課件：卒中的治療新進(jìn)展幻燈片演示課件.ppt

一、腦卒中的定義,腦卒中是多種原因?qū)е履X血管受損的一組疾病, 腦組織損害是產(chǎn)生臨床癥狀的病理基礎(chǔ)。腦損害有一個(gè)發(fā)生、進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程, 在臨床上可劃分為不同的病期, 有相應(yīng)的主要病理改變, 在治療上必然各有其側(cè)重點(diǎn)。在急性期的治療是至關(guān)重要的, 更應(yīng)采取積極合理的治療措施, 才能取得較好的效果, 其中最關(guān)鍵的是依據(jù)臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型治療。,二、腦卒中的治療原則,腦卒中的治療目標(biāo)是減輕腦損害, 恢復(fù)正常功能, 因此腦卒中的治療必須選擇針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化方案, 才能取得良好效果, 而分型分期是個(gè)體化治療的核心。,三、 缺血性腦卒中,目前的治療主要有改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、支持療法及對(duì)癥處理等。 腦缺血再灌注的利與弊,缺血性腦卒中,弊（1）生物化學(xué)方面：神經(jīng)介質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物過(guò)多、血栓素增多、血栓環(huán)素減少、各種活性神經(jīng)肽紊亂、細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高、興奮氨基酸增加、抑制性氨基酸減少、細(xì)胞因子及炎癥因子的增多。 2）分子生物學(xué)方面：缺血區(qū)及其周?chē)霈F(xiàn)大量的凋亡細(xì)胞，凋亡因子明顯升高，與凋亡相關(guān)的各種基因上調(diào)。 （3）形態(tài)學(xué)方面：缺血區(qū)腦組織壞死加重、水腫加重、梗死面積擴(kuò)大。 （ 4）癥狀學(xué)方面：肢體癱瘓加重、記憶力下降、昏迷。,缺血性腦卒中,利（1）使缺血區(qū)域得到血液再供應(yīng)，以增加氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)也能帶走各種代謝產(chǎn)物，如自由基、酸性產(chǎn)物、炎癥因子和細(xì)胞因子等。 （2）可將藥物帶到病灶區(qū)域內(nèi)，以達(dá)到治療的目的。 綜合：多種實(shí)驗(yàn)資料說(shuō)明導(dǎo)致病情加重的再灌注主要是因?yàn)榇罅坷^發(fā)性出血之故。在對(duì)腦梗塞進(jìn)行積極的溶栓、降纖、擴(kuò)張血管劑治療的同時(shí)，要盡量避免梗塞后再出血的發(fā)生。,OCSP分型的具體內(nèi)容,（1）全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)： 大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙； 同向偏盲； 偏身運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。 2）部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI為輕。 （3）后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征。 （4）腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征。,按CT分型,：按解剖部位分型：大腦梗塞、小腦梗塞、腦干梗塞。 而其中大腦梗塞又可分為 大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上；中梗塞：小于一個(gè)腦葉，35cm；小梗塞：1.53cm； 腔隙性梗塞：1.5cm以下； 多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙性梗塞。,按CT分型的治療原則,大梗塞（TACI、部分POCI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（36h）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。 中梗塞（PACI、較重的POCI）：基本同上。 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和改善腦血循環(huán)。 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。 多發(fā)性梗塞：按病情輕重分別采取小或中梗塞的治療方案。,典型腦梗塞的治療：,1. 急性期（1個(gè)月） （1）第一階段（發(fā)病2448h內(nèi)） 在36h內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 不適于溶栓治療者，可酌情降纖（克栓酶、降纖酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制劑等。 還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療（如丹參、川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等）、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐。,典型腦梗塞的治療：,改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽堿、激素、甘露醇。 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有腦疝危象者須手術(shù)減壓。 加強(qiáng)護(hù)理，防治合并癥。 在最初的1224h內(nèi)不宜用葡萄糖水，可用鹽水或林格氏液。,典型腦梗塞的治療：,（2）第二階段（314天） 基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓等措施的延續(xù)。生命體征穩(wěn)定者，盡早行康復(fù)治療。 （3）第三階段（1530天） 以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，若無(wú)顱內(nèi)高壓可停用脫水劑。可酌情加用中藥、針灸治療。,2019/9/1,12,可編輯,典型腦梗塞的治療：,2. 恢復(fù)期（26個(gè)月） 繼續(xù)或調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護(hù)劑的措施，進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、語(yǔ)言、肢體等功能的康復(fù)。,腦梗塞高血壓的處理,（1）當(dāng)收縮壓220mmHg和/或舒張壓120mmHg時(shí)，可密切觀察，不降壓治療除非有高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要緊急處理時(shí)。 2）當(dāng)收縮壓220mmHg和/或舒張壓120mmHg時(shí)，建議謹(jǐn)慎使用降壓藥。拉貝洛爾1020mg/iv，12min尼莫通3060mg/次，靜滴下降1015%為目標(biāo)。,腦梗塞高血壓的處理,（3）當(dāng)舒張壓140mmHg時(shí)，建議立即靜脈使用速效降壓藥（硝酸甘油1020mg，硝普鈉50mg/次，靜滴。 ）。血壓下降的目標(biāo)： （1）有HBP病史者：BP控制在180/100mmHg左右。 （2）無(wú)HBP病史者：BP控制在160180/90100mmHg左右,腦梗塞的溶栓治療,（1）發(fā)病3h以?xún)?nèi)，經(jīng)CT/MR排除顱內(nèi)出血且無(wú)使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使用rtPA靜脈溶栓治療。 （2）發(fā)病在36h之內(nèi)的缺血性腦卒中，對(duì)經(jīng)嚴(yán)格篩選、無(wú)溶栓禁忌的患者可行rtPA靜脈溶栓治療，但不推薦為常規(guī)治療措施。 （3）尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)單位+0.9%生理鹽水100ml-200ml，靜脈點(diǎn)滴半小時(shí),腦梗塞的抗凝治療,腦梗塞的抗凝治療 （1）不提倡對(duì)急性缺血性腦卒中患者常規(guī)應(yīng)用任何類(lèi)型的抗凝劑（肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素藥物）。 （2）可給予長(zhǎng)期臥床、無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者使用抗凝劑以預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞。 （3）對(duì)于血壓穩(wěn)定、CT除外出血和大面積腦梗死的急性缺血性腦卒中患者，如果其發(fā)生靜脈血栓或卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗凝治療增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮抗凝治療。,腦梗死的抗血小板治療,非腦出血而且不進(jìn)行溶栓和抗凝治療的急性缺血性腦卒中，應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早使用阿斯匹林。推薦劑量為：100325mg/d,腦梗塞的降纖血稀神經(jīng)保護(hù)劑治療,腦梗塞的降纖治療 對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纖可改善患者的預(yù)后。 腦梗塞的血液稀釋療法 目前認(rèn)為無(wú)效，不推薦臨床使用。 腦梗塞的神經(jīng)保護(hù)劑治療 目前不推薦臨床使用,腦梗塞的中醫(yī)中藥治療,醒腦靈肢丸:補(bǔ)氣活血，祛瘀生新，滌痰開(kāi)竅，醒腦靈肢。 早期康復(fù)治療,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理,（1）癲癇：推薦使用抗癲癇藥治療急性腦卒中的癲癇發(fā)作，但不應(yīng)給予無(wú)癲癇發(fā)作的患者預(yù)防性抗癲癇治療。 （2）腦水腫與顱內(nèi)高壓：不宜用糖皮質(zhì)激素治療急性缺血性腦卒中所致的腦水腫與顱內(nèi)高壓，可用甘露醇或甘油治療進(jìn)行性加重的顱內(nèi)高壓，對(duì)腦積水所致的顱內(nèi)高壓可行腦脊液引流術(shù)，對(duì)大面積腦梗死及伴腦干壓迫癥的小腦梗死可行手術(shù)減壓治療。,具體的處理措施：,（1）限制液體，量出而入。 （2）2030度