認知功能障礙康復評定

第十四章 認知功能評定,第一節(jié) 概述,認知功能,認知是指人在對客觀事物的認識過程中對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程。 這一過程包括感知、識別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。 認知過程是高級腦功能活動。,信息處理理論,中樞神經系統處理信息包括3個步驟： 1.神經系統注冊刺激事件； 2.中樞神經系統解釋并組織原始的感覺傳入信息； 3.系統把這個刺激和長期記憶中的經歷進行比較，并將刺激與整體目標聯系起來。,視覺注意到此花 大腦分析整合，通過腦中已有花的資料和概念的假設對比 在大腦中得出“百合花”的決定性反應。,認知功能由多個認知域組成,記憶 計算 時空間定向 結構能力 執(zhí)行能力 語言理解和表達 應用等,認知功能與腦結構,左腦 言語感知 言語表達 語義 符號 計算 邏輯 繼時性 線性 理性,右腦 空間知覺 形象操作 語調 繪畫 人面 想象 同時性 面性 感性,認知功能與腦結構 Neuronal communication system,影響認知功能的因素,在評估患者的智能狀態(tài)時，需考慮到幾個因素： 患者的受教育程度以及語言的流利程度； 有無聽覺和視覺的缺損,或表現為與癡呆相似的癥狀，如幻覺和視覺或妄想； 是否有抑郁癥的表現及近期是否遭受精神刺激。,認知功能減退的常見表現,認知功能減退常見的主要表現為：認知速度減慢、反應時間延長、短時記憶容量減少。 如顯著的記憶喪失、危險行為、在熟悉的地域走失、多疑交往能力差或情感缺失、睡眠障礙、自理困難等。 通過定向及短時記憶的簡單評估可大體得知患者是否有認知損害。 一般來說，即刻回憶困難提示抑郁，延期回憶困難提示癡呆。 人到30歲時開始記憶力減退，到80歲時難以掌握新概念。老年人如對時間、地點、重要人物或熟人、病史等表達清楚為正常。,一、認知與認知障礙,認知 認知障礙,認識和知曉事物的總稱是人類大腦所特有的高級腦功能，是人們?yōu)榱诉m應環(huán)境的需要而獲得和應用信息的能力，包括注意、知覺、思維和記憶的過程,腦受損傷導致大腦為解決問題而攝取、儲存、重整和處理信息的基本功能出現的異常表現，包括注意障礙、記憶障礙、推理能力降低、判斷力差及交流障礙等,認知障礙的主要表現形式,二、評定目的,1、了解患者認知功能是否存在異常，為制定康復計劃提供依據。 2、在治療過程中盡量減少由于認知障礙對肢體功能恢復的影響 3、及時發(fā)現認知障礙，及早治療,三、評定的實施方法,1、篩查法：簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE量表) 2、特異性的檢查法 3、成套測驗法 4、功能檢查法,簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）,評定：共30分。劃分癡呆標準：文盲17，小學程度20，中學（包括中專）程度22，大學（包括大專）程度23。,特異性檢查法,失認癥的評定 （1）單側忽略,成套實驗洛文思頓作業(yè)療法用認知成套測驗記錄表,功能檢查法,大量研究表明，認知功能障礙及其程度與日常生活活動能力狀況密切相關，因此，通過直接觀察患者從事日常生活活動的情況來評定相關認知功能障礙的程度。Arnadottir作業(yè)療法-日常生活活動神經行為評定所采用的即是功能檢查法,四、評定的注意事項,1、專業(yè)人員實施評定 2、環(huán)境優(yōu)良 3、正確實施評定 4、正確分析評定結果,第二節(jié) 注意的評定,定義：,在指定時間內關注某種特定信息的能力。是心理活動指向一個符合當前活動需要的特定刺激，同時忽略或抑制無關刺激的能力，是對事物某種選擇性反映,分為視覺注意、聽覺注意,一、注意的特征,1、注意的廣度 2、注意的緊張度 3、注意的持久性,是指在同一時間內，一個人所能清楚的把握注意對象的數量 （范圍特征）,是指心理活動對一定對象的高度集中程度 （強度特征）,是指注意在某一對象上保持時間的長短 （時間特征）,一、注意的特征,4、注意的轉移性 5、注意的分配性,是根據新任務要求，主動、及時將注意從一個任務轉移到另一個對象,在進行2種或2種以上的活動時，能同時注意不同的對象,注意的特點及分類,注意本身不是一個獨立的心理過程，它是伴隨著感知、記憶、思維、想象等心理活動的一種心理狀態(tài)。 注意分類 按有無預定目的分 無意注意 有意注意 按器官分 視覺注意 聽覺注意,二、神經心理學基礎,皮質區(qū),丘 腦,腦 干,網狀激活系統：腦干網狀結構、丘腦、大腦皮質（前額葉）功能的整合，是維持注意的重要結構。 右額葉的損傷對注意的影響大于左額葉,三、注意障礙的特征,1、覺醒狀態(tài)低下 2、注意范圍縮小 3、保持注意障礙 4、選擇注意障礙 5、轉移注意障礙 6、分配注意障礙,三、注意常用的評定方法,1、視跟蹤 2、形狀辨認 3、劃削測驗 4、聽認字母 5、聽跟蹤 6、聲識認 7、連線測驗 8、注意廣度的檢查 9、注意分配的檢查 10、行為觀察,第三節(jié) 記憶的評定,定義:,是過去經歷過的事物在頭腦中的反映，是以往曾經發(fā)生和經歷的過的事物在大腦中留下的痕跡,運動記憶 前瞻性記憶,記憶和學習,觸覺記憶 視覺空間記憶,聽覺記憶 視覺物體識別,Limbic system,視覺空間記憶 視覺物體辨別,記憶功能定位,一、記憶的基本過程,1、識記 （memorizing） 2、保持 (retention) 3、回憶 （recall）,是記憶的第一個環(huán)節(jié)，人通過感知在腦中留下的痕跡識別并記住事物的過程,是記憶的第二個環(huán)節(jié)，是識記的事物在頭腦中儲存和鞏固的過程,是記憶的第三個環(huán)節(jié)，是頭腦中所保存事物提取的過程，有再現(reproduction)和再認(recognition)兩種方式,一、記憶的基本過程,從信息加工的觀點看，信息的識記、保持和回憶是信息的編碼、儲存和提取的過程,一、記憶的基本過程,輸入信息,感覺記憶,遺忘,選擇性注意,短時記憶,遺忘,成功編碼,長時記憶,記憶加工的過程,未加 注意,未編碼,二、記憶的神經學基礎,（一）前額葉是參與記憶的重要結構,右半球的前額葉參與視-空間 信息的工作記憶 左半球的前額葉參與有關語 言的工作記憶,二、記憶的神經學基礎,（二）陳述性記憶與邊緣葉系統關系密切,乳頭體,丘腦前核、背內側核,杏仁體,海馬旁回,海馬,穹窿,二、記憶的神經學基礎,（三）程序性記憶與基底核功能關系密切,紋狀體損傷可以造成某些程 序性記憶障礙,三、記憶障礙的類型,1、瞬時記憶障礙 2、短時記憶障礙 3、長時記憶障礙,是人類記憶系統的第一階段，瞬時記憶障礙表現為即刻記憶缺陷,短時記憶是保持1分鐘以內的記憶。短時記憶障礙以保存過程異常和信息的儲存時間縮短為主要表現,長時記憶是保持1分鐘以上的記憶。長時記憶障礙儲存的信息在提取時受阻而產生的回憶過程障礙,9/26/2019,二、常見認知障礙的表現及評定方法,記憶障礙 記憶的基本概念 記憶是指獲得的信息 或經驗在腦內儲存和 提取的神經過程，是 有意義的追憶經歷。 包含3個基本過程： 識記 - 鞏固 - 提取,記憶障礙 記憶的分類 瞬時記憶：又稱感覺記憶，持續(xù)數毫秒至12秒 短時記憶：又稱工作記憶，持續(xù)1min以內 長時記憶：1min終生 近期記憶：數小時、數月內記憶 遠期記憶：很長的長時記憶 程序性記憶：內隱性記憶，如條件反射、運動技巧 陳述性記憶：外顯性記憶 情節(jié)性記憶：與事件整個過程相關信息的記憶 語義性記憶：知識、事實、概念、語言信息等 前瞻性記憶：將來任務的記憶 回溯性記憶：過去已經發(fā)生的事情或行為的記憶,記憶障礙 記憶障礙的臨床表現 記憶減退 遺忘 錯夠 虛構 學習困難,記憶障礙 記憶障礙的評定 韋氏記憶量表Wechsler memory，WMS 是應用較廣的成套記憶測驗,也是神經心理測驗之一。共有10項分測驗，分測驗AC-測長的時的記憶； DI-測短時記憶； J-測瞬時記憶； MQ-表示記憶的總水平。 本測驗也有助于鑒別器質性和功能性記憶障礙。,韋氏記憶量表測試項目、內容和評分方法,9/26/2019,韋氏記憶量表測試項目、內容和評分方法,9/26/2019,記憶障礙 記憶障礙的評定 行為記憶量表 與以往臨床上常用的記憶量表相比有其獨到之處。它設立了一些與日常生活關系密切的項目。量表中包括12個分項目：記姓名、記被藏物、記約定、圖片再認、即刻路徑記憶、延遲路徑記憶、信封、定向、日期、照片再認、即刻故事記憶、延遲故事記憶。,9/26/2019,記憶障礙 記憶障礙的評定 臨床記憶量表： 臨床記憶量表適用于成人。測試內容包括指向記憶、聯想、學習、圖像、自由回憶、無意義圖形再認、人像特點回憶。 測驗目的： 1）衡量人的記憶等級水平； 2）鑒別不同類型的記憶障礙如詞語記憶障礙或視覺記憶障礙,三、記憶障礙的常用評定方法,（一）韋氏記憶量表 1、內容及使用方法 （1）長時記憶 （2）短時記憶 （3）長時記憶,個人經歷、時間空間記憶、數字順序關系,視覺再生、視覺再認、圖片回憶、聯想學習、觸摸測驗、理解記憶,順背和倒背數字,三、記憶障礙的常用評定方法,2、結果分析 記憶障礙的等級,第四節(jié) 知覺障礙的評定,知覺：,是人腦將作用于感覺器官的事物的各種屬性綜合起來以整體的形式進行反映,知覺障礙,是在感覺傳導系統正常的情況下，大腦皮質的特定區(qū)域對感覺刺激的解釋和整合障礙,知覺障礙的分類,1、軀體構圖障礙（單側忽略） 2、空間關系障礙 3、失認癥 4、失用癥,一、單側忽略,（一）定義,不能整合和利用來自身體或環(huán)境的一側知覺，對自身的一半不能感知,一、單側忽略,（二）發(fā)生機制 1、注意損傷學說 2、內表現學說,右腦：注意左+右 左腦：注意右 右腦損傷出現左側忽略 左腦損傷不出現,56,偏側忽略癥（unilateral neglect）,根據受損的通道（modality）可劃分為感覺性忽略癥、運動性忽略癥、表征性忽略癥。 感覺性忽略癥（sensory neglect）是指患者不能意識到腦損傷病灶對側身體的或對側空間的感覺刺激，又可進一步分為視覺忽略、聽覺忽略和觸覺（軀體感覺）忽略癥，也被稱為“輸入性忽略癥” 。,57,運動性忽略癥（motor neglect）是指患者不能對病灶對側的事物或刺激產生（正常的）運動，即使患者可能意識到該刺激的存在。此運動執(zhí)行障礙不能被初級運動障礙或肌肉無力來解釋。,58,運動性忽略癥還可表現為運動幅度下降（hypometria）、運動啟動延遲（hypokinesia）以及運動執(zhí)行時的異常緩慢（bradykinesia）。 這些障礙可體現在受累側空間內的運動，也可體現在朝向受累側空間方向的運動，即偏側空間性或偏側方向性運動異常。運動性忽略癥也被稱為“輸出性忽略癥”。,59,表征性忽略癥（representational neglect）是指患者忽略腦損傷病灶對側的內在心理圖像，例如患者在想象自己熟悉的街道兩旁的建筑時常忽略病灶對側的場景。,60,一、單側忽略,（三）損傷定位,右腦頂下小葉和顳葉的上部是引起左側單側忽略的重要損傷部位,一、單側忽略,（四）評定,二等分試驗 刪除試驗 繪圖試驗 閱讀試驗,63,64,65,66,67,68,70,71,72,一、單側忽略,（五）與偏盲的鑒別,1、視野檢查 2、代償動作檢查,二、失認癥,是由于大腦功能損傷引起的非因感覺缺陷、智力減退、意識不清引起的面對以往熟悉的事物不能以相應的感官加以識別的癥狀,（一）視覺失認,是指患者無法識別視覺刺激的意義，即使在能看見的情況下，患者對所見的顏色、物體、圖形等不能分辨其名稱和作用,（一）視覺失認,損傷定位：,左右大腦半球視覺中樞周圍的視覺聯合區(qū)皮質或連接視覺聯合區(qū)與腦內其他部位的傳導束受損,1、物體失認,（1）表現：是指視力和視野正常，患者不能通過用眼睛來識別常用物體，而可以通過其他感官就辨識。 （2）損傷定位：雙側枕葉或顳葉皮質下部,1、物體失認,（3）評定：,物品命名、物品特征描述和模仿應用、復制圖畫、觸摸命名,2、面容失認,（1）表現： （2）損傷定位： （3）評定：,腦損傷后不能識別以往熟悉的面孔,雙側枕-顳葉的損傷,面部特征描述、面部識別和命名、其他特征識別,80,巴林氏綜合征（Balints syndrome）,Blint于1909年報道了一例雙側半球中風后導致的慢性視知覺缺陷和眼-手協調障礙患者。 兩側頂葉損傷引起，典型癥狀包括： 視覺性共濟失調，optic ataxia：無法準確地拿取物品。 眼失用，ocular apraxia：無法啟動眼部的掃視運動。 同時性失認，simultanagnosia：無法同時覺察在相同地方超過一個的物品。,81,巴林氏綜合征（Balints syndrome）,82,視覺性共濟失調 Optic ataxia,由于頂葉在枕葉和額葉之間的“戰(zhàn)略性”位置，決定著它負責把視覺目標信息轉換到運動指令 。OA被認為是源自視覺輸入和運動輸出的聯接中斷（disconnection）。,83,84,眼失用 ocular apraxia,Blints患者啟動隨意性的掃視困難，盡管眼睛運動并不受限制，也被稱為“精神性注視麻痹”、 “注視痙攣”、“粘性注視”，這種注視缺陷的機制與空間注意不良有關。無法從對一個物體的注視解脫出來而注視另一個物體。,85,眼失用 ocular apraxia,86,眼失用 ocular apraxia,缺乏自主的掃視能力，使我們無法獲得位置變化著（肢體或目標）的物體的準確信息（位置和屬性），從而影響我們采用適宜的力量和恰當的速度、準確而又平穩(wěn)地產生作用于靶目標的動作，即影響著運動控制。,87,同時性失認 simultanagnosia,在同一時間內不能夠感知超過一個的事物，無論尺寸大小。盡管可以感知單個的事物，但無法理解整體場景。,88,89,同時性失認，simultanagnosia,是否有運動控制障礙？,90,視空間知覺障礙 -Pusher綜合征,Pusher綜合征(Pusher syndrome)也被稱為 “傾斜綜合征”、“傾倒綜合征”、“中線偏移征”、“推者癥候群”、“撐推綜合征”。 是指一些腦卒中偏癱患者向偏癱側傾斜或努力地（用非受累上肢）推向偏癱側,并抵抗使軀干向身體中線、向非癱瘓側的校正。對這種不穩(wěn)定不加以代償。 這種平衡性運動控制障礙在腦血管病患者發(fā)生率是5%-23%。,91,Pusher綜合征,患者錯誤地感知身體在空間中的方向，認為朝向患側18度左右才是正直的。這可能是對來自對側軀干或骨盆信號的“重力感受性忽視”。,92,Pusher綜合征,多由后外側丘腦損傷所致，右側居多。后外側丘腦是連接前庭傳導纖維的結構，并向大腦皮質中繼。后外側丘腦損傷則導致前庭-皮質通路中斷，位置感覺無法由前庭傳到大腦皮質，或傳導時出現差錯，患者無法控制自己處于一個直立的姿勢。,93,Pusher綜合征,左,右,94,Pusher綜合征,患者使用視覺信息來矯正身體的姿勢能力仍然保留，可以利用視覺線索（鏡子）和認知策略（語言提示、體驗）作為其康復的手段。,（二）觸覺失認,（1）表現： （2）損傷定位： （3）評定：,不