導(dǎo)管相關(guān)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn).ppt

導(dǎo)管相關(guān)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管（中心管路）相關(guān)性血流感染CLABSI 經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染，且發(fā)生在（1）患者留置中心管路2天后且仍在留置期間；或（2）或者留置2天后且在拔管當(dāng)天或1天后。,感染事件時(shí)間：陽性血培養(yǎng)的采集時(shí)間,患者從別的醫(yī)院轉(zhuǎn)過來，來的時(shí)候就已經(jīng)留置導(dǎo)管，也無法追溯置管時(shí)間：把轉(zhuǎn)入第一天作為留置導(dǎo)管的第一天,中心管路的定義 血管內(nèi)輸液裝置，且 （1）一端終止于或接近終止于心臟 （2）或者位于以下大血管中 主動(dòng)脈 肺動(dòng)脈 上腔靜脈 下腔靜脈 頭臂靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 髂外靜脈 不包括 股總靜脈 ECMO 臍動(dòng)脈（新生兒） 股動(dòng)脈 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染 標(biāo)準(zhǔn)一：1瓶培養(yǎng)出病原體，且血中病原體與其它部位感染無關(guān) 病原體：不包括常見皮膚污染菌 類白喉?xiàng)U菌（棒狀桿菌屬） 芽孢桿菌（非炭疽芽孢桿菌） 丙酸桿菌 凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌） 草綠色鏈球菌 氣球菌 微球菌,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染 標(biāo)準(zhǔn)二：2套不同時(shí)段采集的血培養(yǎng)出相同常見的皮膚污染菌時(shí)，患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（38 oC）、寒顫、低血壓；癥狀體征和培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)。 2套不同時(shí)段采集的血培養(yǎng)： 每次抽血至少各1瓶血培養(yǎng)長出相同的常見皮膚污染菌（即血培養(yǎng)陽性）并且以下至少1條： （1）至少有兩次抽血間隔2天。比如2次抽血分別在周一的8點(diǎn)和8點(diǎn)15分，或周一和周二，或周一和周三，但若分別是周一和周四，則不符合此標(biāo)準(zhǔn)。 （2）兩個(gè)不同部位抽血,經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染 相同常見的皮膚污染菌 如果有2套血培養(yǎng)出常見皮膚污染菌，其中1套結(jié)果鑒定到菌種，但另一套吸有粗略的分類描述（如只鑒定到屬名），可以認(rèn)為分離出相同的菌。 第1套血液培養(yǎng)結(jié)果 第2套血液培養(yǎng)結(jié)果 結(jié)果報(bào)告 表皮葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 芽孢桿菌 蠟桿芽孢桿菌 蠟桿芽孢桿菌 唾液鏈球菌 草綠鏈球菌 唾液鏈球菌 類腸球菌 腸球菌 類腸球菌 判斷是否為相同，只看菌種或菌屬鑒定，不看敏試結(jié)果或形態(tài),經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染 標(biāo)準(zhǔn)三：2套不同時(shí)段采集的血培養(yǎng)出相同常見的皮膚污染菌時(shí)， 1歲嬰兒至少具有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（肛溫38 oC）、體溫過低（肛溫36 oC）、呼吸暫停、心跳過緩、寒顫、低血壓；癥狀體征和培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)。,2014年美國CDC的NHSN系統(tǒng)還增加了粘膜屏障損傷實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的血流感染MBI-LCBI的定義，適用于粒細(xì)胞缺乏或者異體造血干細(xì)胞移植患者。 MBI-LCBI是CLABSI的亞類,怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？ 血培養(yǎng)和病灶標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一致時(shí)，血流感染為繼發(fā) 例如：尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，同日采集的血培養(yǎng)為大腸埃希菌，則UTI為原發(fā)感染，血流感染為繼發(fā)： 尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，同日采集的血培養(yǎng)為大腸埃希菌和銅綠假單細(xì)胞菌。則UTI為原發(fā)感染，血流感染為繼發(fā)（銅綠盡量尿培養(yǎng)中沒有，但其常導(dǎo)致CAUTI） 尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，同日采集的血培養(yǎng)為大腸埃希菌和表皮葡萄球菌。則UTI為原發(fā)感染，血流感染為繼發(fā)（表葡尿培養(yǎng)中沒有也不常導(dǎo)致CAUTI，但是常見皮膚污染菌，單次陽性不能滿足BSI條件）；,怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？ 血培養(yǎng)和病灶標(biāo)本接著結(jié)果不一致時(shí)，血培養(yǎng)的病原體可能不是來自該病灶 （注：此處美國NHSN標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，因?yàn)槲覀兊钠渌课会t(yī)院感染定義沒有修訂，除CAUTI外判斷是否是感染不依賴于培養(yǎng)結(jié)果） 例如：留置尿管4天的ICU患者，出現(xiàn)發(fā)熱，尿培養(yǎng)出大腸埃希菌（105 CFU/ml），同日血培養(yǎng)為腸球菌；腸球菌所致BSI很可能為原發(fā)，同時(shí)患者還有CAUTI。,怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？ 沒有取病灶培養(yǎng)、只有血培養(yǎng)陽性時(shí)，如果病灶感染成立、且其發(fā)生與BSI之前或同時(shí)、且血培養(yǎng)病原體也是該病灶感染的合理病原體，則BSI可能為繼發(fā)性。 例如：術(shù)后3天切口自然裂開、有膿液流出、但未取培養(yǎng)，術(shù)后第4天高熱，采血培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸埃希菌。由于深部切口感染成立，大腸埃希菌也是深部切口感染可能的病原體，因此BSI考慮繼發(fā)于SSI。,怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？ 病灶培養(yǎng)陰性、只有血培養(yǎng)陽性時(shí)，即使病灶感染成立，且其發(fā)生于BSI之前或同時(shí)、且血培養(yǎng)病原體也是該病灶感染的合理病原體，則BSI應(yīng)考試為原發(fā)性 例如：3天切口自然裂開、有膿液流出、但取培養(yǎng)，但結(jié)果陰性，術(shù)后第4天高熱，采血培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸埃希菌。即使深部切口感染成立，大腸埃希菌也是深部切口感染可能的病原體，但BSI考慮原發(fā)。 （注：此處美國NHSN標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，因?yàn)槲覀兊钠渌课会t(yī)院感染定義沒有修訂，除CAUTI外判斷是否是感染不依賴于培養(yǎng)結(jié)果）,怎樣判斷血培養(yǎng)陽性與其它部位感染無關(guān)？ 病灶培養(yǎng)和血培養(yǎng)一致 一個(gè)標(biāo)本鑒定到了菌種，另一個(gè)標(biāo)本只是鑒定到了屬或只有大致描述，菌種和菌屬或大致描述匹配，則認(rèn)為是一致。 例： 血培養(yǎng) 分泌物培養(yǎng) 是否一致 陰溝腸桿菌 腸桿菌 是 陰溝腸桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌 否 白色念珠菌 似酵母菌 是 銅綠假單胞菌 假單胞菌的某些種 是,導(dǎo)管相關(guān)血流感染CRBSI 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38 oC）、寒顫、低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏的致病菌。 需要采外周血、導(dǎo)管血（或?qū)Ч芗舛耍┡囵B(yǎng),CRBSI判斷標(biāo)準(zhǔn)未排除導(dǎo)管者 導(dǎo)管血和外周血陽性者，需要是同種而且藥敏譜一致的病原體,CRBSI判斷標(biāo)準(zhǔn)未排除導(dǎo)管者,導(dǎo)管尖端和外周血都陽性者或者兩套外周血陽性者，需要是同種而且藥敏譜一致的病原體。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP 肺炎，且發(fā)生在（1）患者機(jī)械通氣2天后且在機(jī)械通氣期間；或（2）或者機(jī)械通氣2天后且停止機(jī)械通氣當(dāng)天或1天后。 美國自2013年起不再要求醫(yī)院對成人患者報(bào)告VAP數(shù)據(jù)，改為呼吸機(jī)相關(guān)性事件VAE監(jiān)測，但對兒科患者仍監(jiān)測VAP 我們尚沒有更改，但也沒有統(tǒng)一的VAP監(jiān)測定義 可以自行合理確定自己的監(jiān)測定義,此處推出3套標(biāo)準(zhǔn)供大家參考 每套標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于機(jī)械通氣后發(fā)生肺炎多久算是VAP都一樣，只是對肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣 時(shí)間都是：發(fā)生在（1）患者機(jī)械通氣2天后且仍在機(jī)械通氣期間；或（2）或者機(jī)械通氣2天后且在停止機(jī)械通氣當(dāng)天或1天后。 VAP只針對有創(chuàng)通氣,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)1 首先按衛(wèi)生部2001版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否有下呼吸道感染 符合下述兩條之一即可診斷。 1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一： （1）發(fā)熱。 （2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。 （3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。 2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。 判斷是否為肺炎（濕羅音或X線肺部有浸潤影） 如果肺炎符合VAP要求的時(shí)間則為VAP,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)1 優(yōu)點(diǎn)：簡便、不依賴培養(yǎng)結(jié)果 缺點(diǎn)：1.需要濕羅音（病程記錄上常無記錄，會(huì)漏一部分VAP） 2.ICU患者常為床旁胸片，常無法得知是否有新發(fā)浸潤影或改變 3.許多實(shí)際中面臨的情況沒有交代，例如如果入院時(shí)就發(fā)熱、WBC就增高，該如何處理,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2 肺炎：同時(shí)滿足以下a、b、c三條（成人） a.至少行兩次胸片檢查（對無心、肺基礎(chǔ)疾病，如呼吸窘迫綜合癥、支氣管發(fā)育不良、肺水腫或慢性阻塞性肺疾病的患者，可行1次胸片檢查），并至少符合以下一項(xiàng)： 新出現(xiàn)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤陰影； 實(shí)變； 空洞形成,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2 肺炎：同時(shí)滿足以下a、b、c三條 b.至少符合以下一項(xiàng)： 發(fā)熱（體溫380C），且無其它明確原因； 外周血WBC12 109 /L或4 109 /L； 年齡70歲的老年人，沒有其它明確原因而出現(xiàn)神志改變。,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2 肺炎：同時(shí)滿足以下a、b、c三條 c.至少符合以下兩項(xiàng)： 新出現(xiàn)的膿痰，或者痰的性狀發(fā)生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數(shù)增多； 新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重； 肺部羅音或支氣管呼吸音 氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要增強(qiáng)機(jī)械通氣支持。 判斷標(biāo)準(zhǔn)2還有針對1歲嬰兒、1至12歲兒童、以及依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查的其他幾套標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楸容^復(fù)雜，在此不作介紹。,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)2 衛(wèi)生部肺炎診斷（WS382-2012）強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國CDC NHSN 目前用于兒童患者的VAP監(jiān)測定義 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)全國能力建設(shè)項(xiàng)目目前采用的定義 優(yōu)點(diǎn)：分類細(xì)致，較標(biāo)準(zhǔn)1相對客觀 缺點(diǎn)：主觀性仍很強(qiáng)（如吸痰次數(shù)增多、痰性狀改變、需要增加機(jī)械通氣支持） 很復(fù)雜，不太適合我國現(xiàn)階段監(jiān)測人員掌握 需要胸片結(jié)果，由于很多ICU患者只有床旁胸片，很難判斷，可操作性差,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)3 依據(jù)美國現(xiàn)行的成人判斷標(biāo)準(zhǔn) 分為疑診VAP（Possible VAP）和擬診VAP（Probable VAP）,疑診VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3天后，并且在氧合開始惡化的前后2天內(nèi)，符合以下條件之一： 1）膿性呼吸道分泌物（來自一個(gè)或多個(gè)樣本）每低倍鏡視野（放大100倍）中含有25中性粒細(xì)胞且10鱗狀上皮細(xì)胞。 2）痰、氣管抽出物、支氣管肺泡灌洗、肺組織或保護(hù)性毛刷的（定量，半定量-定量或定性）培養(yǎng)為陽性。 但需除外口咽部的正常菌群、念珠菌或其他酵母菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌。 VAP首先是IVAC，膿性分泌物或培養(yǎng)的采樣時(shí)間為IVAC判斷的時(shí)間窗內(nèi),VAC,IVAC,疑診VAP,擬診VAP是指在機(jī)械通氣的第3天或3天后，并且在氧合開始惡化的前后2天內(nèi)，符合以下條件之一： 1）膿性呼吸道分泌物（來自一個(gè)或多個(gè)樣本）： 氣管抽出物培養(yǎng)為陽性， 105CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果； 支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)陽性， 104CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果； 肺組織培養(yǎng)陽性， 104CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果； 保護(hù)性毛刷的， 103CFU/ml或相應(yīng)的半定量結(jié)果； 2）以下任一條（不需要有膿性呼吸道分泌物）： 胸水培養(yǎng)（通過胸穿或者初次安置胸腔引流管時(shí)取樣，而非從留置的胸腔引流管采樣）陽性； 肺組織病理學(xué)陽性； 軍團(tuán)菌診斷實(shí)驗(yàn)陽性。 呼吸道分泌物檢測流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病,VAC,IVAC,擬診VAP,VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)3 優(yōu)點(diǎn)：VAC和IVAC診斷非常簡便客觀，凝診VAP診斷也比較簡單 缺點(diǎn)：擬診VAP需要定量培養(yǎng)或檢測軍團(tuán)菌及病毒，大多數(shù)醫(yī)院無此條件，無法監(jiān)測 疑診VAP需要痰涂片或培養(yǎng)陽性，但痰涂片并非所有醫(yī)院都在開展，也可能存在漏診,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染CAUTI 尿路感染，且發(fā)生在（1）患者留置導(dǎo)尿管2天后且仍在留置期間；或（2）或者留置2天后且在拔管當(dāng)天或1天后。 導(dǎo)尿管：不包括假性導(dǎo)尿、恥骨上穿刺導(dǎo)管、腎造瘺管。 尿標(biāo)本采集方法 1）中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10-50ml。 導(dǎo)管尿：酒精消毒導(dǎo)尿管接頭處兩遍，用無菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。 注意：采集后立即送檢。若不得不延遲，標(biāo)本就保存于40C的條件下。,有癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)1 患者留置導(dǎo)尿管2天后且仍在留置期間 患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因： 發(fā)熱（380C） 恥骨壓痛 肋脊角疼痛或壓痛 以及尿培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)105CFU/ml（病原體2種）。 標(biāo)準(zhǔn)1-4歲適用于1歲的兒童和成人 1歲的嬰兒有特定標(biāo)準(zhǔn),有癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)2 患者留置導(dǎo)尿管2天后且仍在留置期間 患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因： 發(fā)熱（380C） 恥骨壓痛 肋脊角疼痛或壓痛 以及尿培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)103CFU/ml且 105CFU/ml （病原體2種），并至少有下列情況之一。 1）尿液白細(xì)胞酯酶和（或）硝酸鹽試驗(yàn)陽性（用dipstick試紙）； 2）膿尿（非離心尿10WBC/mm3 或 3WBC/高倍視野） ； 3）非離心尿革蘭氏染色見病原體。,有癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)3 患者留置導(dǎo)尿管2天后且在拔管當(dāng)天或1天后 患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因： 發(fā)熱（380C） 尿頻 排尿困難 恥骨壓痛 肋脊角疼痛或壓痛 以及尿培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù) 105CFU/ml （病原體2種）,有癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)4 患者留置導(dǎo)尿管2天后且在拔管當(dāng)天或1天后 患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因： 發(fā)熱（380C） 尿頻 排尿困難 恥骨壓痛 肋脊角疼痛或壓痛 以及尿培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)103CFU/ml且 105CFU/ml （病原體2種），并至少有下列情況之一。 1）尿液白細(xì)胞酯酶和（或）硝酸鹽試驗(yàn)陽性（用dips