心電圖醫(yī)療質量評價體系與考核標準

精品文檔心電圖醫(yī)療質量評價體系與考核標準(腦電圖醫(yī)療質量評價參考此標準)填報日期： 年 月 日 評價指標評價要點評價方法評分一、科室管理（20分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。計6分1、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。計1.5分使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，扣1.5分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。計1.5分有執(zhí)業(yè)醫(yī)師未注冊的，扣1.5分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。計1.5分發(fā)現執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，扣1.5分。4、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)。計1.5分發(fā)現醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)的，扣1.5分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。計8分。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點包括心電圖室工作制度；心電圖室醫(yī)生職責；心電圖室機器維修保養(yǎng)制度；心電圖室危急值報告制度；診斷報告書寫制度；集體讀圖及疑難病例討論制度；差錯事故登記及分析制度。 計4分。科室主要規(guī)章制度及崗位職責不完善，缺一項扣0.5分?？蹪M4分為止。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。計4分。發(fā)現科室醫(yī)護人員未能執(zhí)行相關規(guī)章制度和履行相應職責者，發(fā)現一次扣1分。扣滿4分為止。3、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。計3分1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案。計1.5分。無相應預案扣1.5分。2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。計1.5分。無聯(lián)系渠道扣1.5分。4、嚴格落實質量管理要求，不斷自我改進與提高。計3分1、每月召開科室醫(yī)療質量與安全工作會議。計1.5分。未按規(guī)定召開科室質量與安全會議扣1.5分。2、針對本月存在的質量與安全問題，提出改進措施。計1.5分。發(fā)現問題，缺改進措施及督辦記錄扣1.5分。 二、患者服務與患者安全（10分）1、就診環(huán)境和服務態(tài)度。計3分。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。計1分。環(huán)境臟亂，一次扣0.5分。2、保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信仰。計1分。存在泄露患者隱私，不尊重患者民族習慣、宗教信仰的，一次扣0.5分。3、對待患者耐心細致、熱情周到，不無故拖延檢查或推諉患者。計1分。對待患者粗暴，故意拖延檢查或推諉患者的，一次扣0.5分。2、患者投訴與糾紛處理。計1分?？剖覒⑼对V渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。計1分。科室未建立投訴渠道，或有投訴記錄無整改意見的，一次扣0.5分。3、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。計1分。在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，使用包括姓名、性別、床號等方法確認患者身份。計1分。未執(zhí)行查對制度，患者身份弄錯的，一次扣0.5分。4、建立差錯事故登記制度。計1分。建立差錯事故登記制度，并對事故原因進行登記分析。計1分。未建立差錯事故登記制度，或有差錯事故登記無分析記錄的，一次扣0.5分。5、認真執(zhí)行“危急值”報告制度。計4分。1、科室制定急需報告臨床的“危急值”臨界標準。計2分。1、科室未制定“危急值”臨界標準扣2分。2、對超過臨界標準的患者須第一時間通知管床醫(yī)師。計2分。2、超過臨界標準未及時告知臨床，發(fā)現一次扣0.5分?？蹪M2分為止。三、急診心電圖質量控制與持續(xù)改進（20分）加強急診心電圖管理，不斷提高急診心電圖質量。計20分。1、科室應設置急診搶救綠色通道，對所有急診病人和各類危急重患者實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查，與醫(yī)療相關的手續(xù)后補辦的原則。計4分。未按規(guī)定設置急診搶救綠色通道扣2分。有搶救綠色通道不執(zhí)行，扣2分。2、急診心電圖檢查能24小時滿足臨床需要。計2分。不能提供24小時急診心電圖檢查扣2分。3、急診心電圖檢查迅速及時，節(jié)假日急診1小時內到達。計5分。急診檢查不及時，未造成重大后果的發(fā)現一次扣0.5分，扣滿5分為止；造成重大后果的5分全扣并按醫(yī)院規(guī)定處罰。4、及時完成急診心電圖報告，結果報告時間30分鐘。計5分。未在規(guī)定時間內出具報告，未造成重大后果的發(fā)現一次扣0.5分，扣滿5分為止；造成重大后果的5分全扣并按醫(yī)院規(guī)定處罰。5、急診心電圖檢查應具有相應資質人員對心電圖報告進行審核及發(fā)放。計2分。 未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現一次扣0.5分?？蹪M2分為止。6、急診心電圖質量控制符合臨床心電圖質量控制要求。計2分。 急診心電圖質量達不到臨床心電圖質量控制要求，發(fā)現一次扣0.5分?？蹪M2分為止。四、臨床影像質量控制與持續(xù)改進（40分）1、實行影像全程質量管理，確保影像檢查質量。計19分。1、心電圖檢查前質量控制： （1）科室應制定各項“心電圖檢查項目患者準備須知”，并在預約時告知患者及相應臨床科室；（2）動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢查項目預約時間不超過24小時；（3）病房常規(guī)心電圖普查預約時間不超過10天；（4）當班醫(yī)生對臨床醫(yī)師心電圖檢查申請單進行審查，對有疑問或者不符要求的申請單及時與臨床醫(yī)師溝通。計4分。未按相應要求執(zhí)行，一次扣0.5分。扣滿4分為止。2、心電圖檢查期間質量控制：（1）科室制定各專業(yè)影像操作流程；（2）技術操作規(guī)范，遵循心電圖機操作細則。（3）科室負責對心電圖診療程序進行評審和確認。計3分。未按相應要求執(zhí)行，一次扣0.5分。扣滿3分為止。3、心電圖檢查后質量控制：（1）心電圖檢查結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；（2）心電圖檢查完畢后設備應回復起始功能狀態(tài)。計2分。未按相應要求執(zhí)行，一次扣0.5分?？蹪M2分為止。4、圖紙質量（1）記錄圖紙導聯(lián)正確完整，波形穩(wěn)定清晰。（2）在患者合作情況下，標壓高低差1毫米，基線波動小于3毫米/2秒，毛刺狀偽差小于1毫米。計10分。查原始記錄圖紙20份，存在導聯(lián)記錄不全，或導聯(lián)線接錯，圖紙波形不清晰，一份不符要求扣0.5分，累計扣滿10分為止。2、心電圖報告及時，診斷準確，書寫規(guī)范，確保影像診斷質量。計18分。1、影像報告發(fā)放及時。（1）門診檢查結果報告時間門診患者2小時，住院患者8小時；疑難病例24小時。（2）住院患者每月普查結果報告時間7天。（3）動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓檢查報告時間門診24小時，住院48小時。計8分。隨機抽查普通報告20分，未在規(guī)定時間內發(fā)放報告發(fā)現一例扣0.5分，扣滿8分為止。2、影像報告書寫規(guī)范：（1）主要項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）簽全名，實習醫(yī)生、進修生書寫的報告必須有上級醫(yī)師審核。計4分。隨機抽查普通報告20分，發(fā)現一份報告不符合要求扣0.5分，扣滿4分為止。3、心電圖報告數據準確，描述正確，診斷明確。診斷符合率90%。計6分。隨機抽查普通報告20分，診斷符合率90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5分。扣滿6分為止。3、數字化心電圖資料管理。計3分。心電圖資料保存完整，可自動存取與調閱。計3分。無資料保存扣2分，保存不全，缺一份扣0.1分，直至2分全扣。五、儀器設備的管理與持續(xù)改進（7分）加強儀器設備的日常維護保養(yǎng)工作，保持設備正常運轉狀態(tài)。計7分。1、建立科室設備操作規(guī)程，并制成操作手冊或上墻明示。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。2、科室應有專人負責設備的保養(yǎng)及維護，并有完整的保養(yǎng)及維護記錄。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。3、設備在使用前，應對相關技術人員進行專業(yè)培訓，并取得上崗許可證方可上崗操作。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。4、科室應定期對設備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。5、積極配合設備科建立設備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。6、擬定維修備品、備件的申購計劃。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。7、對擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出意見和建議。未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。六、醫(yī)院感染防控（3分）按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工