江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓(xùn)材料--癌痛知識.ppt

陳映霞 主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師 南京八一醫(yī)院全軍腫瘤中心內(nèi)二科 主 任 南京八一醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室 主 任 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腎癌專家委員會(huì) 委 員 江蘇省癌癥康復(fù)與姑息治療委員會(huì) 委 員 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì) 委 員 江蘇省大腸癌專業(yè)委員會(huì) 委 員 江蘇省醫(yī)師學(xué)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì) 委 員 全軍藥物試驗(yàn)專委會(huì) 委 員 南京市藥學(xué)會(huì)臨床試驗(yàn)專家委員會(huì) 常 委 臨床腫瘤學(xué)雜志 編 委 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào) 特約編委,陳映霞,江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓(xùn)材料,癌痛知識,解放軍八一醫(yī)院 陳映霞,內(nèi)容提要,內(nèi)容提要,國家權(quán)威數(shù)據(jù)顯示 我國每天惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)12,000例，原衛(wèi)生部開展的全國癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果指出：我國癌痛發(fā)生率為61.6%，約70%的疼痛患者未能接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療,2016年全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報(bào)告王杰軍,阿片類藥物是治療中重度癌痛國際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示近50%被評估為重度疼痛的癌癥患者仍未被處方強(qiáng)片類藥物，甚至有還有部分中重度患者未曾使用任何藥物鎮(zhèn)痛。,2016年全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報(bào)告王杰軍,阿片類藥物使用情況,癌痛患者診療情況 篩查與評估,2016年全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥調(diào)研報(bào)告王杰軍,疼痛的定義,世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(huì) (international association for the study of pain, IASP， 1986年)的定義 - 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn) - 疼痛是一種主觀感受,病人說痛，就是痛 病人說有多痛，就有多痛 Margo McCaffery, 1968,疼痛的定義2016年更新,國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）官方雜志PAIN 2016年11月刊最新文章 - 疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn),對疼痛認(rèn)知的發(fā)展,. 華佗用刀割那骨頭，發(fā)出“嘎吱嘎吱”的聲音。旁邊的人看了有的用手捂住了眼睛，有的嚇得變了臉色，而關(guān)羽卻照樣有說有笑，一邊飲酒，一邊下棋，好像一點(diǎn)也不痛。,疼痛第五大生命指征,呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛,1995年美國疼痛學(xué)會(huì)提出 2000歐洲疼痛大會(huì)和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出 2002年第10屆IASP大會(huì)專家共識,疼痛被列入第五大生命指征1,對疼痛認(rèn)知的發(fā)展,“消除疼痛是患者的基本人權(quán)” 2,“慢性疼痛是一類疾病” 3,1995年,2000年,2002年,手術(shù)后疼痛 殘肢痛 便秘(阿片類藥物引起的) 放射后炎癥/纖維化 粘膜炎、口腔炎 化療相關(guān)的神經(jīng)毒性 骨壞死,癌痛的4大來源,關(guān)節(jié)炎 頭痛 伴隨糖尿病 其他伴隨疾病,褥瘡 肌肉痙攣 便秘 淋巴水腫 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 肺栓塞 感染,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)系統(tǒng),腦,脊髓,內(nèi)臟神經(jīng),軀體神經(jīng),感覺神經(jīng) (傳入神經(jīng)),運(yùn)動(dòng)神經(jīng) (傳出神經(jīng)),交感神經(jīng),副交感神經(jīng),傳入神經(jīng),傳出神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的基本方式,神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的基本方式反射 反射的物質(zhì)基礎(chǔ)反射弧，由感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器構(gòu)成 神經(jīng)元：構(gòu)成神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,反射弧的基本組成,神經(jīng)元,根據(jù)功能和傳導(dǎo)方向，將神經(jīng)元分為：感覺神經(jīng)元、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元 神經(jīng)纖維：神經(jīng)元較長的突起被髓鞘和神經(jīng)膜所包裹，稱為神經(jīng)纖維 突觸：神經(jīng)元與神經(jīng)元之間，或神經(jīng)元與效應(yīng)器之間，及感受器細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞之間特化的接觸區(qū)域。大部分突觸依靠化學(xué)物質(zhì)-神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行沖動(dòng)的傳遞,疼痛的發(fā)生機(jī)制,轉(zhuǎn)導(dǎo)(痛覺傳感) 傳遞(痛覺上行傳遞) 感知(皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合) 調(diào)制(下行痛覺調(diào)控),鎮(zhèn)痛作用機(jī)制,NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞 阿片類藥物作用機(jī)制： 作用于外周神經(jīng)的阿片受體 與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi) 作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用 曲馬多作用機(jī)制： 弱的阿片受體作用 抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取,疼痛的分類,按疼痛強(qiáng)度,按疼痛持續(xù)時(shí)間,爆發(fā)痛 是一種特殊類型的急性疼痛，通常指由于疼痛強(qiáng)度突然增加導(dǎo)致接收藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛 雖然它發(fā)作比較短暫，但可能是痛苦的，強(qiáng)度往往迅速升級 大約2/3伴有癌性疼痛的患者會(huì)經(jīng)歷爆發(fā)痛,NCCN成人癌痛指南中對爆發(fā)痛的分類和治療,爆發(fā)痛可以分為以下類型，這些類型對治療產(chǎn)生影響。 事件性疼痛：疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā)，需事先給予短效阿片類藥物。 劑量末疼痛：疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端，需增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率。 無法控制的持續(xù)疼痛：疼痛總是不能被按時(shí)給予的阿片類藥物控制，需調(diào)整按時(shí)給藥的劑量。,按病理學(xué)特征,傷害感受性疼痛vs.神經(jīng)病理性疼痛,內(nèi)容提要,癌痛的篩查與評估,全面篩查 評估 疼痛處理,a b next slide,NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,患者主訴簡易分級法（VRS法）,用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛 應(yīng)詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛的數(shù)字,0,1,3,2,4,5,6,7,8,9,10,無痛,劇痛,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,疼痛強(qiáng)度評估-數(shù)字分級法（NRS）,劃一長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線 由評估者根據(jù)患者劃的位置測算其疼痛程度,視覺模擬評分法(VAS),面部表情疼痛評分法,由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表（下圖）進(jìn)行疼痛評估。 適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,全面疼痛評估,綜合疼痛評估的目標(biāo)是找到疼痛的原因并確定最佳的治療方法。疼痛個(gè)體化治療是基于疼痛特征，導(dǎo)致疼痛的原因，患者的臨床狀況，及以患者為中心的護(hù)理目標(biāo)的治療。 應(yīng)該檢查疼痛的病因和病生理情況，包括病史（包括心理因素）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查。 病因包括腫瘤本身、抗腫瘤治療（化療、放療、手術(shù)）、操作或幾種因素同時(shí)作用，以及非癌性疼痛（如：關(guān)節(jié)炎）。 病生理包括傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、內(nèi)臟痛、效應(yīng)、行為及認(rèn)知因素,內(nèi)容提要,阿片未耐受與耐受患者,阿片未耐受是指沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。 阿片耐受包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。 FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時(shí)間視為耐受。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 1.2015.,阿片未耐受患者的疼痛治療 (PAIN-3),阿片類藥物用藥原則、處方、滴定和維持（PAIN-E） 預(yù)防與治療鎮(zhèn)痛藥物副作用 (PAIN-F) 針對特殊疼痛綜合征 (PAIN-D)考慮添加輔助鎮(zhèn)痛用藥 (PAIN-G) 提供社會(huì)心理支持(PAIN-H) 對患者及其家庭/照顧者進(jìn)行相關(guān)教育(PAIN-I) 優(yōu)化非藥物性介入治療(PAIN-J) 考慮應(yīng)用非甾體抗炎藥或?qū)σ阴０被樱▍⒁?PAIN-K） 對于急性疼痛危象患者，考慮入院治療以達(dá)到患者個(gè)體化疼痛管理目標(biāo),中度疼痛評分4-6,參看上述所有程度疼痛的處理 以及 進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定 (PAIN-4) 開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理(PAIN-F),輕度疼痛評分1-3,參看上述所有程度疼痛的處理 以及 考慮進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定(PAIN-E) 開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理 (PAIN-F),重度疼痛評分7-10,所有程度 的疼痛,持續(xù)治療(PAIN-7),參看上述所有程度疼痛的處理 以及 快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定 (PAIN-4) 開始針對腸道癥狀進(jìn)行處理 (PAIN-F),持續(xù)治療(PAIN-7),NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,維持治療,在每一次隨訪進(jìn)行疼痛再評估和按需滿足患者對舒適度、功能與安全的個(gè)體化目標(biāo),達(dá)到,未達(dá)到,繼續(xù)常規(guī)隨訪,參見全面篩查與評估（PAIN-2） 考慮疼痛?？谱稍?考慮介入治療策略（PAIN-M）或其它治療方法 考慮姑息治療咨詢（參見NCCN姑息治療指南）,NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,癌痛綜合治療金字塔,Keller, 1984; Takeda, 1986; Walker, Hoskin,