危重病人護(hù)理常規(guī)、疾病觀察方法.ppt

危重病人護(hù)理常規(guī)、疾病觀察方法,xxxxx人民醫(yī)院 xx 2017年11月,對于危重癥患者的護(hù)理，護(hù)士不僅要注重高技術(shù)性的護(hù)理，同時(shí)也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病護(hù)理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，并于護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理時(shí)作參考。,一、危重患者的病情監(jiān)測,危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測可以動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測的內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測等。 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 ：包括意識(shí)水平監(jiān)測、電生理監(jiān)測如腦電圖、影像學(xué)監(jiān)測如CT與MRI、顱內(nèi)壓測定和腦死亡的判定等。其中最重要的是意識(shí)水平監(jiān)測，可采用GCS計(jì)分。顱內(nèi)壓的測定可了解腦積液壓力的動(dòng)態(tài)變化，從而了解其對腦功能的影響。 2. 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 ：包括心率、心律、無刨和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電功能和血流動(dòng)力功能監(jiān)測如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排量及心臟指數(shù)等。 度或臨終患者體溫反而下降。,3. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 ：呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測定、肺胸順應(yīng)性監(jiān)測；痰液的性質(zhì)、量、痰培養(yǎng)的結(jié)果；血?dú)夥治?；胸片等。其中血?dú)夥治鍪禽^重要的監(jiān)測手段之一，護(hù)士應(yīng)了解其各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及其意義。 4. 腎功能監(jiān)測 ：腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，它負(fù)責(zé)保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，同時(shí)它也是最易受損的器官之一，因而對其功能的監(jiān)測有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測定等。 5. 體溫監(jiān)測 ：是一項(xiàng)簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)。正常人體溫較恒定，當(dāng)代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。,二、保持呼吸道通暢,清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)患者定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。,三、加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理,1.保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生 ：按要求為患者進(jìn)行晨晚間護(hù)理，必要時(shí)行床上擦浴，及時(shí)更換污濁的床單位及病號(hào)服。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)需要進(jìn)行口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。對不能經(jīng)口腔進(jìn)食者更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對眼瞼不能閉合的患者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。排便后清潔會(huì)陰部，定時(shí)會(huì)陰沖洗以保持會(huì)陰部清潔。 2.皮膚護(hù)理 ：由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來避免患者發(fā)生壓瘡。 染。,3.維持排泄功能 ：排便護(hù)理，協(xié)助患者大小便，必要時(shí)給予人工通便；留置尿管者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)。 4.保持肢體功能 ：經(jīng)常為患者翻身做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊卟∏槠椒€(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2或3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時(shí)可給予矯形裝置。 5.做好呼吸咳嗽訓(xùn)練：防止墜積性肺炎 ，通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，來預(yù)防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。,6.注意患者安全 ：使用床檔或其他保護(hù)用具約束患者，防止墜床或自行拔管等；對譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全。 7.保持導(dǎo)管通暢 ：危重患者身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止逆行感染。,四、提供心理護(hù)理,注意觀察清醒病人的心理變化，及時(shí)滿足病人的需求，尊重病人的權(quán)利，保護(hù)病人的自尊。及時(shí)鼓勵(lì)、安慰、疏導(dǎo)病人，解釋說明各種搶救措施的目的，關(guān)心理解病人，緩解病人的心理壓力。,五.格拉斯哥昏迷量表,13-14分輕度意識(shí)障礙，9-12分中度意識(shí)障礙，3-8分重度意識(shí)障礙,六、發(fā)熱的護(hù)理常規(guī),體液不足的危險(xiǎn),體溫過高,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),焦慮,1,2,3,4,護(hù)理診斷/問題,1.飲食護(hù)理 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。 2.活動(dòng)與休息 臥床休息，限制活動(dòng)量；保持室內(nèi)空氣新鮮，維持室溫在18-22，溫度在50%-70%。 3.藥物治療及護(hù)理 1)藥物降溫 遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑、靜脈補(bǔ)液。 2)物理降溫 在頭部及大血管經(jīng)過的淺表部位敷冰袋、降溫貼；溫水或酒精擦浴，冰水灌腸等。 3)注意藥物的副作用 對年老體弱及患心血管疾病的者應(yīng)防止虛脫或休克現(xiàn)象。 4)實(shí)施降溫措施30分鐘后測量體溫，并做好記錄和交班。,護(hù)理措施,4.觀察要點(diǎn) 1)定時(shí)測體溫 每4小時(shí)測量一次，待體溫恢復(fù)正常。 2)觀察生命體征及伴隨癥狀 如是否寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、出血、單純皰疹、關(guān)節(jié)腫痛及意識(shí)障礙伴隨癥狀。 3)觀察飲水量及飲食攝取量、尿量變化 5.心理護(hù)理 1)體溫上升期 患者會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，給予精神安慰，盡量滿足患者的需求。 2)高熱持續(xù)期 盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足患者合理的要求。,6.其他 1)口腔護(hù)理 鼓勵(lì)多漱口，保持口腔清潔，對不能進(jìn)食或昏迷的患者行口腔護(hù)理，口唇干燥時(shí)給予涂護(hù)唇膏。 2)皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥、協(xié)助其翻身，防止壓瘡等并發(fā)癥。 7.健康教育 1)告知患者和家屬保證充足營養(yǎng)及足量飲水的意義。 2)指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別體溫異常的早期表現(xiàn)。,七、休克的護(hù)理常規(guī),肢體溫度和色澤,意識(shí)與瞳孔,血壓,呼吸,1,2,4,3,觀察要點(diǎn),5,心率、脈搏,尿量,6,7,全身狀況,1.維持有效的通氣功能 1)保持呼吸道通暢 2)及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。 3)呼吸困難者，盡早使用機(jī)械通氣。 4)動(dòng)態(tài)自主監(jiān)測自主呼吸，輔助通氣，血氧飽和度變化。 2.維持有效循環(huán) 1)快速補(bǔ)液 開放靜脈通路（1-2條），并保持通暢，一條擴(kuò)容，一條輸搶救用藥。 2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP、co等。 3)體位 平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。 4)正確記錄出入量，記每小時(shí)尿量。,護(hù)理措施,3.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 1)在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥。 2)由微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈，防止?jié)B漏。 3)使用期間嚴(yán)密觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥量。 4.預(yù)防潛在性損傷 感染，壓瘡，墜床，意外拔管。 5.心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒、減輕病人痛苦，安撫家屬。,八、昏迷病人護(hù)理常規(guī),有誤吸的危險(xiǎn),清理呼吸道無效,有感染的危險(xiǎn),排便失禁,1,2,4,3,護(hù)理診斷/問題,5,營養(yǎng)失調(diào),皮膚完整性受損的危險(xiǎn),6,1.飲食護(hù)理 予鼻飼高熱量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。 2.休息與活動(dòng) 1)頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。 2)保持肢體功能位置，早期遵醫(yī)囑中頻/氣壓治療，預(yù)防肢體血栓形成。 3)譫妄、煩躁不安者，立起床邊護(hù)欄，避免墜床；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。,護(hù)理措施,1.神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2. 2.皮膚黏膜 有無壓瘡、感染等。 3.進(jìn)食情況 有無嘔吐、腹瀉或便秘等。 4.并發(fā)癥 呼吸道