循證與心血管疾病.ppt

Make the Link ! 循證醫(yī)學(xué)與心血管疾病,目錄,循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容 心血管疾病 心血管疾病預(yù)防循證 循證醫(yī)學(xué)對(duì)心血管病發(fā)展的影響 關(guān)于循證體系的新的思考,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine EBM）：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出適合患者的治療措施。,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)的定義，是一證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，先輩們創(chuàng)立該體系，主要是彌補(bǔ)長(zhǎng)期以來(lái)通知臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的不足。,它是一個(gè)龐大的理論體系，具有非常豐富的內(nèi)涵，與臨床醫(yī)生關(guān)系最密切的是隨機(jī)化臨床試驗(yàn)以及各種臨床診療指南。,循證醫(yī)學(xué)推翻了太多的推斷、直覺(jué)與假設(shè)，在很大程度上影響并改變著我們的實(shí)踐行為,循證醫(yī)學(xué)治療學(xué),前瞻性,多中心,大樣本,隨機(jī)化,雙盲,對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn),對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)某治療之有效性和安全性最可靠的“金指標(biāo)”,循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容,循證醫(yī)學(xué)主要由三部分組成：,制定醫(yī)學(xué)決策的技巧 準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)臨床上所面臨的問(wèn)題，了解解決這些問(wèn)題所需要的信息 決策過(guò)程、分析和評(píng)估 成本-效果分析 獲取醫(yī)學(xué)信息的方法 應(yīng)用先進(jìn)的手段新型高效率的檢索 充分利用最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息 ，,醫(yī)學(xué)信息可靠性的評(píng)估，采用信息技術(shù)和邏輯思維，依據(jù)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)原則和臨床流行病學(xué)研究方法。,心血管疾病,心血管疾病死亡,World Health Report 17,000,000 1/3全球死亡 80分布在低中等收入國(guó)家 2020年 預(yù)計(jì)死亡增加50 25,000,000 19,000,000在發(fā)展中國(guó)家,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 腦卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,全世界,吸煙者 12億 超重或肥胖 10億 靜息生活方式 億萬(wàn)人,心血管疾病威脅歐洲,74歲以前死亡的歐洲人中40%被CVD奪去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002,中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查,高血壓患病率18.8%-1.6億 血脂異常18.8%-1.6億 糖尿病-2000萬(wàn) 空腹血糖受損-2000萬(wàn) 肥胖-6000萬(wàn) 超重-2億 煙民-3.3億 被動(dòng)吸煙-9億,中國(guó)1998年,260萬(wàn)人死于心腦血管疾病 每13分鐘死亡1人,北京市1984-1999年,成人膽固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44歲) 增加154% Impact Model-77%歸因于膽固醇增高,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展 上游：危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,不是孤立的血管腔的疾病 是全身性,彌漫性,血管壁疾病,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測(cè) -血脂異常 -腹型肥胖 -吸煙 -缺乏運(yùn)動(dòng) -糖尿病 -飲食缺少蔬菜水果 -高血壓 -緊張 堅(jiān)持少量飲酒,Interheart Study,構(gòu)筑心血管疾病全面防線 1.防危險(xiǎn)因素 2.防發(fā)病 多重危險(xiǎn)因素控制 3.防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 綠色通道 5.防復(fù)發(fā) 二級(jí)預(yù)防 6.防心力衰竭,房顫：21世紀(jì)心血管流行病,2010年，全球房顫人數(shù)估計(jì)為33.5 million,1990-2010年間，房顫患病率和發(fā)病率顯著增加，房顫相關(guān)死亡率增加2倍,Circulation 2014;129:837,澳大利亞1993-2007年,房顫患者：47350例 心肌梗死患者：208305例 心衰患者：622082例 15年間，AF/MI/HF住院分別增加203%、79%、17% Arch Intern Med2012;172:739,卒中一年死亡率：有房顫者無(wú)房顫者,卒中致殘率：有房顫者非房顫者,Stroke. 1996:1760,抗凝治療降低卒中的發(fā)生率,2010 ESC房顫指南 AF 抗栓治療原則,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,防控房顫患者卒中發(fā)生率,選取合理的抗凝治療方案,Interheart Study,心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變 1. 下游干預(yù) 上游預(yù)防 （PTCA/CABG) （從源頭治理 / 從青少年抓起） 2. 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 3. 危險(xiǎn)因素 單一干預(yù) 綜合控制 單科單兵作戰(zhàn) 多學(xué)科聯(lián)防 4. 大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心,心血管疾病預(yù)防循證,心血管疾病預(yù)防循證 1. 治療性生活方式改變 戒煙、有氧運(yùn)動(dòng)、合理飲食 2.使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥物 -抗高血壓藥物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗 神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 交感神經(jīng) ：阻制劑 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,依折麥布 膽固醇吸收抑制劑 左心耳封堵 可作為華法林的替代選擇 New Hope ！,三大轉(zhuǎn)變,疾病下游干預(yù) 疾病上游預(yù)防 針對(duì)病變干預(yù) 疾病系統(tǒng)管理;病人全面服務(wù) (硬技術(shù)-軟著陸) Procedure-based Operator Academic Opinion Leader,Busy, But not enough !,ABCDE,A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP C: Cholesterol Cigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education,Preventive Cardiovascular Medicine,循證醫(yī)學(xué)對(duì)心血管病發(fā)展的影響,高血壓的治療,硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥，甚至被毫無(wú)根據(jù)的推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心力衰竭,但是,多個(gè)RCT分析表明，大劑量使用硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)，而且劑量越大，危險(xiǎn)性增加越明顯 在無(wú)受體阻滯劑作為基礎(chǔ)的情況下，單獨(dú)使用硝苯地平治療不穩(wěn)定心絞痛都是危險(xiǎn)的,心律失常的治療,I類抗心律失常藥物用于合并頻發(fā)、復(fù)雜的室性早搏或非持續(xù)性實(shí)行心動(dòng)過(guò)速的心肌梗死患者。,但是,1989年著名的心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）結(jié)果顯示：此類藥物雖可減少或控制心律失常，但顯著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危險(xiǎn) 自CAST結(jié)果發(fā)表后Ic類藥物幾乎不再用于心肌梗死后患者早搏的治療，其他I類藥物也有逐漸少用的趨勢(shì) 而受體阻滯劑的作用，雖不及前者，單在心肌梗死的二級(jí)預(yù)防中具有極為重要的作用，可顯著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和總死亡率,心力衰竭的治療,硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥，甚至被毫無(wú)根據(jù)的推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心力衰竭,但是,多個(gè)RCT分析表明，大劑量使用硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)，而且劑量越大，危險(xiǎn)性增加越明顯 在無(wú)受體阻滯劑作為基礎(chǔ)的情況下，單獨(dú)使用硝苯地平治療不穩(wěn)定心絞痛都是危險(xiǎn)的,房顫患者抗凝的治療,阿司匹林作為抗血小板藥物廣泛應(yīng)用于心血管疾病,但是,華法林應(yīng)用中面臨很多問(wèn)題：與食物藥物相互作用、代謝的遺傳變異性、治療窗口窄、起效慢等。 INR達(dá)標(biāo)率不足，INR控制不佳致卒中風(fēng)險(xiǎn)升高 多項(xiàng)研究表明，亞洲人應(yīng)用新型口服抗凝藥安全有效，亞洲人應(yīng)用達(dá)比加群、利伐沙班等新型抗凝藥優(yōu)于華法林,房顫患者抗凝的治療,華法林的應(yīng)用能廣泛降低腦卒中發(fā)生率且未顯著增加出血性卒中發(fā)生率 JAMA intern Med 2013;173:159,但是,Japan AF Stroke Trial 表明：小劑量阿司匹林預(yù)防低危AF患者卒中療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組 丹麥隊(duì)列研究（n=132172）表明：阿司匹林預(yù)防高危AF卒中無(wú)效 真實(shí)世界中，30項(xiàng)臨床研究薈萃（包括抗凝門診和普通門診）表明：阿司匹林預(yù)防AF卒中無(wú)效,總之： 近年來(lái)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一些大型臨床試驗(yàn)及其資料匯萃分析結(jié)果對(duì)心血管疾病的防治產(chǎn)生了巨大影響。它肯定了某些干預(yù)手段及藥物的療效，同事也否定了一些傳統(tǒng)無(wú)效或有害的干預(yù)手段和藥物、對(duì)一些缺乏證據(jù)的干預(yù)方法提出了進(jìn)一步的研究方向。,關(guān)于循證體系新的思考,12月2日-7日，第三屆中國(guó)國(guó)際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育大會(huì)在北京舉行，中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部主任游蘇寧受邀做了題為如何看待循證醫(yī)學(xué)的精彩報(bào)告,-循證醫(yī)學(xué)的精髓，是將最佳的外部證據(jù)、醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)和患者的意圖結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)決策，三者同等重要。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析不等于循證醫(yī)學(xué)，而只是外部證據(jù)的體現(xiàn)。在缺乏可靠的外部證據(jù)時(shí)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)往往更加重要。,近幾十年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)體系正在走向崩潰，它常常迫使醫(yī)生做未必正確的事情,統(tǒng)計(jì)學(xué)有句名言只要你拷問(wèn)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)就會(huì)招供。由于共享數(shù)據(jù)實(shí)施的困難性，由大公司支持的試驗(yàn)及其對(duì)指南的巨大影響成為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的障礙。,利用已發(fā)表文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行加工整理，通過(guò)整合大數(shù)據(jù)信息，形成的二次