心內(nèi)病例討論王芳.ppt

,心血管病科病例討論 -心血管病科 王芳,病例特點,男性，50歲，農(nóng)民。 突發(fā)心悸不適6小時 入院。 6小時前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛及頭暈不適，無惡心嘔吐及黑蒙，持續(xù)不能緩解，為求系統(tǒng)診治，就診我院急診。 既往心律失常病史（具體不詳）。 否認(rèn)藥食物過敏史。 吸煙史20余年，平均20支/天。,病例特點,查體 體溫36.4 脈搏200次/分 呼吸20次/分 血壓112/79mmHg神志清楚，自動體位，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感。心率200次/分，心律齊，心音可，心音無分裂，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。,病例特點,輔助檢查 心電圖如下： 3.17 急診,3.17入院時,3.17,初步診斷？,心律失常寬QRS心動過速 冠心??？,進(jìn)一步檢查及處理？ 心電監(jiān)護(hù) 藥物控制心律失常：胺碘酮、普羅帕酮。 實驗室檢查 心臟彩超 擇期冠脈造影,三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶均正常 電解質(zhì)正常 甲功正常 凝血：Fib 5.2g/L 腦利鈉肽 130pg/ml(50歲450pg/ml，心衰可能性高),心臟彩超,治療原則,控制心律失常 抗血小板聚集、抗凝 改善心肌供血及代謝、強(qiáng)心、利尿減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心功能 拮抗醛固酮 逆轉(zhuǎn)重構(gòu),抗心律失常治療心電圖變化,胺碘酮維持，心率無明顯變化，期間2次靜推普羅帕酮后，患者心率降至140次/分。 3.18,抗心律失常治療心電圖變化,結(jié)合心臟彩超，在強(qiáng)心基礎(chǔ)上，再次給予普羅帕酮靜推后。 3.19,冠脈介入,冠脈造影示LM（-）；LAD（-），D1近段狹窄狹窄40%，TIMI 級。LCX（-），TIMI 級；RCA中段管狀病變，狹窄80%，TIMI級。 RCA中段直接置入1枚支架。,術(shù)后,寬QRS波心動過速診斷及鑒別,概念 QRS時限 0.12秒 QRS頻率100次/分,常見類型： 1.室速80% 2.室上速伴BBB或室內(nèi)差傳15% 3.旁路前傳的AVRT5%,簡 史 1.Wellens方案 - 1978 2.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 1991 4.Vereckei 方案1- 2007 5.Vereckei 方案2 - 2008,Vereckei方案2,New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. - Heart Rhythm 2008;5:89-98,選用aVR導(dǎo)聯(lián)電生理基礎(chǔ),主要基于VT時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同 室上速伴束支阻滯時起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98,aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波,是,否,診斷室速,起始r波或q波40ms,是,否,起始負(fù)向、主波向下的 QRS波下降支有頓挫,是,Vi/Vt1,是,否,否,診斷室上速,Vi/Vt比值,定義：寬QRS波心動過速時，心室初始（正計40ms)與終末（倒計40 ms）除極速度之比，稱為Vi/Vt 比值。,Vi/Vt比值測定方法,1.導(dǎo)聯(lián)選擇:常選QRS呈雙向波的始點與 終點清楚胸導(dǎo)，多選V3、V5，其次為V2。 2.確定基線與基點：先確定基線，如無基 線時，以QRS始點為基點，沿基線或基 點做一水平線。 3.Vi值：QRS波起始后40ms時向點做垂線， 其與QRS波交點的幅度值（mv）為Vi值。 4.Vt值：QRS波終點倒計40ms處做垂線， 其與QRS交點處的幅度值（mv）為Vt值。 5.Vi/Vt比值：用Vi與Vt幅度比,STEP 1,STEP 2,STEP 3,Vi,Vt,STEP 4,前陡后緩室上速,差傳在后,STEP 4,前緩后陡是室速,評價Vereckei方案2,簡單、快捷、較準(zhǔn)確，適用于臨床急癥 準(zhǔn)確率為91.5% 對VT診斷敏感性96.5%，特異性75%， 均高于Brugada 4步法,血流動力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動過速的處理,窄QRS波 寬QRS 波 經(jīng)分析為室上速 室上速 旁道前傳 型AF 室速或診斷不肯定 刺激迷走神經(jīng) 無器質(zhì)性心臟病 有器質(zhì)性心臟病 靜注腺苷 EF正常 EF減低 靜注異搏定或地爾硫卓 利多卡因 利多卡因 靜注受體阻滯劑 普羅帕酮 胺碘酮 靜注普羅帕