《兒童肝衰竭》PPT課件.ppt

兒童急性肝衰竭,PICU 李晶,提 綱,肝功能衰竭的定義,肝臟生理功能,肝與糖代謝,2,肝與脂肪代謝,4,肝與蛋白質(zhì)代謝,3,肝臟的膽汁分泌作用,1,肝臟生理功能,激素代謝,6,防御機(jī)能,8,解毒功能,7,維生素代謝,5,肝臟生理功能,制造凝血因子,10,肝臟的再生能力,12,熱量的產(chǎn)生,11,調(diào)節(jié)血液循環(huán)量,9,肝衰竭簡(jiǎn)述,肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害 合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償 以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn),肝衰竭,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì),AASLD,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì),美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)（AASLD）發(fā)布,2012年,2011年,2006年10月,2005年,急性肝衰竭處理,肝衰竭診療指南,急性肝衰竭指南更新,肝衰竭診療指南修訂,疾病診斷（中日）：重癥肝炎 功能診斷（歐美）：肝衰竭,肝衰竭的分類(lèi),急性肝衰竭,國(guó)內(nèi):急性起病, 2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者: 極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀; 短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深; 出血傾向明顯,血漿凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40%（或INR1.5）,且排除其他原因; 肝臟進(jìn)行性縮小。,急性肝衰竭,國(guó)際：無(wú)肝硬化的患者在發(fā)病26周內(nèi)出現(xiàn)凝血功能障礙，其中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5，以及不同程度的神智障礙（肝性腦?。?，也包括可能發(fā)生肝硬化但在26周內(nèi)被診斷的急性起病的Wilson病，垂直傳播的病毒性肝炎，或自身免疫性肝炎。 此定義中的ALF包括我國(guó)指南分類(lèi)的急性肝衰竭和亞急性肝衰竭，且肝性腦病是診斷的必備條件。,定義適合兒童嗎,不適合原因： 1兒童ALF的腦病可能并不明顯，部分嬰兒和年齡較小的兒童甚至并不出現(xiàn)肝性腦病而直接進(jìn)入終末期。 在兒童尤其是嬰幼兒，肝性腦病的早期階段很難診斷和評(píng)估。,兒童急性肝衰竭（重癥肝炎、爆發(fā)性肝炎）,國(guó)外：PALF原先無(wú)肝臟損害，8周內(nèi)突發(fā)嚴(yán)重肝功能障礙，不出現(xiàn)肝性腦病而注射維生素K1，無(wú)法糾正的凝血障礙，PT20s或INR2.0；或肝性腦病合并凝血障礙，PT15s或INR1.5。 -Brandy R,Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(10): 1140-45. 國(guó)內(nèi)：無(wú)已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂，伴或不伴與肝細(xì)胞壞死有關(guān)的腦病。 -2009年中國(guó)兒科肝病學(xué)術(shù)會(huì)議 共同點(diǎn)：不再將肝性腦病作為診斷必要條件。,肝衰竭病因,肝衰竭診療指南，中華內(nèi)科雜志，2012,急性肝衰竭病因,我國(guó)：病毒(主要是HBV)最常見(jiàn) ,其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等) 。 歐美：以藥物（對(duì)乙酰氨基酚）為主，其次酒精 兒童：還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。,對(duì)乙酰氨基酚,特應(yīng)性藥物反應(yīng),病毒,其他,未定,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,兒童急性肝衰竭病因,新生兒和嬰兒 病毒感染：巨細(xì)胞病毒、?？瞬《?、單純皰疹病毒、腺病毒 先天性代謝性疾?。?先天性半乳糖血癥 遺傳性果糖不耐受 遺傳性酪氨酸血癥 新生兒血色病 嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥,兒童急性肝衰竭病因,青少年兒童 肝炎病毒感染 藥物中毒:對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥、抗癲癇藥等 代謝性疾?。焊味?其它原因：布加綜合征等 18%-47%的患者雖經(jīng)各種實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床檢查，病因仍無(wú)法明確。 -J Pediatr,2010,156(2):342.,文獻(xiàn)-病因,解放軍302醫(yī)院120例兒童肝衰竭分析： 嬰兒組：CMV為主，40.6%病因不能明確。 年長(zhǎng)兒組：已知病因中以HBV、HAV感染為主，其它因素以肝豆為最常見(jiàn)。 該研究臨床與病理符合率88.9%。,發(fā)病機(jī)制,目前認(rèn)為肝損傷導(dǎo)致肝衰竭發(fā)生的原因大致可以分為化學(xué)性損傷和免疫損傷兩大類(lèi) 化學(xué)性損傷與在肝臟解毒的物質(zhì)有毒性代謝產(chǎn)物相關(guān)，通過(guò)影響細(xì)胞膜、線粒體、胞內(nèi)離子的穩(wěn)定和各種降解酶類(lèi)起作用。 免疫性損傷和宿主自身免疫狀態(tài)及其易感性、細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng)、巨噬細(xì)胞的激活、細(xì)胞因子、一氧化氮、補(bǔ)體等相關(guān)。,阻斷惡性循環(huán)的治療措施有待改善,發(fā)病機(jī)制未完全明確,急性肝衰竭的病理生理,組織病理學(xué)表現(xiàn),組織病理學(xué)檢查具有重要價(jià)值，但因凝血功能低下風(fēng)險(xiǎn)大。 肝衰竭發(fā)生時(shí)，肝臟組織學(xué)檢查觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。 按壞死的范圍程度，可分為： 大塊壞死（壞死范圍超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3） 亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2） 融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死） 橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）,組織病理學(xué)表現(xiàn),急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。,分期,亞急性肝衰竭( SALF ) 、慢加急性(亞急性) 肝衰竭( ACLF)可分為早、中、晚期： 早期： 極度乏力,有明顯的消化道癥狀; 黃疸迅速加深,血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L; 有出血傾向明顯，30%PTA40%（或1.5INR1.9）; 未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。,分期,中期： 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩 條之一者： 出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染； 出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），20%PTA30% （或1.9INR2.6）;,分期,晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20% （或INR2.6）;并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、 度以上肝性腦病。,分期,肝衰竭前期： 臨床特征： 極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀; 黃疸升高（血清總膽紅素51mol/L，但 171mol/L），且每日上升17.1mol/L; 有出血傾向, 40%PTA50%（或1.5INR1.6）;,肝衰竭診斷格式,肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷,而是一種功能判斷。 完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類(lèi)型及分期。,肝衰竭診斷格式,例如: (1)藥物性肝炎 急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎,急性,戊型 亞急性肝衰竭(中期) (3)病毒性肝炎,慢性,乙型 病毒性肝炎,急性,戊型 慢加急性(亞急性)肝衰竭(早期) (4) 亞急性肝衰竭(早期) 原因待查(入院診斷) 原因未明(出院診斷) (對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)),療效判斷,主要指標(biāo)是生存率（4、12、24和48周生存率）。 次要指標(biāo)包括：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學(xué)檢查示TBil下降，PTA（INR）恢復(fù)正常，血清白蛋白改善。,療效判斷,治愈率或好轉(zhuǎn)率 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)： 乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病等臨床癥狀消失； 黃疸消退，肝臟恢復(fù)正常大?。?肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常； PTA（INR）恢復(fù)正常。 急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,療效判斷,治愈率或好轉(zhuǎn)率 臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)： 乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失； 黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)； 肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBil降至正常的5倍以下，PTA40%或INR1.6 ）。 慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。,PALF預(yù)后判斷,預(yù)后取決于4個(gè)因素： 白細(xì)胞總數(shù)：9109 血膽紅素13.8mg/dl 年齡4 符合一個(gè)，病死率76%；2個(gè)93%；4個(gè)100% -英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院（小兒急救、錢(qián)素云）,肝衰竭的治療,目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。 原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。 針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。 基礎(chǔ)綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植模式,肝衰竭的治療,一般支持治療: (1)臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 (2)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù); 完善PTA/INR、血氨、血液生化，動(dòng)脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，甲胎蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖、腦電圖等相關(guān)檢查。,凝血酶原時(shí)間PT是凝血系統(tǒng)的一個(gè)較為敏感的篩選試驗(yàn)。凝血酶原時(shí)間主要反映外源性凝血是否正常。 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告PT有3種方式：秒、活動(dòng)度（PTA）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。 PT受組織凝血活酶來(lái)源不同（每個(gè)實(shí)驗(yàn)室所使用的凝血活酶都標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)ISI）、儀器和操作技術(shù)等多種因素的影響，使結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部與實(shí)驗(yàn)室之間存在很大的差異。,INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來(lái)的，INR=（病人PT/正常對(duì)照PT）ISI，采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。,甲胎蛋白,是一種腫瘤標(biāo)志物，主要反映肝臟細(xì)胞的增殖情況。 血清甲胎蛋白水平動(dòng)態(tài)增高提示預(yù)后良好，下降提示預(yù)后不良。,肝衰竭的治療,一般支持治療: (3)推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食,提供每公斤體質(zhì)量35-40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者,每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：可以維持腸粘膜的完整性，增加腸道的血流量，促進(jìn)腸道吸收功能，增加腸粘膜屏障功能，改善腸道運(yùn)動(dòng)功能，從而減少細(xì)菌易位，改善內(nèi)毒素血癥，減輕腸脹氣，預(yù)防上消化道出血。,肝衰竭的治療,(4)積極糾正低蛋白血癥,補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿,并酌情補(bǔ)充凝血因子； (5)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥； (6)注意消毒隔離,加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。,對(duì)于肝衰竭來(lái)說(shuō)，通便的重要性可謂大矣！ 1、可以促進(jìn)黃疸的排泄 2、可以減少腸道毒素的吸收，減輕對(duì)肝細(xì)胞的額外打擊。 經(jīng)常碰到肝衰患者腹脹，沒(méi)有大便。 成人經(jīng)驗(yàn)：保持患者1天3-4次大便。倘若沒(méi)有排便，予乳果糖或大黃，效果不佳則加量并且灌腸。 不要以為灌腸簡(jiǎn)單，經(jīng)驗(yàn)是：管子插的盡量的深！,肝衰竭的治療,針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療: 對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者,不論其檢測(cè)出HBV DNA滴度高低，在知情同意的基礎(chǔ)上建議立即使用核苷類(lèi)似物（拉米夫定 ）, 甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒性特異性治療有效。 對(duì)確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋治療，并應(yīng)考慮肝移植。,肝衰竭的治療,針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療: 對(duì)于藥物性肝衰竭,應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物;對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者, 給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療,最好在肝衰竭出現(xiàn)前（ 48小時(shí)內(nèi)）即用口服活性炭加NAC靜脈點(diǎn)滴。 確診或疑似毒蕈中毒可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。,N-乙酰半胱氨酸(NAC),NAC：黏液溶解劑 NAC作為一種巰基供給體，還是一種抗氧化劑，具有干擾自由基生成、清除已生成的自由基、調(diào)節(jié)細(xì)胞的代謝活性、預(yù)防DNA的損傷、調(diào)整基因的表達(dá)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)、抗細(xì)胞凋亡、抗血管生成、抑制惡性腫瘤發(fā)展、抑制新生物的生成和轉(zhuǎn)移等作用。 對(duì)肝臟損傷、腎臟損傷、心肌損傷、肺臟損傷、胃腸損傷、聽(tīng)力損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有保護(hù)作用，在臨床和實(shí)驗(yàn)中都得到了廣泛的應(yīng)用。,肝衰竭的治療,腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用 目前尚存在不同意見(jiàn)，非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用。,腎上腺皮質(zhì)激素,一是要看是什么原因引起的重肝。如果是藥物，中毒等所致當(dāng)然根據(jù)患者的具體病因和臨床特點(diǎn)是可以應(yīng)用激素的，有介紹藥物性肝功能衰竭用激素沖擊治療獲得治愈的。 二如果是嗜肝病毒所致重肝，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)免疫抑制劑治療持否定態(tài)度。,腎上腺皮質(zhì)激素,成人經(jīng)驗(yàn)？：鑒于眾所周知的激素的副作用，若病情早期病程發(fā)展較緩和，無(wú)論是急重肝、亞急重肝，還是慢重肝都不要用激素，如果是急重肝，病情早期進(jìn)展迅猛，為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期肝功能衰竭轉(zhuǎn)化，可用此療法，一般使用甲強(qiáng)龍40mg/日，3-5天,若應(yīng)用時(shí)際抓的準(zhǔn)，可挽救患者的生命。 但凝血酶原時(shí)間超過(guò)30秒者，說(shuō)明已有大量肝細(xì)胞壞死，包括kupffer細(xì)胞等肝內(nèi)免疫細(xì)胞也壞死，這時(shí)已由免疫反應(yīng)過(guò)激到免疫低下，不能再用激素了。對(duì)于亞急性和慢重肝不管哪個(gè)階段使用激素都屬于禁忌。,肝衰竭的治療,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療:為減少肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1(PGE1)脂質(zhì)體等藥物,但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素,本品系從新鮮乳豬肝臟中提取純化制備而成的小分子多肽類(lèi)活性物質(zhì) 能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，抑制TNF活性。 能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細(xì)胞提供能源和原料，保護(hù)肝細(xì)胞。,乳果糖藥理,乳果糖在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低分子量有機(jī)酸，導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值下降，并通過(guò)滲透作用增加結(jié)腸內(nèi)容量。上述作用刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，緩解便秘，同時(shí)恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。,拉克替醇藥理,是由山梨醇和半乳糖構(gòu)成的雙糖衍生物，極少被胃腸道吸收。 本品不被胃腸道內(nèi)雙糖酶水解，而以原形進(jìn)入結(jié)腸。在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)菌群(主要是類(lèi)桿菌和乳酸桿菌)降解為短鏈有機(jī)酸(主要為乙酸、丙酸和丁酸)，酸化結(jié)腸內(nèi)容物，從而減少了結(jié)腸對(duì)氨的吸收。 本品可轉(zhuǎn)化為低分子量有機(jī)酸，導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)滲透壓升高，從而增加糞便的含水量和體積，產(chǎn)生輕瀉作用。,乳果糖或拉克替醇,在肝性腦病(PSE)、肝昏迷和昏迷前期，上述作用促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌； 促進(jìn)腸內(nèi)容物的酸化從而使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)； 降低結(jié)腸pH值并發(fā)揮滲透效應(yīng)導(dǎo)瀉； 刺激細(xì)菌利用氨進(jìn)行蛋白合成，改善氮代謝 。,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,Hepatic encephalopathy （肝性腦?。?Cerebral edema（腦水腫） Hepatorenal syndrome （肝腎綜合癥） Spontaneous peritonitis（自發(fā)性腹膜炎) Sepises(敗血癥） Hemorrhage（出血） DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,肝性腦病是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥。 主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 肝性腦病是各種嚴(yán)重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。,氨中毒學(xué)說(shuō),假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō),-氨基丁酸學(xué)說(shuō),其他神經(jīng)毒質(zhì),肝性腦病-發(fā)病機(jī)制,機(jī)制尚不明確,肝性腦病,當(dāng)前觀點(diǎn) 肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確； 基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制； 各個(gè)致病學(xué)說(shuō)相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。,氨中毒學(xué)說(shuō),氨,上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨 腸黏膜水腫-腸功能-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨 腎功能-氮質(zhì)血癥-氨,產(chǎn)生,清除能力（ATP-合成尿素-氨堆積）,氨,氨,腸道氨吸收,NH3,NH3,NH3,對(duì)腦組織毒性作用,干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）,興奮性遞質(zhì) 抑制性遞質(zhì),NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo),問(wèn)題： 部分患者無(wú)血氨； 降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)； 急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān),昏迷,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),腦干網(wǎng)狀上行 激活系統(tǒng) （激活大腦皮層）,多神經(jīng)元交換、多突觸,假性神經(jīng) 遞質(zhì)堆積,神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）,真性遞質(zhì)被競(jìng)爭(zhēng)性取代,CHOHCH2NH3,CHOHCH2NH3,HO,HO,去甲腎上腺素,苯乙醇胺（假）,皮層 昏迷,背景 1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷,提出該假說(shuō),結(jié)構(gòu)相似,腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)芳香族AA 肝功能差中樞系統(tǒng)羥化,氨基酸失衡學(xué)說(shuō),現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-4）。,為什么？ 骨骼肌和脂肪對(duì)支鏈AA攝取、分解-支鏈AA 蛋白分解代謝-大量芳香族AA產(chǎn)生芳香AA 肝功能差芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻-芳香AA,芳香AA,支鏈AA,與支鏈AA競(jìng)爭(zhēng)入血-腦屏障,假性遞質(zhì),網(wǎng)狀系統(tǒng),昏迷,問(wèn)題： 1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷； 2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn),目前，此學(xué)說(shuō)尚建立在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上,背景：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物和人患者GABA受體增多。,致病機(jī)制：,腸細(xì)菌合成GABA,GABA,肝清除能力,血腦屏障,*突觸后膜GABA受體并結(jié)合GABA *細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流神經(jīng)原超極化中樞N系統(tǒng)抑制,昏迷,（四）-氨基丁酸學(xué)說(shuō)：,Clinical manifestation,明顯異常 極慢波,深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。,神志完全喪失，不能喚醒,四期 （昏迷期）,有異常波形,對(duì)稱(chēng)性慢波,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,三期 （昏睡期）,特征性異常 對(duì)稱(chēng)性慢波,有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。,以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主,二期 （昏迷前期）,多數(shù)正常,可有撲翼(擊)樣震顫,輕度性格改變和行為失常,一期 （前驅(qū)期）,腦電圖,神經(jīng)體征,精神狀態(tài),分期,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,(1)肝性腦病: 去除誘因,如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制蛋白飲食 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌腸,可酸化腸道,促進(jìn)氨的排出,減少腸源性毒素吸收 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物,(1)肝性腦病: 對(duì)慢性或慢加急性肝衰竭可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡對(duì)度以上的肝性腦病建議氣管插管 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥 人工肝支持治療,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,(2)腦水腫: 有顱內(nèi)壓增高者,給予高滲性脫水劑,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑,一般選用呋塞米,可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,(3)合并細(xì)菌或真菌感染: 推薦常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)； 一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物； 感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌; 一旦出現(xiàn)感染,應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素,同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn),并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。 肝衰竭患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等;,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,低鈉血癥及頑固性腹水： 低鈉血癥是失代償肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎衰竭等并發(fā)癥常見(jiàn)相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展，從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見(jiàn)原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法療效不佳，還可導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。 托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過(guò)選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。,托伐普坦,可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出。增強(qiáng)腎臟處理水的能力。 適應(yīng)癥:治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH綜合征）導(dǎo)致的低鈉血癥。 未查到兒童用藥情況。,消除腹水的治療 1補(bǔ),補(bǔ)：先補(bǔ)充膠體滲透壓與晶體滲透壓： 低蛋白血癥者，可每日或隔日給蛋白或血漿（20-40g）使血清白蛋白升至35-40g/L。 低鈉血癥者，晶體滲透壓下降亦需同時(shí)靜脈補(bǔ)充3-5%NaCl,使?jié)B透壓達(dá)到正常值，才能起到利尿，消水作用。,消除腹水的治療 2放,放:放腹水:放出炎性腹水以減輕對(duì)腹膜的刺激，減少由內(nèi)毒素的吸收與內(nèi)臟粘連。 經(jīng)驗(yàn)？：一般放液1500-3500-4000ml/次不等，成人最高量放腹水量一次達(dá)10000ml，膿性粘稠腹水可行腹腔沖洗，收效更好更快，放液后注入抗生素增強(qiáng)局部抗菌藥濃度。 諸福棠兒科學(xué)：有腹水者原則上不宜放腹水，除腹水量大壓迫心肺，呼吸困難者，行腹腔穿刺放液時(shí)，量不可過(guò)多。,消除腹水的治療 3利,利：利出體內(nèi)過(guò)多水份。 滲透性利尿藥可吸收組織間隙水份，更利于全身水腫的消除，且電解質(zhì)丟失的機(jī)會(huì)相對(duì)少。 滲透性利尿藥：是一類(lèi)不易代謝的低分子量化合物，在靜脈注射后，在血漿、腎小球?yàn)V液和腎小管腔液中形成高滲透壓，阻止腎小管對(duì)原尿的再吸收而達(dá)到利尿作用。如甘露醇、 山梨醇 。 經(jīng)驗(yàn)？：若放腹水達(dá)30004000ml以上，當(dāng)日可暫停用利尿劑。,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,肝腎綜合征 肝功能衰竭基礎(chǔ) 無(wú)其它病因出現(xiàn)腎功能衰竭 肝硬化患者在失代償期的功能性腎功能衰竭 重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死發(fā)生的器質(zhì)性腎功能衰竭,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,肝腎綜合征診斷要點(diǎn)： 少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥，血肌酐133mol/L 初期腎小管功能良好 擴(kuò)容效果不明顯,肝性腎功能衰竭的類(lèi)型,肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制,腎血流量,G F R ,急性功能性腎功能衰竭,肝衰,腎血管收縮,腎血管收縮,？,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,急性腎損傷及肝腎綜合征: 關(guān)鍵在于維持液體平衡，保證腎臟有效灌注 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 改善肝臟功能 利尿、血管活性藥物等 人工肝支持治療,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,出血: 推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑 對(duì)門(mén)脈高壓性出血患者,為降低門(mén)靜脈壓力,首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物,也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物)，可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療，如TIPS。,肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥,出血: 對(duì)顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子,血小板顯著減少者可輸注血小板； 對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者,可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素,對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨甲苯酸等抗纖溶藥物； 肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用。,肝衰竭凝血功能障礙的原因,一、凝血因子合成障礙 凝血因子（除Ca+、TF及）,均由肝細(xì)胞合成,有肝外合成途徑,肝衰竭時(shí)不減低 二、合并彌散性血管內(nèi)凝血 三、血小板減少及血小板功能障礙 四、合并原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn) 五、血漿游離肝素樣物質(zhì)增多,肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),（具備三項(xiàng)） 1.血小板計(jì)數(shù) 5”或APTT延長(zhǎng)10 5.3P陽(yáng)性或血漿FDP60mg/L或D-二聚體升高 6.血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物升高：F1+2、TAT、FPA、SFM,DIC與重癥肝病伴出血鑒別,內(nèi) 容 重癥肝病出血 DIC 出血特點(diǎn) 皮膚、粘膜、消化道出血 注射部位、創(chuàng)面滲血不止 黃疸 重 輕或無(wú) 肝功能異常 重 較輕 微循環(huán)障礙 晚期出現(xiàn) 早期出現(xiàn) 外周血破碎紅細(xì)胞增多 罕見(jiàn)，不明顯 常見(jiàn)、明顯 血小板計(jì)數(shù) 偏低 進(jìn)行性下降 血小板活化指標(biāo) 多數(shù)正常 顯著升高 VIII：C 正常 減低（50%） 3P試驗(yàn) 陰性 陽(yáng)性 D-二聚體 正常 升高 FDP 正常 升高 FPA 正常 升高 TAT 正常 升高 PIC 正常 升高 SFMC 正常 升高 治療反應(yīng) 輸血有效 抗凝治療有效,單純由于肝衰竭致凝血因子合成障礙,因子VIII 50% 3P 陰性 FDP及D二聚體不增高 外周血破碎紅細(xì)胞 2%,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥,是由于纖溶系統(tǒng)活性異常增強(qiáng)，導(dǎo)致纖維蛋白過(guò)早、過(guò)度破壞和(或)纖維蛋白原等凝血因子大量降解并引起出血，是纖維蛋白溶解亢進(jìn)(纖溶亢進(jìn))的一個(gè)類(lèi)型。 原發(fā)性纖溶發(fā)生在無(wú)異常凝血的情況下，又可分為先天性(如2抗纖溶酶缺乏、纖溶酶原活化抑制物-1缺乏、纖溶酶原活化物增多)和獲得性(如嚴(yán)重肝臟疾病、腫瘤、手術(shù)和創(chuàng)傷、溶栓治療)2種，以后者居多。,肝衰竭凝血功能障礙的診斷,合并原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn) 1. 無(wú)進(jìn)行性血小板減少 2. 無(wú)血小板激活標(biāo)志物升高 3. 3P陰性，D-二聚體不升高 4. 外周血中破碎紅細(xì)胞 2% 5. 無(wú)凝血系統(tǒng)激活標(biāo)志物升高 （F1+2、TAT、FPA、SFM）,DIC與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥鑒別 內(nèi) 容 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥 DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn) 發(fā)病率 少見(jiàn) 常見(jiàn) 微血栓表現(xiàn) 無(wú) 常見(jiàn) 血小板計(jì)數(shù) 正常 下降 出血時(shí)間 正常 延長(zhǎng) 外周血破碎紅細(xì)胞 2% -TG 正常 升高 PF4 正常 升高 TXB2 正常 升高 P-選擇素 正常 升高 FPA 正常 升高 F1+2 正常 升高 PCP 正常 升高 AT-III 正常 下降 TAT 正常 升高 B 15-42 正常 升高 纖維連接蛋白 正常/輕度下降 下降 3P試驗(yàn) 陰性 陽(yáng)性 D-二聚體 正常 升高 SFMC 正常 升高,肝衰竭的治療-人工肝支持治療,1. 治療機(jī)制和方法: 其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力 通過(guò)體外機(jī)械、理化或生物性裝置暫時(shí)輔助或替代衰竭肝臟功能 為肝細(xì)胞恢復(fù)或肝臟移植爭(zhēng)取時(shí)機(jī) 理想的替代裝置應(yīng)包括解毒、代謝和合成等肝臟主要功能 人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3種。,分 類(lèi),人工肝,根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)是否存在肝臟細(xì)胞、組織和器官等生物成分,非生物人工肝,原理：透析、過(guò)濾及吸附等 排除過(guò)多的毒性產(chǎn)物 降低膽紅素 糾正水、電解質(zhì)紊亂,常見(jiàn)非生物人工肝,常見(jiàn)非生物人工肝,有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子物質(zhì) 多用于肝衰伴腎衰的患者 對(duì)中、大分子物質(zhì)及與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差,有效吸附膽紅素、芳香族氨基酸等物質(zhì) 減少體內(nèi)毒素和減輕肝性腦病 同時(shí)吸附白蛋白、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等有用物質(zhì),聯(lián)合應(yīng)用,J Artif Organs, 2006; 9:17-28,血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)透析為目前臨床肝功能衰竭首選治療,肝衰竭的治療-人工肝支持治療,應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能,而且還具備部分合成和代謝功能 ,是人工肝發(fā)展的方向,現(xiàn)正處于臨床研究階段。,肝衰竭的治療-人工肝支持治療,適應(yīng)證: (1)各種原因引起的肝衰竭早、中期,INR在1.5-2.5之間和血小板50109/L的患者為宜;晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療,但并發(fā)癥多見(jiàn),應(yīng)慎重;未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),但有肝衰竭傾向者,也可考慮早期干預(yù)。 (2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、