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高血壓危象與血壓控制,山東省立醫(yī)院 商德亞,高血壓-流行病學(xué),至少6500萬(wàn)美國(guó)人受到影響 全世界范圍至少10億人受到影響 目前大多數(shù)證據(jù)支持均來(lái)源于第七屆聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于預(yù)防、檢查、評(píng)價(jià)及治療慢性高血壓的管理(JNC 7 ），缺乏關(guān)于入住急診科的高血壓患者，尤其是嚴(yán)重急性血壓升高的管理指導(dǎo),JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,中國(guó)高血壓防治指南（2005 年修訂版） 我國(guó)高血壓相關(guān)流行病學(xué)資料,我國(guó)18 歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6 億多。 與1991 年比較，患病率上升31%。 人群高血壓知曉率為30.2%， 治療率為24.7%， 控制率為6.1%， 與1991 年比知曉率、治療率、控制率均有所提高，但仍處于較差水平。,高血壓急癥或亞急癥,流行病學(xué)資料缺乏 據(jù)報(bào)道1%的高血壓患者最終會(huì)表現(xiàn)為急診的高血壓危象 在一個(gè)意大利的單中心研究中，高血壓急癥或亞急癥占所有醫(yī)療住院的3%，所有醫(yī)療急癥的27.5% 與高血壓危癥相比，高血壓急癥患者更容易忽視高血壓的診斷。 在研究中 高血壓急癥:高血壓亞急癥 比為 3:1,Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144.,最早的關(guān)于高血壓危象的描述,1914年， Volhard and Fahr 發(fā)現(xiàn)一組嚴(yán)重的高血壓患者，合并心臟、腦、視網(wǎng)膜、腎臟的損害。 這種綜合征具有迅速發(fā)展且險(xiǎn)惡的臨床預(yù)后，最終結(jié)局是心臟停搏、腎衰竭、腦卒中。 Volhard F, Fahr T. Die brightsche Nierenkranbeit: Klinik, Pathologie und Atlas. Berlin, Germany: Springer, 1914,高血壓危象的有關(guān)數(shù)據(jù),1939年 Keith 和他的同事們發(fā)表了第一篇關(guān)于高血壓危象的大樣本臨床調(diào)查，結(jié)論是：未經(jīng)治療的高血壓危象年病死率達(dá)79%，中位數(shù)壽命為10.5個(gè)月。 在臨床應(yīng)用降血壓藥物治療高血壓以前，大約7%的高血壓病人屬于高血壓急癥。 研究顯示：1-2%的高血壓患者將會(huì)發(fā)生高血壓危象。 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343 Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854 McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767 Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:220225,高血壓危象的有關(guān)數(shù)據(jù),研究顯示：來(lái)急診科就診的高血壓危象病人中，15%-50%在近一周內(nèi)沒(méi)有堅(jiān)持降壓治療，無(wú)論城市還是鄉(xiāng)村，不正規(guī)的用藥是發(fā)生高血壓急癥的主要危險(xiǎn)因素 Shea S, Misra D, Ehrlich MH, et al. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an inner-city minority population. N Engl J Med 1992; 327:776781,定義和分類,定義 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低動(dòng)脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。 分類 1984年國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)和1997年JNC 6、2003年JNC 7 將高血壓危象分為兩類: 第一類（高血壓急癥：Emergencies）血壓明顯升高，伴有急性靶器官損害，需要立即（30-60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍; 第二類（高血壓亞急癥：Urgencies）血壓短時(shí)間內(nèi)有明顯升高，但沒(méi)有急性靶器官損害的證據(jù)，需要在短時(shí)期內(nèi)（24-48h）將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃健?高血壓危象定義及概念,2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版） 中國(guó)高血壓防治指南(2009 年基層版) 沈潞華.中國(guó)循環(huán)雜志。2009；24（3）:231-233,定義和分類,“定義”中存在的問(wèn)題 有沒(méi)有血壓升高幅度的界值？ 有沒(méi)有絕對(duì)的血壓界值？ “短時(shí)間內(nèi)”血壓升高，有沒(méi)有時(shí)間界值？ 如果臨床情況不需要降壓或不宜降壓，是否仍定為高血壓急癥？ 初期降壓目標(biāo)如何決定？ 降壓速度和幅度是否恰當(dāng)，如何監(jiān)測(cè)？,定義與分類 （中國(guó)高血壓防治指南）,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 高血壓急癥的特點(diǎn)是：血壓嚴(yán)重升高（180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。 高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。,定義與分類 （另一種意見(jiàn)，上海高血壓研究所，2006）,高血壓危象指嚴(yán)重的血壓升高，需要緊急降壓治療，是各種高血壓急癥的總稱。包括以下3種情況： （1）血壓平時(shí)無(wú)顯著升高，由于某種因素使周圍小動(dòng)脈暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣引起血壓驟升，因腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)紊亂，此時(shí)血壓雖不一定高于180/120mmHg，但也會(huì)引起頭痛、眩暈、嘔吐等癥狀，這是較常見(jiàn)的一種高血壓危象； （2）高血壓急癥：高血壓伴急性靶器官損害； （3）高血壓緊急狀態(tài)：血壓明顯升高但無(wú)明顯癥狀及靶器官損害,需要立即降壓處理的高血壓危象 高血壓急癥-Emergencies,急進(jìn)性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫） 高血壓合并腦損害 高血壓腦??；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓； 顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓合并心臟/大血管損害 主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后 高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全； 腎移植后的嚴(yán)重高血壓 兒茶酚胺釋放過(guò)多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過(guò)量使用擬腎上腺藥物 （可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳 子癇 外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止 嚴(yán)重的鼻衄,需要在24-48小時(shí)降低血壓到安全的水平 高血壓亞急癥-Urgencies,無(wú)視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進(jìn)性高血壓 圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)） 妊娠高血壓 近期血壓明顯升高達(dá)到或超過(guò)200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無(wú)急性靶器官損傷證據(jù) 血壓達(dá)到或超過(guò)220/130* mmHg，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀且無(wú)急性靶器官損傷證據(jù) * 收縮壓或舒張壓任一項(xiàng)達(dá)到即成立,病理生理學(xué),原因不明 自我調(diào)控失敗+外周血管阻力突然上升 血管壁體液引起的血管收縮導(dǎo)致外周血管阻力增加 內(nèi)皮通過(guò)一氧化氮和前列環(huán)素對(duì)維持血壓平衡起到關(guān)鍵作用 血壓上升的啟動(dòng)環(huán) - 內(nèi)皮受損 - 局部凝血瀑布激活 - 小血管纖維素樣壞死 - 釋放更多的血管收縮劑 血管阻力進(jìn)一步增加，內(nèi)皮功能紊亂加劇,病理生理學(xué),單一器官 83% 兩個(gè)器官受累 14% 多器官受累 3%的患者 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn) - 腦梗死(24%) - 肺水腫 (22%) - 高血壓腦病 (16%) - 充血性心衰 (12%) 較少見(jiàn)的表現(xiàn) IC出血, 主動(dòng)脈夾層和子癇,JNC 7血壓水平定義及分類,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,高血壓的分級(jí)和危險(xiǎn)分層,JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.,高血壓危象的誘因,停藥或調(diào)整用藥不當(dāng) 應(yīng)激 重要臟器供血不足 高血壓急癥 - 一定有誘因！ 靶器官損害可以在血壓升高之前！,高血壓危象的診斷,應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥 高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑?，可恢?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài),高血壓危象的診斷,高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)和一定的特殊檢查來(lái)評(píng)價(jià)高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級(jí)）、有無(wú)急性臟器損害； 特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲等根據(jù)需要選用； 心肌損傷標(biāo)記物、炎癥標(biāo)記物、凝血標(biāo)記物、心衰標(biāo)記物等是重要的心血管評(píng)估參數(shù)； 應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。,高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查,相關(guān)病史資料： 既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過(guò)（少數(shù)可無(wú)高血壓病史） 血壓升高的程度、時(shí)間，尤其是突然、急劇的血壓升高 是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素 精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào) 服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等 突然停用降血壓藥物，尤其是可樂(lè)寧、受體阻滯劑等 有無(wú)腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀 體檢： 血壓測(cè)量（雙側(cè)，上、下肢） 心臟有關(guān)的查體 神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體 眼底檢查 腎臟有關(guān)的查體 化驗(yàn)： 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 心電圖 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì) 尿常規(guī) 特殊檢查： 如 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療）,常用的心血管危險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目,Tnt/Tni BNP CRP D-Dimer,Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission),P=.014,P.001,高血壓危象診斷/評(píng)估三要素,急性靶器官損害 血壓上升的速度和幅度 降低血壓的緊迫性,高血壓急癥的一般治療原則,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?初始降壓目標(biāo)是在數(shù)分至 1 小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超過(guò)25%； 穩(wěn)定后，在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至 160/100-110 mmHg，避免過(guò)度降壓； 如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平； 對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓。溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110 mmHg ，但不應(yīng)低于160/100 mmHg； 主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。,治療原則,*高血壓急癥 在急診搶救室或ICU監(jiān)測(cè)下 立即使用靜脈制劑降低血壓 10min-1h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目標(biāo):腦血管病變 一般稍高于正常值上限 心血管病變 一般應(yīng)達(dá)到或低于正常上限 *高血壓亞急癥 可用口服降壓藥，24 -48h 達(dá)到安全水平,高血壓急癥的常用注射藥物,硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 g/min 即刻起效 烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次,高血壓急癥的治療,注意事項(xiàng) 過(guò)快、過(guò)度的降低血壓會(huì)降低器官的灌注從而進(jìn)一步加重其損傷。 因此，高血壓急癥的降壓治療應(yīng)使用短效、可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴的降壓制劑（便于調(diào)整） 由于藥效學(xué)的不可預(yù)知性，應(yīng)避免使用舌下含服和肌肉注射制劑。,高血壓急癥的治療,注意事項(xiàng) 高血壓急癥患者應(yīng)該在急診搶救室或收入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房ICU，并實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)護(hù) 由于存在嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和易變的血壓，對(duì)危重患者采用動(dòng)脈內(nèi)直接檢測(cè)血壓是明智（或?qū)徤鳎┑摹?快速起效的靜脈降壓制劑不要在ICU監(jiān)護(hù)以外的環(huán)境使用，以免由于血壓驟然下降導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,高血壓急癥的治療,注意事項(xiàng) 初始治療目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)將動(dòng)脈舒張壓降低10%-25%, 或接近110mmHg. 對(duì)于主動(dòng)脈夾層，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)將血壓降低到初始目標(biāo)，即收縮壓120 mmHg ，平均動(dòng)脈壓（MAP）80 mmHg. 一旦血壓得到穩(wěn)定的控制，應(yīng)開(kāi)始用口服降壓藥，同時(shí)逐漸減緩以致撤除靜脈制劑。 在使用靜脈降壓制劑之前應(yīng)評(píng)估病人的容量狀態(tài)。 由于壓力利尿排鈉作用，高血壓危象患者可能存在容量不足，因此在使用靜脈制劑降低血壓時(shí)應(yīng)給予鹽水靜脈輸入以恢復(fù)正常的血容量，防止血壓急劇下降。 Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest 2002; 122:311328 Estrera AL, Miller CC III, Safi HJ, et al. Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection. Circulation 2006; 114:I384 I389,高血壓危象的治療,藥物降低血壓-需要考慮的問(wèn)題： 血壓明顯升高的原因 容量狀態(tài) 過(guò)去和當(dāng)前用藥情況 神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 血壓與組織灌注（組織灌注與血壓的關(guān)系） 評(píng)價(jià)血管功能儲(chǔ)備 血壓與心臟負(fù)荷/心力儲(chǔ)備/心肌氧耗 血壓與血管損害 血壓與出血/止血/血栓/缺血 不同臟器的不同狀況對(duì)血壓的不同要求 降壓策略：幅度與速度 各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性,高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念,明確降血壓的必要性和緊迫性 把握合理的降壓速度和幅度 有時(shí)候不需要使用降壓藥 有時(shí)候降低血壓弊大于利 緊急降壓的目的是保護(hù)器官-器官第一 緊急降壓應(yīng)使用靜脈制劑 重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人,“理想的靜脈注射抗高血壓藥”,降壓作用快速而穩(wěn)定 容易調(diào)節(jié)用量 個(gè)體差異小 不引起顱內(nèi)壓增高 不加快心率（反射性交感興奮） 不增加心臟和機(jī)體氧消耗量 不抑制心臟 增加重要臟器供血（至少不降低） 不引起體位性低血壓 容易過(guò)渡到口服降壓藥治療 沒(méi)有額外的副作用,理想靜脈注射抗高血壓藥的特性,保護(hù)GFR和腎血流量 沒(méi)有或很少的藥物相互作用 很少加重相關(guān)的并發(fā)癥 快速起效、撤藥后作用快速消失 不出現(xiàn)過(guò)度降壓 不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常調(diào)節(jié)滴定劑量 沒(méi)有急性耐受性反應(yīng) 方便/易于操作 無(wú)毒性代謝物,降壓過(guò)程中的顧慮,臟器供血不足（組織灌注不足） 藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦血管的“竊血作用” 擴(kuò)血管藥增高顱內(nèi)壓 心率加快，氧耗增加 降壓藥物的其他副作用 主要的顧慮是：腦、心、腎,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),高血壓腦病 先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度； 治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低； 迅速降壓可選烏拉地爾或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯1和受體，不減低腦血流量； 一般單純受體阻滯劑應(yīng)為禁用； 明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇； 非不得已不用皮質(zhì)激素。,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急進(jìn)性-惡性高血壓 此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng)按高血壓危急癥處理。 將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認(rèn)為要稍高于正常）水平,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的 血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍 即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層 首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)測(cè)下于15分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值 對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列 當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)， 應(yīng)加用口服降壓藥物 盡快做好手術(shù)/介入治療 準(zhǔn)備,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性主動(dòng)脈夾層 為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)選用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用； 在口服藥物作用開(kāi)始后，逐漸減少以至停用靜脈制劑； 如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等； 應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn) 妊娠高血壓、先兆子癇、子癇,妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。 先兆子癇：是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤(pán)血流減少可引起胎兒生長(zhǎng)遲緩或胎死宮內(nèi)。 輕度先兆子癇：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。 重度先兆子癇：血壓160/110mmHg；蛋白尿3 克/24 小時(shí)；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機(jī)制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在。 子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),子癇和先兆子癇 由于同時(shí)危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。必需立即采取注射用藥，將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過(guò)渡到口服降壓藥物治療 可首選10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，如效果不理想及時(shí)改用硝普鈉 此外也可選用硝酸甘油、烏拉地爾 注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí)控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）及其他對(duì)癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性左心衰 動(dòng)脈血壓水平也就是左心室后負(fù)荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓伴急性左心衰治療的主要手段。 應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。 就心臟功能而言,應(yīng)力求將血壓降到正常水平。 注意避免出現(xiàn)低血壓，收縮壓不應(yīng)低于100mmHg 血壓160/100mmHg以下應(yīng)先用利尿劑和靜脈擴(kuò)張劑 心輸出量取決于：前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性左心衰 常用的藥物: 硝酸甘油 速尿 嗎啡 硝普鈉 烏拉地爾,前負(fù)荷對(duì)心輸出量的影響,有時(shí)候降低前負(fù)荷也能降低血壓（降低CO為代價(jià)） 左心衰往往先考慮降低前負(fù)荷 除非血壓很高，擴(kuò)張動(dòng)脈應(yīng)列為第二步治療措施,后負(fù)荷對(duì)心輸出量的影響,當(dāng)動(dòng)脈收縮壓大于160mmHg時(shí)，將明顯降低心輸出量，此時(shí)應(yīng)將降低后負(fù)荷作為一線治療措施。 血壓正常的頑固左心衰，應(yīng)小劑量使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑 心衰治療中應(yīng)避免過(guò)度降低血壓！,動(dòng)脈灌注壓 組織血流量= 平均血管阻力,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性左心衰 廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑 急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP 對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下 降低血壓意義在降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性冠脈綜合征 推薦的策略： 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30g/min時(shí)血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾 烏拉地爾對(duì)于緩解冠脈痙攣、改善冠脈血流時(shí)有益的，且不加快心率 早期開(kāi)始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用鈣拮抗劑和利尿劑 有指征時(shí)積極使用鎮(zhèn)靜劑,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病 高血壓病人的腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍有明顯的右移變化。急性腦血管病時(shí)腦血流的調(diào)節(jié)進(jìn)一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動(dòng)脈血壓維持組織灌注。因此，調(diào)整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過(guò)低或過(guò)高都可能加重腦組織損害。,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病 JNC 6 臨床證據(jù)證實(shí)，腦血管病伴隨高血壓時(shí)要給予降壓治療，但對(duì)于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓 當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)，要仔細(xì)檢測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg時(shí)才考慮用靜脈制劑控制血壓 JNC 7 在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg,各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn),急性腦血管病 美國(guó)國(guó)家卒中協(xié)會(huì)(NSA)卒中急性期治療指南(2000年) 缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療： （）收縮壓220 mmHg或舒張壓110 mmHg，間隔3060min重復(fù)測(cè)量 ， 血壓仍然較高者； （） 伴有心肌缺血，心力衰竭及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者； （）使用溶栓治療的患者。 升高的血壓在數(shù)小時(shí)后可以自發(fā)下降， 避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物， 以免減少腦灌注,2007年成人缺血性卒中早期治療指南,患者適于靜脈r-tPA或其他急性再灌注治療的指征 血壓水平 收縮壓185 mm Hg或舒張壓110 mm Hg 拉貝洛爾1020 mg，IV，12 min注完，可以重復(fù)一次；或硝酸甘油貼膜12英寸； 或尼卡地平靜脈滴注，5 mg/h，滴速每隔515 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h；當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值，減少到3 mg/h 如果血壓沒(méi)有下降并且仍然185/110 mm Hg，不要給予r-tPA。 r-tPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理； 治療中每15 min測(cè)一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測(cè)2 h，再按照每30 min測(cè)一次監(jiān)測(cè)6 h，然后按照每小時(shí)測(cè)一次監(jiān)測(cè)16 h 血壓水平 收縮壓180230 mm Hg 或舒張壓105120 mm Hg 拉貝洛爾10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重復(fù)一次，最大劑量300 mg； 或拉貝洛爾10 mg，IV，繼以靜脈滴注28 mg/min 收縮壓230 mm Hg或舒張壓121140 mm Hg 拉貝洛爾10 mg，IV，12 min注完，可以每1020 min重復(fù)一次，最大劑量300 mg； 或拉貝洛爾10 mg，IV，繼以靜脈滴注28 mg/min； 或尼卡地平靜脈滴注，5 mg/h，滴速每隔5 min增加2.5 mg/h，最大滴速15 mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果； 如果血壓得不到控制，考慮硝普鈉,2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南,（1）如果收縮壓200 mm Hg或平均動(dòng)脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次 （2）如果收縮壓180 mm Hg或平均動(dòng)脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓6080 mm Hg （3）如果收縮壓180 mm Hg或平均動(dòng)脈壓130 mm Hg，并且沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），每隔15 min給患者做一次臨床復(fù)查,中國(guó)缺血性卒中指南（2010）,準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下。 缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐等情況 如血壓持續(xù)升高200mmHg/110mmHg 或伴有心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病 可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，緩慢降壓 正在服用降壓藥者 病情平穩(wěn)，可于卒中24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)用降壓藥物。,高血壓急癥治療的藥物選擇,危癥類型 適用藥物 禁用藥物 高血壓腦病 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 可樂(lè)定 腦血管意外 烏拉地爾,拉貝洛爾,硝普鈉 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 拉貝洛爾 受體阻滯劑 心肌缺血 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 二氮嗪 主動(dòng)脈夾層 受體阻滯劑+硝普鈉, 硝苯啶 子 癇 烏拉地爾,拉貝洛爾 硝普鈉？ 腎 衰 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 兒茶酚胺危象 烏拉地爾,酚妥拉明,拉貝洛爾 受體阻滯劑+硝普鈉,硝酸甘油,動(dòng)脈和冠脈靜脈擴(kuò)張 機(jī)制: cGMP 起效, 2-5 minutes, 半衰期 4 minutes 持續(xù), 5-10 minutes 劑量: 開(kāi)始 20-30 g/min 10 g/min滴定 ，q 3-5 minutes 可能導(dǎo)致頭痛, 心率, 惡心, 高鐵血紅蛋白血癥 特殊注意 幾小時(shí)內(nèi)快速耐受 冠脈缺血加重 靜脈注射需要專有通路,The 7th Report of the JNC. JAMA 2003;289:2560-2571.,靜脈使用硝酸甘油的問(wèn)題,耐藥問(wèn)題 撤藥困難 降血壓劑量個(gè)體差異非常大 抗缺血與抗高血壓不在一個(gè)劑量水平 頭痛 可能加重高顱壓,選用靜脈硝酸甘油的建議,如果需要立即目標(biāo)性降血壓，不用硝酸甘油 減低血壓的緊迫性次于緩解心肌缺血和肺淤血時(shí)，可先用硝酸甘油，當(dāng)缺血和心功能好轉(zhuǎn)后，多數(shù)血壓可明顯下降； 如果仍需要降低血壓應(yīng)增加其它降壓藥物，如烏拉地爾,硝普鈉,自主釋放一氧化氮 (NO) NO激活鳥(niǎo)苷?；h(huán)化酶，增加環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP） cGMP 激活磷酸化肌球蛋白輕鏈 (MLCP) MLCP 去磷酸化 導(dǎo)致擴(kuò)張,硝普鈉,動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張 降低前負(fù)荷和后負(fù)荷 無(wú)變時(shí)效應(yīng), 但心率 (壓力感受器) 作用起始 1-2 minutes, 半衰期 3-4 minutes 0.5 g/kg/min開(kāi)始， 然后滴定 平均有效劑量 是 3 g/kg/min (0.5-10 g/kg/min),The 7th Report of the JNC. JAMA 2003;289:2560-2571.,硝普鈉: 關(guān)注事項(xiàng),血壓降低過(guò)多、過(guò)快 可能 導(dǎo)致惡心和嘔吐，顫搐，出汗 代謝硫氰酸根 腎功能衰竭 不良反應(yīng) 妊娠慎用 冠脈竊血? 劑量依賴性 降低腦血流 警惕高顱壓 低氧 ( Va/Q 失調(diào)) 需要特別的輸注系統(tǒng) 通常需要直接的動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè),重組人腦利鈉肽,心臟3 心室舒張 (lusitropy) 抗纖維化 ( TGF) 重構(gòu),血流動(dòng)力學(xué)1,2 (平衡血管舒張) 靜脈 動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈,神經(jīng)介質(zhì)的l2 醛固酮4 內(nèi)皮縮血管肽2 去甲腎上腺素5,腎l1,5 利尿s 尿鈉增多,1Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184; 2Zellner C et al. Am J Physiol. 1999;276(3 pt 2):H1049; 3Tamura N et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:4239; 4Abraham WT et al. J Card Fail. 1998;4:37; 5Clemens LE et al. J Pharmacol Exp Ther. 1998;287:67.,拉貝洛尓,競(jìng)爭(zhēng), 選擇性 1 和非選擇性 -阻滯 阻滯 (4-8 Xs more) 阻滯e is 1/10 of 可樂(lè)定 阻滯 is 普奈落尓 治療注意 清除半衰期 = 8 hours: 臨床效應(yīng) 4-6 hrs 5%: 直立性低血壓 低劑量時(shí)高血壓 (僅 阻滯, 無(wú) 作用),拉貝洛爾,腦血流量無(wú)改變: 如果有腦血管病史，使用良好 心率無(wú)上升: MV02 無(wú)改變 適應(yīng)證 兒茶酚胺過(guò)量: 嗜咯細(xì)胞瘤, 單胺氧化酶抑制劑 緊急事件 可樂(lè)定撤退 妊娠誘發(fā)的高血壓 劑量 20-40 mg IV, q 30 mins, 最大劑量 300 mg BP drops w/in 5 mins, max response in 10 mins IV drip 2 mg/min (may start w/ 20 mg bolus) PO 200 mg,拉貝洛爾: 聯(lián)合 - and -阻滯,考慮內(nèi)容 無(wú)腦、腎、冠脈血流下降 起效時(shí)間中等 中等效應(yīng) 無(wú)負(fù)性變時(shí)效應(yīng) 無(wú)正性肌力作用 可能加重氣道反應(yīng)性疾病,Hoffman BB. In: Hardman JG, Limbird LE, eds. Goodman and Gilmans Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1997:215-268. Le Bret F, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6:433.,艾司洛爾,負(fù)荷: 500 mcg/kg 1分鐘 四分鐘維持輸注 50 mcg/kg/min 如果無(wú)效: 重復(fù)負(fù)荷劑量 增加維持速度 50 mcg/kg/min 最大維持速度200 mcg/kg/min 當(dāng)血壓目標(biāo)達(dá)到，可省去后續(xù)的負(fù)荷劑量，滴定維持劑量達(dá)到目標(biāo),艾司洛爾,優(yōu)點(diǎn) 治療心動(dòng)過(guò)速和高血壓 心臟保護(hù) 作用時(shí)間短 弊端 心動(dòng)過(guò)緩 反應(yīng)性氣道疾病,Oparil S, et al. Am J Hypertension. 1999;12:653-664.,鈣通道阻滯劑,Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.,尼卡地平,擴(kuò)張中小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，對(duì)椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和末梢小動(dòng)脈選擇性遠(yuǎn)高于心肌，血管選擇性明顯優(yōu)于其他鈣拮抗劑，降低血壓的同時(shí)，還能改善腦、心臟、腎臟的血流量，對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用。 半衰期居中，5-10分鐘起效，持續(xù)14小時(shí)、 血壓控制過(guò)程平穩(wěn)、血壓波動(dòng)性??；可作為多數(shù)高血壓急癥患者的優(yōu)選用藥，尤其急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者或二尖瓣關(guān)閉不全等的低心輸出量患者； 對(duì)急性心梗、急性心肌炎、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄、顱內(nèi)高壓或腦水腫等患者禁用或慎用,周圍受體阻滯劑-烏拉地爾,【藥品名稱】 通用名稱：鹽酸烏拉地爾注射液 商品名稱：亞寧定 (Ebrantil) 【規(guī)格