妊娠時限異常流產早產過期妊娠PPT課件.ppt

妊娠時限異常,妊娠時限異常,十月懷胎-瓜熟蒂落-足月分娩37周42周,提前-強扭的瓜不甜-流產、早產流產28周早產28周37周,延后-藤干瓜癟-過期妊娠42周,流產、早產、過期妊娠定義,流產定義：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。早產定義：自末次月經第一日開始計算，妊娠在孕28周至37周間終止者稱為早產。過期妊娠定義：平素月經周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周（294天）尚未分娩者，稱為過期妊娠。,重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產科諶雯麗,流產abortion,概念,自然流產：指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。發(fā)生率10%15%。早期流產多見，占80%，其中2/3為隱性流產（也稱生化妊娠）。,分類(1)流產方式分類(2)時間分類自然流產spontaneousabortion早期流產eralyabortion（12周孕）人工流產artificialabortion晚期流產lateabortion（12周孕至28周孕）(3)臨床分類:(4)流產特殊情況先兆流產threatenedabortion稽留流產missedabortion難免流產inevitableabortion復發(fā)性流產habitualabortion不全流產incompleteabortion流產合并感染septicabortion完全流產completeabortion有生機兒,病因,1、胚胎因素：胚胎染色體異常是早期流產最常見的原因，占50%-60%。染色體數(shù)目異常三體、X單體、三倍體及四倍體染色體結構異常斷裂、倒置、缺失和易位感染、藥物均可引起染色體異常,2、母體因素：全身性疾?。焊邿?、感染、孕婦嚴重貧血或心衰、慢性腎炎或高血壓等均可發(fā)生流產。生殖器官異常：子宮畸形、子宮肌瘤、宮頸內口松弛等。內分泌異常：黃體功能不足；甲狀腺功能低下，可引起胚胎發(fā)育異常而發(fā)生流產。,強烈應激與不良習慣：外傷、手術及精神創(chuàng)傷、過量吸煙、酗酒、咖啡及毒品等均可發(fā)生流產。免疫功能異常：妊娠猶如同種異體移植，胚胎與母體間存在復雜而特殊的免疫學關系，使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應，則可引起母體對胚胎的排斥而致流產。,3、父親因素：研究證實精子的染色體異常可以導致自然流產。4、環(huán)境因素：過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯等化學物質均可引起流產。,12,病理,孕周8w，胎盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。,根據不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同,孕6周示意圖,13,病理,妊娠812w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意圖,14,病理,妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。,妊娠20周示意圖,15,臨床表現(xiàn),陰道流血腹痛根據流產發(fā)生的時間不同、癥狀不同，可分為：早期流產先陰道流血，再腹痛晚期流產先腹痛，再陰道流血,16,臨床類型,先兆流產（threatenedabortion）難免流產（inevitableabortion）不全流產（incompleteabortion）完全流產（completeabortion）,特殊類型,稽留流產（missedabortion）復發(fā)性流產（recurrentspontaneousabortion）流產合并感染（septicabortion）,流產的臨床類型,流產的臨床類型，實際上是流產發(fā)展的不同階段繼續(xù)妊娠先兆流產完全流產難免流產不全流產,各種類型流產的相互鑒別診斷,19,特殊類型,診斷,病史體征輔助檢查：對診斷有困難者，可采用(l)妊娠試驗:尿HCG連續(xù)測定血HCG的動態(tài)變化(2)B超:對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。(3)其他檢查：孕激素測定可以協(xié)助判斷先兆流產的預后,習慣性流產可行染色體檢查。注意動態(tài)觀察,宮頸功能不全的診斷,有不明原因晚期流產、早產或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應懷疑宮頸功能不全。非孕期，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴張器探查宮頸管時，宮頸內口可順利通過8號擴張器。妊娠期，無明顯腹痛而宮頸內口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B超測量宮頸內口寬度15mm均有助于診斷。,鑒別診斷,早期流產應與以下疾病鑒別：異位妊娠（尤其宮頸妊娠）葡萄胎功能失調性子宮出血子宮肌瘤陰道宮頸疾病引起的出血,23,診斷與處理先兆流產,診斷：癥狀：陰道流血少，下腹隱痛婦檢：宮口未開，子宮大小與停經周數(shù)相符妊娠物存活，未排出處理原則：保胎保胎前注意胚胎是否存活臥床休息禁性生活黃體酮小劑量甲狀腺片（甲低者）經休息等治療后可繼續(xù)妊娠；若出血和腹痛加重則發(fā)展為難免流產。,24,診斷與處理難免流產,診斷：癥狀：陰道流血增多，下腹痛加劇婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內子宮大小與停經周數(shù)相符或略小流產不可避免處理原則：早期流產及時清宮晚期流產藥物加速胚胎或胎兒排出必要進行清宮術,25,診斷與處理不全流產,診斷：癥狀：妊娠物部分排出部分殘留于宮內大量陰道出血，甚休克婦檢：宮口擴張，活動性出血，妊娠物堵塞于宮頸口內或殘留于宮內子宮小于停經周數(shù)處理原則：及時清宮，必要時輸液、抗休克抗炎等治療,26,診斷與處理完全流產,診斷：癥狀：妊娠物全部排出陰道出血止腹痛消失婦檢：宮口關閉子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理,27,診斷與處理稽留流產,診斷：癥狀：早孕反應或胎動消失腹部不見增大婦檢：宮口未開無胎心子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周清宮子宮大于12孕周藥物引產,術前應排除凝血功能障礙,28,診斷與處理復發(fā)性流產,黃體功能不足黃體酮、hCG子宮畸形手術糾正宮頸機能不全1418周行宮頸環(huán)扎術免疫因素主動免疫治療（LIT治療）,診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產處理原則：全面檢查流產原因，對因治療,29,診斷與處理流產合并感染,診斷：癥狀：流血時間長組織物殘留婦檢：子宮壓痛膿性分泌物處理原則：控制感染盡快清宮術,目的和要求,掌握流產的不同階段的病理、臨床表現(xiàn)和處理。熟悉幾種特殊情況的臨床表現(xiàn)，以及其不同的處理原則。,早產Pretermbirth,每年英國有60萬例活產（早產的比率接近）約有8000例胎兒出生時體重低于1500g每年約有1600例死亡5100例發(fā)現(xiàn)有中等腎功能不全的畸形每年約有600例發(fā)展成為腦癱(approx.15millionRMB/child).,33,定義：,妊娠28周至37周間分娩,占分娩總數(shù)515隨著早產兒的治療及監(jiān)護手段不斷進步，生存率提高，傷殘率下降，國外有學者認為早產定義提早到孕24周或孕20周。,發(fā)病率：,定義：早產娩出的新生兒特征：1000g體重2500g各器官發(fā)育均不成熟15%早產兒于新生兒期死亡8%存活，但有智力障礙或神經系統(tǒng)后遺癥,早產兒的定義和特征,自發(fā)性早產最常見，占45%未足月胎膜早破早產治療性早產,早產的分類（按發(fā)生原因）,早產的原因,孕婦方面,胎盤胎兒方面,醫(yī)源性因素,年齡40歲體重50ng/ml，提示胎膜與蛻膜分離，早產可能,43,治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周,早產的治療：原則,胎膜已破，早產不可避免,早產的治療：原則,胎膜未破，胎兒存活無窘迫無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥,抑制宮縮延長孕周,提高早產兒存活率,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,先兆早產,早產臨產,相對臥床,絕對臥床,臥床休息,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,用藥指征：34周者,用法：地塞米松6mgimQ12h4次,促胎肺成熟,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,根據作用機理藥物分5類,子宮收縮抑制劑的類型,代表藥物,利托君,硫酸鎂,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban（阿托西班）,作用機制,-腎上腺素能受體激動劑,鈣離子拮抗劑,催產素拮抗劑,興奮子宮肌2受體,拮抗鈣離子,阻滯鈣通道,抑制前列腺素合成,催產素受體阻斷藥,抑制宮縮藥物,前列腺素合成酶抑制劑,鈣通道阻滯劑,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,細菌學、感染指標（）：據藥敏選用抗生素,細菌學、感染指標（）：無需使用,未足月胎膜早破：預防性使用抗生素,控制感染,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,宮縮增強，無法控制時,有宮內感染時,權衡利弊，弊大于利時,孕周34周，停止安胎,終止妊娠指征,早產治療,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,5.終止妊娠指征,6.分娩期處理,大部分可陰道分娩,陰道后側切開,胎位異常者選擇剖宮產,4.控制感染,分娩期處理,52,1.預防泌尿生殖道感染2.預防妊娠合并癥及并發(fā)癥3.明確宮頸機能不全者：宮頸環(huán)扎術（1418周）,預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學證據,早產的預防,53,4.懷疑宮頸機能不全者：陰道用黃體酮宮頸環(huán)扎術子宮托,擇期宮頸環(huán)扎術應激性宮頸環(huán)扎術緊急宮頸環(huán)扎術,早產的預防,病例,患者36歲，因停經28+4周，陰道流水19小時，于2006年5月26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日。平素月經規(guī)律，停經50天出現(xiàn)早孕反應，孕18周感胎動，孕7周產檢B超提示：宮內孕，胎兒生長與孕周相符。定期產檢，化驗均正常。入院前19小時，無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無腹痛。月經初潮16歲，5/35天，無痛經。24歲初婚，34歲再婚，愛人40歲，體健，G4P1，15年前足月妊娠陰道分娩一女嬰，健在。既往體健，否認高血壓、糖尿病，否認藥物過敏史。個人史無特殊。否認家族遺傳病史，父母體健。查體：T36.8、P90次/分、R20次/分、P110/75mmHg，一般情況好，心肺查體未見異常。產科情況：宮高25cm，腹圍105cm，頭先露，胎心149次/分，未銜接。可觸及弱宮縮，持續(xù)2025秒，間隔78分鐘。有液體值陰道流出，清亮。肛查宮口未開，宮頸管消失60%，頭先露-2。,Q1該患者的產科診斷。Q2該患者是否應該開始藥物治療？Q3該患者的治療目標是什么？Q4治療過程中出現(xiàn)陰道流液，如何選用抗菌素？,問題：,過期妊娠posttermpregnancy,57,定義,妊娠42周尚未分娩,占分娩總數(shù)315,發(fā)生率,病理,1.胎盤胎盤功能正常：稍重胎盤功能減退,2.羊水量明顯減少，孕42周后約30%發(fā)生羊水過少。糞染率增加，為足月孕的23倍，若伴羊水過少，則糞染率達71%。,病理,3.胎兒生長模式（與胎盤功能有關）,胎盤功能正常,胎盤功能減退,（1）正常生長或巨大兒,病理,（2）胎兒過熟綜合征（小老人）（3）胎兒生長受限,圍產兒,母體,增加手術產率及母體產傷,胎兒過熟綜合征胎兒窘迫、胎糞吸入、新生兒窒息巨大兒發(fā)病率及死亡率升高,過期妊娠對母兒的影響,準確核實孕周，確定胎盤功能是否正常是關鍵核實孕周按病史：末次月經、排卵日期、性交日期按臨床：早孕反應時間、胎動出現(xiàn)時間按檢驗：B型超聲測量，血hCG增高的時間判斷胎兒安危胎動計數(shù)電子胎兒監(jiān)護：無應激試驗（NST）或OCTB型超聲測胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸運動及羊水量臍血流儀查胎兒臍動脈血流S/D比值羊膜鏡,診斷,處理,避免過期妊娠，妊娠41周終止妊娠,處理,（1）胎兒情況良好,（2）胎盤功能低下胎兒儲備下降,分娩方式的選擇,引產術（