介入栓塞治療顱內動脈瘤17例臨床體會.doc

介入栓塞治療顱內動脈瘤17例臨床體會 作者：張海濤 張安龍 龐一強【摘要】 目的：探討介入栓塞治療顱內動脈瘤及其并發(fā)癥的處理。方法:本組17例患者采用Seldingers法穿刺右股動脈置入動脈鞘，沿動脈鞘置入導引導管、微導管到達動脈瘤，用水解脫鉑金彈簧圈栓塞動脈瘤。結果:致密填塞動脈瘤14例，大部填塞3例；載瘤動脈通暢，無異位栓塞，無永久并發(fā)癥及死亡。結論:嫻熟、穩(wěn)定的介入操作技術、扎實的血管解剖知識、合適大小和數(shù)量的鉑金彈簧圈，及選擇適當?shù)妮o助技術、設備是提高栓塞效果，降低術中、術后并發(fā)癥的必要措施。 【關鍵詞】 介入；顱內動脈瘤；水解脫鉑金彈簧圈顱內動脈瘤是嚴重威脅人類健康的疾病之一，動脈瘤破裂的自然死亡率和致殘率高達65以上，顱內動脈瘤破裂多以蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）為首發(fā)癥狀，病人劇烈頭痛，嚴重可出現(xiàn)意識喪失和神經功能障礙。病人早期病死率達36%45%，近50%幸存者存在不可逆性腦損傷。首次發(fā)病半年內再次出血率為30%左右，尤其是再次破裂出血，死亡率超過80%。近年來隨著神經介入治療技術的提高和水解脫鉑金彈簧圈以及各種輔助技術的應用，使顱內動脈瘤的治療進入了一個嶄新的時期（血管內介入治療），其血管內栓塞治療的指征越來越寬，治療效果也明顯提高，充分顯示出微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。本文回顧性總結我院介入治療的17例顱內動脈瘤患者，結合有關文獻，就其介入栓塞治療的有關問題加以分析。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 本組男7例，女10例，年齡3552歲，平均43.5歲。17例均有蛛網膜下腔出血史（SAH史），最多者發(fā)生2次。入院時神智清醒16例，淺昏迷1例。DSA檢查：動脈瘤位于前交通動脈6例，后交通動脈2例，大腦中動脈7例,椎基底動脈2例。動脈瘤體最大直徑在0.31.5cm者8例，1.52.5cm者6例，>2.5cm者3例。 1.2 材料 栓塞材料有Microvention公司生產的新型水解脫鉑金圈,分為三維和兩維2種。其形狀類型有：迷你三維填塞型，三維填塞型，三維標準型和二維填塞型。以及MicroPlex彈簧圈系統(tǒng)和HydroCoil栓塞系統(tǒng)。輔助栓塞材料有Boston公司的Neuroform3TM微傳輸支架系統(tǒng)和MTI公司的HyperGlideTM和HyperFormTM球囊。 1.3 方法 所有患者均在全麻下進行血管內栓塞治療。采用Seldinger技術，經皮穿刺股動脈，置入導管鞘和導引導管，用微導絲導引微導管達動脈瘤腔內，仔細操作，以防微導管或微導絲刺破動脈瘤壁，選擇直徑大于動脈瘤頸或瘤體最大直徑的水解脫鉑金彈簧圈，送入動脈瘤，三維水解脫鉑金彈簧圈在瘤體內纏繞滿意后造影觀察栓塞效果理想后水解脫離，若栓塞不完全可再置入二維水解脫鉑金彈簧圈填塞于動脈瘤內，直至造影觀察動脈瘤體栓塞完全為止。對于以往難以完全致密栓塞的寬頸動脈瘤,根據(jù)動脈瘤頸體比選擇球囊(Remodeling)輔助或支架輔助,現(xiàn)在也能得到較致密栓塞。術后壓迫或縫合穿刺點，24小時制動，并注意穿刺側足背動脈的搏動情況，頭部不宜大幅度活動，適當控制性低血壓35天。 2 結果 術中影像觀察14例單純致密填塞，3例動脈瘤大部填塞。所有動脈瘤栓塞術后載瘤動脈均顯影正常，無異位栓塞及永久并發(fā)癥，無死亡。 3 討論 我們認為介入手術操作中應注意以下幾點:（1）栓塞前應行載瘤動脈多角度造影,有利于選擇最佳工作角度。（2）如果血管路徑短,扭曲少,則可選擇操控性較好的微導管;血管扭曲較多的,則可選擇帶編織的微導管。（3）微導管的塑形非常重要,應根據(jù)血管路徑、載瘤動脈管徑、動脈瘤和載瘤動脈成角以及動脈瘤的直徑塑形。（4）送入微導管時應在Road map下進行,手法要輕柔,要注意微導管傳送的延遲效應,微導絲和導管頭端不能頂?shù)絼用}瘤壁,微導管頭端應在瘤腔的近1/21/3處,以免刺破動脈瘤壁。（5）第一個彈簧圈要選擇和動脈瘤直徑相當?shù)?D鉑金彈簧圈,放置時盡可能使其沿著動脈瘤壁盤旋纏繞成“籃筐”狀。對于某些“水滴”形狀動脈瘤可以采用分部填塞的方法,即先填塞瘤底部,然后再用“成籃”法栓塞瘤頸部位。（6）應盡量做到動脈瘤腔致密填塞,以免動脈瘤復發(fā)1-2;最后一個彈簧圈不宜過長,以免難以完全填入而留有小尾。（7）每一根鉑金彈簧圈解脫前都應做造影,證實其在瘤腔內,載瘤動脈通暢。栓塞時如有出血,則應保持冷靜,繼續(xù)致密栓塞是關鍵;如出血較多,術后可行腰大池引流。術前仔細分析動脈瘤與載瘤動脈形態(tài)及周圍血管的比鄰關系尤為重要。寬頸動脈瘤往往很難致密填塞,甚至無法填塞,一般的寬頸動脈瘤可選用3D彈簧圈成籃,或采用球囊Remodeling技術3。如瘤頸很寬,支架或球囊輔助彈簧圈為我們提供了一個可選擇的方法。 Neuroform支架為自膨式支架,是專為顱內動脈瘤輔助栓塞設計的顱內支架，很柔軟,釋放風險低,但網眼偏大,對于一些小的寬頸動脈瘤(<23mm)不太合適，這時可考慮使用單純球囊支架置入來改變動脈瘤內的血流動力學和支架的網絲構成的網孔覆蓋瘤頸和重建血管,更多地減少了進入動脈瘤的血流，來達到降低動脈瘤破裂出血的危險。動脈瘤的形態(tài)固然是判斷能否栓塞的重要標準,我們認為動脈瘤