血管認(rèn)知功能障礙.ppt

血管性認(rèn)知功能障礙,吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 于 挺 敏,我國是全球卒中的第一大國,中國3個城市的卒中發(fā)病率,年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）,我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人,每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.,3個國家每年卒中死亡人數(shù),北京,上海,長沙,0,中國,印度,俄羅斯,非軀體功能康復(fù),軀體功能康復(fù),卒中后：非軀體 VS 軀體,認(rèn)知功能損害,抑郁,肢體殘疾,孰輕孰重,卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,Rasquin研究,認(rèn)知損害增加卒中患者的死亡危險,卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍 卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11. 2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相對危險度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,相關(guān)概念介紹,認(rèn)知： 是人類心理活動的一種，指個體認(rèn)識 和理解事物的心理過程。 （包括對自己與周圍環(huán)境的確定、感知、注意、 學(xué)習(xí)、記憶、思維和語言等。） 認(rèn)知功能：由多個認(rèn)知域組成，包括記憶、 計算、時間及空間定向、結(jié)構(gòu)能力、 執(zhí)行功能、語言理解、表達(dá)和運用 等方面。,相關(guān)概念介紹,認(rèn)知功能障礙：指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害。 輕度認(rèn)知功能障礙（MCI)：指有記憶障礙或（和）其它認(rèn) 知功能損害，但程度輕， 其社會職業(yè)和日常生活功能不受影響。,相關(guān)概念介紹,癡呆：是一種由進行性、器質(zhì)性腦功能障礙所致的獲得性、 持續(xù)性認(rèn)知功能損害綜合癥。 診斷條件包括： 記憶障礙并伴下列障礙的三項或一項突出： 注意、定向、視空間、理解、概括、推理、 判斷、抽象思維、語言、執(zhí)行功能等可伴人 格、性格改變和情緒控制、社會行為或動機 障礙等精神癥狀 障礙。不能用其他精神性 或性能性疾病解釋的。 上述障礙程度影響到個人的日常生活、社會職業(yè) 和社交活動。 歷時四個月以上.,相關(guān)概念介紹,血管性認(rèn)知功能障礙(VCI):由血管因素導(dǎo)致 的或與之伴隨的認(rèn)知功能損害,可單獨 發(fā)生或與AD伴發(fā). 包括: 血管性非癡呆的認(rèn)知功能障礙(VIND) 血管性癡呆（VaD） VaD+AD,哪些卒中患者是VCI的高危人群？,隱匿性腦梗死,隱匿性腦梗死使患者發(fā)生認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險至少增加2倍,腔隙性腦梗死,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),腦白質(zhì)疏松癥(LA),Stroke. 2004;35:742-746.,1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可顯示梗死灶,Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80,LA發(fā)生率在癡呆患者中為62.5%,在腦血管病患者中為34.17%,Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology,1996;3(2):107-110,卒中引起VCI的可能機制,缺血缺氧,腦組織損傷,壞死、軟化,慢性缺血 致白質(zhì)損傷,功能組織丟失和損傷,認(rèn)知障礙,軸突運輸受損,信息傳遞損害,卒中患者認(rèn)知功能的下降 與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切,Large cortico-subcortical lesions,皮 質(zhì) 特 定 區(qū) 域 的 梗 死,皮層性癡呆,Source: A. Kurz, Mnchen, Germany,頂葉,失讀 失寫,血管性認(rèn)知功能損害的病變部位和認(rèn)知域,皮 質(zhì) 下特 定 區(qū) 域 的 梗 死,特異性和非特異性投射系統(tǒng)傳導(dǎo)中斷,丘腦、 尾狀核, 內(nèi)囊,人格改變,注意力不集中,情感淡漠,執(zhí)行機能不良,皮層下癡呆,Source: A. Kurz, Mnchen, Germany,Small-vessel Disease Subcortical VaD,血管性認(rèn)知功能損害的病變部位和認(rèn)知域,血管性認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn),血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn),VCI臨床表現(xiàn)與病損部位、大小和次數(shù)有關(guān) 其臨床表現(xiàn)有很大的差異 主要特征有： (一)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) (二)神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn) (三)精神行為異常,(一)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),感覺障礙,偏癱,視物模糊,吐字不清,吞咽困難,活動障礙,l常見局部癥狀和體征：,血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn),（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn) VCI的神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)多變，個體間差異大， 常見認(rèn)知功能障礙域： 記憶障礙 失語、失認(rèn)、失用 視空間技能障 情感人格變化 社會生活能力下降,血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn),（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),遺忘： 記住新知識困難 大腦皮層功能受損（灰質(zhì)）,健忘：遠(yuǎn)記憶缺陷皮層下功能受損（白質(zhì)）,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),記憶缺陷其它表現(xiàn),今年是1903年,我跟你說過呀！,你沒跟我說過！,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),模仿語言,在癡呆中、晚期，患者有重復(fù)說話障礙，患者經(jīng)常會出現(xiàn)模仿語言，也就是別人說什么，病人就重復(fù)說什么。,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),失語、失認(rèn)、失用 重語癥,我有三兄弟，老大叫大毛， 我有三兄弟，老大叫大毛，,在癡呆中、晚期，患者反復(fù)重復(fù)自己說的話，叫重語癥；這種重語到晚期會出現(xiàn)構(gòu)音障礙，不能正常發(fā)音，,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),面貌失認(rèn),我是你的鄰居呀,對不起 我不認(rèn)識你！,周圍熟識的人(如家人)都不認(rèn)識了，甚至連鏡子中的自己也不認(rèn)識了。,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),視覺失認(rèn),鋼筆就在眼前卻不知道是自己想要的，不認(rèn)識鋼筆等常見物品。,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),地理失定向,我的家在哪？,對于地理位置、方向不太清楚，最典型的癥狀就是經(jīng)常迷路,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),穿衣失用,病人早期出現(xiàn)穿衣服系錯扣子，穿錯鞋一類的錯誤，到晚期就完全不會穿衣服了。,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),結(jié)構(gòu)失用,患者表現(xiàn)為對物體前后位置判斷不清、定位不準(zhǔn)。最常見的表現(xiàn)就是東西放錯地方，比如把鏡子放到魚缸里，把熨斗放到冰箱里等等。,皮質(zhì)下缺血性（SIVD）突出表現(xiàn)為執(zhí)行功能差(目標(biāo)形成、起始、計劃、組織、順序、轉(zhuǎn)移、保持、抽象等能力)、信息處理速度慢和注意損害,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),視空間技能障礙 不能臨摹圖形 不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)： 連線測驗 擺積木 拼圖,患者不能完成一系列的動作。比如一個簡單的沏茶，患者就很有可能不知所措不能完成。先拿壺？杯子？,視空間技能 計算能力 運用能力,皮質(zhì)下缺血性（SIVD）突出表現(xiàn)為執(zhí)行能差,（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn),血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn),（三）精神行為改變 出現(xiàn)各種精神行為異常 突出表現(xiàn)為抑郁（達(dá)60%）、淡漠、 人格改變、精神運動遲緩、情感失控、 行為異常（無抑制和反常行為）。,（三）精神行為改變,情感人格變化，頑固、固執(zhí) 自私、計較錢財 情感粗暴，易怒、易激惹 欣快,不就晚點而已,至于嗎?,還不 開飯 !,病人會出現(xiàn)許多反常行為，比如有些家屬講原來病人以前對家人如何如何好，可最近脾氣卻越來越壞。這也是一種病態(tài)的表現(xiàn)。,（三）精神行為改變,情感反應(yīng)減弱 不軌的性行為 放棄愛好，在社會生活中退縮 無目的的多動,表現(xiàn)為原來的許多興趣愛好都不再喜歡了，膽小，猶豫不決。出現(xiàn)一些反常行為，比如隨地大小便、自我暴露等。,（三）精神行為改變,患者在社會生活中退縮，比如和別人約會，購物等社會生活能力減退，人際交往能力也下降。,我不玩,老伙計，殺盤象棋？,神經(jīng)心理學(xué)量表檢查：,可選用蒙特利爾認(rèn)知評估量觀表(MoCA)、簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)、紙牌分類、連線測查、Stroop測查、畫鐘測查、詞語流暢性和數(shù)字跨度、神經(jīng)精神問卷(NPl)、流行病學(xué)研究小心抑郁量表 (CES-D)及漢密勻；頓世抑郁及焦慮量表；,VCI的診斷,VCI代表著不同病因、發(fā)病機制、病理改變和臨床表現(xiàn)的情況，自然也就不能建立一個診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前按照分型分別制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)； 下面是三種不同類型VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：,(1)Hachinski缺血量表，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，對MID敏感； (2)美國精神病協(xié)會的診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-）標(biāo)準(zhǔn)和國際疾病統(tǒng)計分類-10（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，均缺乏臨床可操作性； (3)國立神經(jīng)疾患與卒中研究所的NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)，要求嚴(yán)格，敏感性低； (4)美國加州AD病診斷和治療中心（ADDTC）的標(biāo)準(zhǔn)，不強求記憶損害和局灶體征，敏感性高。,血管性認(rèn)知功能損害的診斷,VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,目前推薦的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)是共識性的，常用標(biāo)準(zhǔn)包括：,1、認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面： （1） 記憶力障礙（包括近和遠(yuǎn)記憶力障礙） 1）近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測驗至少三位數(shù)字表現(xiàn)為輔助記憶障礙，間隔5分鐘后不能復(fù)述三個詞或三件物品名稱 2）遠(yuǎn)記憶障礙：表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識 （2）認(rèn)知功能損害至少具備下列一項 1）失語：除經(jīng)典的各類失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說出動物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于十個，且常有重復(fù) 2）失用：包括觀念運動性失用及運動性失用 3）失認(rèn)：包括視覺和觸覺性失認(rèn) 4）抽象思維或判斷力損害：包括計劃、組織、程序及思維能力損害 2、 損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如：抑郁癥、精神分裂癥等）,美國精神病學(xué)會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-R）診斷標(biāo)準(zhǔn),血管性認(rèn)知功能損害的診斷,V-CIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,(1) 不符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)；,(2) 認(rèn)知損害被認(rèn)為是血管性 有突然起病、階梯樣病程、認(rèn)知損害 的證據(jù) 有血管性危險因素，有動脈粥樣硬化證據(jù)、局灶體征和影像學(xué)證據(jù),1 隱匿起病，逐漸進展的病程 2 神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、尿失禁、假性球麻 痹、錐體外路癥狀等 3 認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行功能減退突出，并常有抑 郁、淡漠、人格改變等精神行為異常 4 影像學(xué)檢查可見深部腦灰質(zhì)的腔隙性梗塞和廣泛 的白質(zhì)疏松。,血管性認(rèn)知功能損害的診斷,SIVD的診斷要點:,重視血管性認(rèn)知障礙的防治,大多數(shù)卒中患者會發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險,操作簡便可行 減少臨床診斷負(fù)擔(dān) 使卒中患者得到及時治療，在認(rèn)知方面可盡早獲益 應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級預(yù)防,以卒中作為防治VCI的切入點,血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防,腦血管病危險因素的干預(yù) 對高血壓人群血壓的干預(yù)，可以降低白質(zhì)的損傷 他汀類降脂藥可以減少簡易精神狀態(tài)測評量表評分的下降 尼莫地平治療組與安慰劑組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，但評分下降更少，提示可能有效。,現(xiàn)行治療認(rèn)知功能損害的藥物,興奮性氨基酸拮抗劑,具有循證醫(yī)