對不同層次專業(yè)人員制定“三基”培訓計劃：內容、要求、重點等及具體“三基”知識培訓材料業(yè)務學習登記本-院科二級 4、本科室級應急預案（消防、停電、成批傷員入住、值班替代、網絡癱瘓）及演練問題 5、各種操作規(guī)程與診療常規(guī)或更新與修訂及新增的規(guī)程與常規(guī)（業(yè)務學習記錄本） 6、臨床路徑與單病種（臨床路徑與單病種質量管理手冊中） 7、本專業(yè)醫(yī)療風險防范制度、流程及預案、患者安全典型案例分析（記錄于醫(yī)療安全管理手冊中或單列也可） 8、本科室新制定的相關制度及院級制度（質控手冊）,9、抗菌藥物相關培訓（抗菌藥物管理手冊）、院感（院感手冊） 10、醫(yī)療質量與安全管理相關知識（質量與安全管理手冊） 11、急診急救及急危重癥的急救流程等知識（業(yè)務學習記錄本） 12、危急值管理、患者十大安全目標、輸血相關知識、病情評估制度、非計劃再次手術、轉科、轉診等制度與流程等（質量控制手冊） 13、新分配或新上崗人員進崗培訓（業(yè)務學習記錄本） 14、病人合法權益、 15、手術分級管理及授權 16、醫(yī)保的相關知識,十、需提供科室相關管理制度與診療常規(guī)、技術規(guī)范、危急重病例的急救流程。 十一、應急管理：科室應有消防、停電、成批病員、值班替換預案及流程并有實戰(zhàn)演練計劃與落實材料。 十三、醫(yī)療文書的規(guī)范性 十四、出院中長期預約的落實問題 出院小結及出院病歷中要寫明具體預約復診時間，同時要和病人或家屬說明 出院病歷中要體現 每周填寫出院中長期預約報表送門診預約辦公室及本?？崎T診登記 十五、管理工具的運用：每科至少使用一種管理工具應用于日常醫(yī)療工作管理 十六、職能部門督查材料需進一步完善 科室自查（專項及全面檢查要及時） 十七、醫(yī)療技術分類管理與授權:科室診療技術授權與再授權的審核批準材料、會議記錄,十七、科室需定期分析評價及納入科室考核的內容,1、臨床用血：臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價；將合理用血評價結果用于個人業(yè)績考核 2、病歷質量：臨床各科室定期對病歷質量進行檢查與評價 （包括對病程記錄進行評價），作為醫(yī)師考核內容，同時不僅作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一，也是醫(yī)師崗前培訓的主要內容之一。將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。 3、合理用藥： 臨床科室負責人是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人： 將抗菌藥物臨床應用管理作為本科室質量管理的重要內容，并納入醫(yī)師能力評價 設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人,4、手術質量評價： 定期開展手術質量評價，將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理評價的重要內容 質控小組定期進行自查 定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢、衡量本科室的手術治療能力與質量水平 將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。 把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。 質量與安全指標的分析與評價,其他 身份識別與查對，至少同時使用二種以上患者身份標識制度的執(zhí)行 患者轉接時的身份識別與交接登記制度執(zhí)行 對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程及口頭臨時醫(yī)囑制度與流程執(zhí)行。 手術患者術前準備制度的執(zhí)行（完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。本科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價；術前準備制度落實，執(zhí)行率大于95%） 住院診療活動質量管理：分級管理、上級醫(yī)師評價核準、診療組長24小時查房、方案的溝通、出院指導等執(zhí)行 病歷首頁填寫完整、規(guī)范執(zhí)行 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。,十八、需要落實的問題,、病歷書寫要求（除病歷書寫基本規(guī)范要求內容外） 1、治療組長對危急重癥病人應在24小時內完成查房。 2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。 3、請院外專家直接從事臨床有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。 4、病情評估制度在病歷中體現（首次入院病人、危重患者、住院時間30天、15天內再次住院患者、再次手術患者、出院患者評估；手術患者依照手術風險評估制度進行評估。具體評估內容見醫(yī)院加強患者病情評估管理的通知）,5、診療計劃： （1）首次病程記錄能根據患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等 （2）病程記錄和醫(yī)囑能根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。 （3）病人入院時的診療方案及重大變更由高級職能醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。 （4）診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。 6、病歷中能體現臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為符合規(guī)范要求。,7、病歷中能體現嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥 8、有創(chuàng)檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 9、依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。 10、落實會診制度，包括多學科聯合會診，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 11、患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名。 12、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案；手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等；根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。,13、落實患者知情同意管理制度 （1）手術前談話由手術醫(yī)師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 （2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 （4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。 14、病人出院記錄應告知、預約復診時間,需要注意的問題,1、無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例 2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范 3、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。 4、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑需及時補記。 5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用 6、抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)范 7、腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定,8、病程記錄根據病情觀察、查房情況結果檢查結果有分析、有判斷，體現醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案 9、患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達90 10、經治醫(yī)師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。 11、主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢 12、預防使用抗菌藥物：I類切口手術，預防使用抗菌藥物比例30%，術后24小時停用預防性抗菌藥物。 13、術前準備要求：擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意后方可下達手術醫(yī)囑。 14、手術標記：患者送達術前準備室或者手術室前，已標記手術部位，手術部位標記執(zhí)行率100%。 15、安全核查：落實手術三步安全核查制度,16、術后相關記錄要求：手術主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。 17、術后病理管理：手術離體組織送檢率100%。 18、術后患者管理：手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具；每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中；在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。 19、門診診療：醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié) 20、轉科、轉院要求： （1）轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。 （2）經治醫(yī)師應向患者