甲狀腺結(jié)節(jié)和分化標(biāo)準(zhǔn).ppt

2006年美國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處治指南,解讀,甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌病人的處治指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer,美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南工作小組制定TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce2006年公布,匯報(bào)內(nèi)容,第一部分：指南的制定和特點(diǎn)第二部分：指南的具體內(nèi)容,第一部分,指南的制定和指南的特點(diǎn),一、背景,1.流行病學(xué)：,甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的臨床問(wèn)題觸診：患病率女性5%，男性1%超聲：患病率19%-67%其中甲狀腺癌占5%-10%甲狀腺癌年發(fā)生率在增加分化型甲狀腺癌：占甲狀腺癌的90%,2.診斷和治療學(xué)：,1996年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)制定并頒布了甲狀腺結(jié)節(jié)和分化好的甲狀腺癌治療指南這10年期間有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷和治療涌現(xiàn)了許多有力證據(jù)，相關(guān)研究也取得了可喜的進(jìn)展診斷和治療上仍存在著進(jìn)展,3.指南方面,其他學(xué)會(huì)也有類似指南，但不是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的不同指南推薦方案存在差異,2005年初美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)組成工作組，經(jīng)過(guò)半年左右的工作，制定并撰寫(xiě)了甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌處治指南2006年2月在美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)雜志甲狀腺上發(fā)表,二、指南制定采取的策略和方法,采用了循證醫(yī)學(xué)的研究策略,首先就甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的處治提出問(wèn)題之后進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)系統(tǒng)綜述根據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度，按等級(jí)進(jìn)行推薦,提出問(wèn)題共19個(gè)大問(wèn)題,ThyroidNodulesWhatistheappropriateevaluationofclinicallyorincidentallydiscoveredthyroidnodule(s)?Whatlaboratorytestsandimagingmodalitiesareindicated?WhatistheroleoffineneedleaspirationWhatisthebestmethodoflong-termfollow-upofpatientswiththyroidnodules?Whtistheroleofmedicaltherapyofpatientswithbenignthyroidnodules?Howshouldthyroidnodulesinchildrenandpregnantwomenbemanaged?,DifferentiatedThyroidCancer:InitialManagementWhatistheroleofpreoperativestagingwithdiagnosticimagingandlaboratorytests?Whatistheappropriateoperationfordifferentiatedthyroidcancer?Whatistheroleofpostoperativestagingsysytemsandwhichshouldbeused?Whatistheroleofpostoperativeradioiodineremnantablation?Whatistheroleofthyrotropinsuppressiontherapy?Istherearoleforadjunctiveexternalbeamirradiationorchemotherapy?,DifferentiatedThyroidCancer:Long-TermManagementWhataretheappropriatefeaturesoflong-termmanagement?Whatistheroleofserumthyroglobulinassays?Whatistheroleofultrasoundandotherimagingtechniquesduringfollow-up?Whatistheroleofthyrotropinsupppressioninlog-termfollow-up?Whatisthemostappropriatemanagementofpatientswithmetastaticdisease?Howshouldthyroglobulinpositive,scannegativepatientsbemanaged?WhatistheroleofexternalradiationtherapyWhatistheroleofchemotherapy?Whataredirectionsforfutureresearch?,2.文獻(xiàn)檢索,檢索策略THRYOIDNODULE/diagnosis,drugtherapy,surgery,therapy,ultrasonographyorCANCERorCARCINOMAandTHYROIDandFOLLICULARCARCINOMAorPAPILLARYCACINOMAandFOLLOW-UPandRECURRENCE檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Medline檢索時(shí)限：1995.1-2004.12語(yǔ)種：英語(yǔ),3.文獻(xiàn)收集和整理,采用列表法,包括：文獻(xiàn)號(hào)日期作者題目文獻(xiàn)類型分類推薦強(qiáng)度,參引文獻(xiàn)：301篇,4.推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),4.推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),三、指南的特點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)研究策略和方法推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)共提出了19個(gè)大問(wèn)題共進(jìn)行了85項(xiàng)推薦,第二部分,指南的具體內(nèi)容,分為三大部分,甲狀腺結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌：初始處治分化型甲狀腺癌：長(zhǎng)期管理,一、甲狀腺結(jié)節(jié),提出4個(gè)大問(wèn)題進(jìn)行了20項(xiàng)推薦,內(nèi)容,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)隨診和治療,什么樣的甲狀腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)行評(píng)估,結(jié)節(jié)直徑大于1cm結(jié)節(jié)直徑小于1cm，但,超聲見(jiàn)可疑癌征象有頭頸部放射線照史甲狀腺癌陽(yáng)性家族史,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，正確的評(píng)估是什么？,完整的病史采集、詳細(xì)的體格檢查提示甲狀腺癌可能的病史和體征值得特別注意,病史：,頭頸部或全身放射線照射史一級(jí)親屬中甲狀腺癌家族史腫塊生長(zhǎng)迅速聲音嘶啞,體征：,聲帶麻痹結(jié)節(jié)同側(cè)淋巴結(jié)腫大結(jié)節(jié)固定,實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的指征是什么？,血清TSH測(cè)定,當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于1-1.5cm推薦1：C,甲狀腺核素顯像,當(dāng)TSH水平低于正常范圍,甲狀腺超聲檢查,除TSH被抑制之外推薦2：B,血清降鈣素測(cè)定推薦4：I,血清甲狀腺球蛋白測(cè)定推薦3：F,細(xì)針抽吸活檢（FNA）的作用是什么？,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估是最準(zhǔn)備、效價(jià)最高推薦5：AFNA結(jié)果,無(wú)法診斷：囊性結(jié)節(jié)推薦觀察或手術(shù)、實(shí)性結(jié)節(jié)推薦手術(shù)推薦6：A惡性：手術(shù)推薦7：A可疑或?yàn)V泡狀病變或?yàn)V泡狀新生物，除自主功能性結(jié)節(jié)外，推薦甲狀腺單葉切除或全切推薦8：B可疑乳頭狀癌或許特萊細(xì)胞新生物，推薦甲狀腺單葉切除或全切推薦10：A良性結(jié)節(jié)一般不需要進(jìn)一步檢查和治療推薦11：A,多結(jié)節(jié)甲狀腺腫評(píng)估,惡性危險(xiǎn)性與單結(jié)節(jié)相同超聲征征決定FNA部位,當(dāng)存在2個(gè)以上直徑大于1-1.5cm結(jié)節(jié)，推薦對(duì)超聲上有可疑癌征象的結(jié)節(jié)行FNA推薦12a,B當(dāng)存在2個(gè)以上直徑大于1-1.5cm結(jié)節(jié)時(shí)，超聲上沒(méi)有一個(gè)結(jié)節(jié)有可疑癌征象時(shí)，推薦對(duì)最大的結(jié)節(jié)行FNA推薦12b,c當(dāng)TSH水平低于正常范圍，應(yīng)先行甲狀腺核素顯像，評(píng)估每個(gè)直徑大于1-1.5cm結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，推薦對(duì)其中“冷結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”，特別是超聲上有可疑癌征象者行FNA13.B,何謂甲狀腺結(jié)節(jié)患者長(zhǎng)期隨診的最佳方法？,良性結(jié)節(jié)需要隨診推薦間隔6-8月行超聲檢查，評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)大小推薦14，B結(jié)節(jié)增大（體積增加25%或直徑增加20%），推薦重復(fù)行FNA，特別是超聲引導(dǎo)下FNA推薦15，B,對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)藥物的作用是什么？,低碘攝入地區(qū)，服用L-T4且TSH被抑制時(shí)，良性結(jié)節(jié)可縮小碘供充足地區(qū)，未見(jiàn)上述效果專家不推薦對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)使用甲狀腺素抑制療法推薦16.IFNA結(jié)果仍為良性，但還在生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)，可繼繼續(xù)監(jiān)測(cè)或手術(shù)推薦17.C,兒童甲狀腺結(jié)應(yīng)如何處理？,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較成人少見(jiàn)惡性率等于或高于成人對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估和治療方法與成人相同推薦18.C,妊娠婦女的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)如何處理？,結(jié)節(jié)評(píng)估，除不能進(jìn)行甲狀核素顯像之外，其余同非妊娠婦女甲狀腺功能正常或減退伴甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠婦女，應(yīng)行FNA：孕12周后TSH水平仍被抑制者，推薦分娩后再行甲狀腺核素顯像和FNA推薦19.A孕早期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)，推薦超聲監(jiān)測(cè)，如果結(jié)節(jié)增長(zhǎng)，孕24周時(shí)手術(shù)；如果到孕中期時(shí)結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，或在妊娠后半段發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)，分娩后手術(shù)推薦20.C,二、分化型甲狀腺癌：初始處治,提出6個(gè)大問(wèn)題進(jìn)行了22項(xiàng)推薦,內(nèi)容,初始治療的目標(biāo)手術(shù)前分期的作用手術(shù)病理和臨床分期手術(shù)后放射碘去除殘余病灶甲狀腺素抑制療法放療和化療的作用,1.初始治療的目標(biāo),切除腫瘤原發(fā)灶、擴(kuò)散到甲狀腺包膜外的病變組織及受累的頸部淋巴結(jié)將與疾病和治療相關(guān)病癥的發(fā)生降到最低能對(duì)腫瘤進(jìn)行精確的分期利于術(shù)后伺機(jī)行放射碘治療能長(zhǎng)期準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)情況利于將腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)降至最低,甲狀腺癌術(shù)前分期中，影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查起什么作用？,頸部影像學(xué),推薦對(duì)FNA結(jié)果惡性患者術(shù)前行甲狀腺和頸部淋巴結(jié)檢查推薦21，B,病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)累及率20%50%，微轉(zhuǎn)移率達(dá)90%術(shù)前頸部超聲發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)20-31%術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，影響手術(shù)方式,不推薦術(shù)前常規(guī)行CT、MRI或PET等影學(xué)檢查推薦21，E,不推薦術(shù)前常規(guī)Tg推薦23，E,血清甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定,分化型甲狀腺癌適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是什么？,活檢為可疑癌變或分化型癌：適合的手術(shù)方式有三種：甲狀腺單葉切除、甲狀腺近全切除和甲狀腺全切。甲狀腺次全切除不適合?；顧z結(jié)果為不能診斷的單個(gè)實(shí)性：推薦行甲狀腺單葉切除推薦24，C腫物直徑大于4cm且活檢結(jié)果不典型或可疑乳頭狀癌或有甲狀腺癌家族史可有放射線暴露史或雙側(cè)結(jié)節(jié)者：推薦行甲狀腺全切推薦25，A,活檢結(jié)果為惡性病變，且原發(fā)灶直徑大于1-1.5cm或腫瘤對(duì)側(cè)存有結(jié)節(jié)或有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有頭頸部放射線照射史或一級(jí)親屬中有甲狀腺癌史或年齡大于45歲：應(yīng)行甲狀腺全切或近全切推薦26，A活檢結(jié)果為惡性病變，但腫瘤小、屬低?；颊?、腫瘤為孤立，甲狀腺內(nèi)乳頭狀癌、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：推薦行甲狀腺單葉切除推薦26，A,淋巴結(jié)切除,乳頭狀癌和可疑許特萊細(xì)胞癌：常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴淋巴結(jié)推薦27，B濾泡狀癌或乳頭狀癌和許特萊細(xì)胞癌甲狀腺全切或近全切后接著準(zhǔn)備行放射碘去除者：不用清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)推薦27：B累及到頸側(cè)部或后三角區(qū)淋巴結(jié)，應(yīng)行該區(qū)淋巴結(jié)清掃推薦28：B病理類型屬激進(jìn)型，估計(jì)可能對(duì)放射碘不敏感者，應(yīng)行頸側(cè)部或后三角區(qū)淋巴結(jié)清掃推薦28，B,甲狀腺全部切除,甲狀腺單葉切除后病理診斷為惡性病變時(shí)，除腫瘤小于1cm、局限甲狀腺、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的低?；颊咄?，推薦都行甲狀腺全切推薦29，B不推薦使用放射碘去除法代替甲狀腺全部切除推薦30，B,術(shù)后腫瘤分期起何作用？應(yīng)采哪一腫瘤分期系統(tǒng)？,術(shù)后腫瘤分期的作用,評(píng)價(jià)患者的預(yù)后決定后續(xù)治療方法確定隨診的時(shí)間和頻率準(zhǔn)確告知社區(qū)衛(wèi)生人員進(jìn)行可比性臨床研究,適用于分化型甲狀腺癌的分期系統(tǒng),眾多用于分化型甲狀腺癌的分期系統(tǒng)中，所有分期系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的估計(jì)效果類似AJCC/UICC分期用于預(yù)測(cè)病死率和腫瘤登記故推薦美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)（UICC）TNM分期系統(tǒng)和臨床病理分期系統(tǒng)推薦31，B,術(shù)后放射碘去除殘余甲狀腺起何作用？,治療目的,去除殘余甲狀腺組織，減少癌腫局部復(fù)發(fā)利于進(jìn)行全身碘掃描利于用Tg水平長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)甲狀腺癌,注意,回顧性研究發(fā)現(xiàn)此法可減少腫瘤復(fù)發(fā)和降低病死率其他類型研究沒(méi)發(fā)現(xiàn)類似的效果低?；颊咭矝](méi)有發(fā)現(xiàn)類似的效果尚缺乏前瞻性研究結(jié)果,推薦使用放射碘治療推薦32，B,和期分化甲狀腺癌患者所有年齡小于45歲期患者大多數(shù)年齡大于45歲期患者選擇性期患者，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤(rùn)激進(jìn)型病理類型患者,行放射碘去除殘余甲狀腺前，應(yīng)如何停用甲狀腺激素？,放射碘去除殘余甲狀腺前，需要TSH的刺激TSH水平30mU/L以上，腫瘤射碘攝取才增加推薦放射碘治療或掃描前，須停用L-T4至少3周或停用L-T4，轉(zhuǎn)而用L-T3治療2周，接著停L-T32周，測(cè)定TSH水平?jīng)Q定治療和檢查時(shí)間（TSH）30mU/L推薦33，B,行放射碘去除殘余甲狀腺前應(yīng)進(jìn)行放射碘掃描嗎？,僅在下述情況時(shí)，需要行放射碘掃描,手術(shù)報(bào)告或甲狀腺超聲結(jié)果不能精確地估計(jì)甲狀腺殘留的程度掃描結(jié)果可能改變治療決定掃描結(jié)果可能改變放射碘需要量,用法：131I低劑量（1-3mCi）或使用123I推薦使用34，C,放射碘去除殘余甲狀腺前，應(yīng)使用多少量的131I？,放射碘去除殘余甲狀腺成功標(biāo)準(zhǔn)：指治療后診斷性掃描中無(wú)可見(jiàn)的甲狀腺攝取。多數(shù)給予131I30-100mCi可達(dá)成功去除殘余甲狀腺成功去除殘余甲狀腺所需最小量的131I（30-100mCi）治療，特別是低?；颊咄扑]R35，B疑有腫瘤殘留或病理類型屬于激進(jìn)型腫瘤（高細(xì)胞、島細(xì)胞或柱細(xì)胞類型）推薦大劑量131I治療（100-200mCi）推薦36，C,為行放射碘除除殘余甲狀腺，在停用甲狀腺素期間能使用重組人促甲狀腺素嗎？,資料不多美國(guó)不推薦使用，但歐洲推薦使用用于,不能耐受停甲狀腺素引起甲減患者停甲狀腺素后，TSH不升,方法：停甲狀腺素1天之后，注射重組人TSH在停用甲狀腺素后或用重組TSH刺激后行放射碘去除殘余甲狀腺推薦37，B,放射碘去除殘余甲狀腺前是否需要低碘飲食？,放射碘的治療效力有賴于進(jìn)入甲狀腺組織的放射劑量放射碘去除殘余甲狀腺前，特別是對(duì)于些高碘攝取的患者，推薦給予低碘飲食（飲食碘50ug/d）1-2周推薦38，B,放射碘去除殘余甲狀腺后，應(yīng)該進(jìn)行全身掃描嗎？,放射碘去除殘余甲狀腺治療大約1周后，行全身碘掃描，10%-26%患者發(fā)現(xiàn)新的，位于頸部、肺和縱隔轉(zhuǎn)移病灶。為此，10%患者改變了腫瘤分期，9-15%的患者臨床上改變了治療方案推薦放射碘去除殘余甲狀腺后5-天期間，進(jìn)行治療后掃描。但有關(guān)推薦的間隔期沒(méi)有文獻(xiàn)支持的依據(jù)推薦39，B,TSH抑制療法的作用是什么？,分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體，對(duì)TSH刺激起反應(yīng)，幾種甲狀腺特異蛋白（Tg、鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體）表達(dá)增加，細(xì)胞成長(zhǎng)率增加。甲狀腺癌患者使用高于生理劑量的L-T4，可抑制TSH分泌，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)最近一項(xiàng)Meta分析結(jié)果支持TSH抑制療法在預(yù)臨床主要不良結(jié)局事件中的作用（RR=0.73,95%可信區(qū)間0.60-0.88,P0.05）,最初TSH抑制治療時(shí)，將TSH抑制到多少才合適？,回服性研究顯示TSH抑制到0.1mU/L可能改善高?；颊叩慕Y(jié)局，但對(duì)低?；颊呶窗l(fā)現(xiàn)這種作用TSH抑制療法的副作用包括亞臨床甲亢、缺血性心臟病者心絞痛加重，心房纖顫危險(xiǎn)性增加和絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增加推薦甲狀腺癌高?；颊逿SH抑制到0.1mU/L低?；颊逿SH抑制到0.1-0.5mU/L推薦40，B,輔助性放、化療有作用嗎？,放療,除局部估息治療之外，很少放療使用有些研究報(bào)道顯示放療提高了生存專率。但不清楚能否減少手術(shù)或放射碘后癌腫的復(fù)發(fā)年齡大于45歲且術(shù)中肉眼見(jiàn)癌腫浸潤(rùn)到甲狀腺外或有微小病灶殘存；估計(jì)殘存甲狀腺癌對(duì)再次手術(shù)或放射碘無(wú)反應(yīng)時(shí)，可考慮放療推薦41，B,化療,沒(méi)有支持分化型甲狀腺癌輔助化療資料不推薦分化型甲狀腺癌常規(guī)進(jìn)行輔助化療推薦42，F(xiàn),三、分化型甲狀腺癌：長(zhǎng)期處治,提出9個(gè)大問(wèn)題進(jìn)行了43項(xiàng)推薦,內(nèi)容,不同危險(xiǎn)等級(jí)患者的隨診策略血清Tg測(cè)定的用途診斷性放射碘掃描、超聲和其他影像學(xué)的作用長(zhǎng)期甲狀腺素抑制療法癌腫轉(zhuǎn)移患者的處理Tg陽(yáng)性患者的處理放療的作用化療的作用,對(duì)分型甲狀腺癌患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期處治得當(dāng)?shù)奶卣魇鞘裁矗?長(zhǎng)期隨診最重要的目的是監(jiān)湛則腫瘤的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度不同患者，長(zhǎng)期隨診和處治的側(cè)重點(diǎn)不同AJCC/UICCTNC分期可預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)，但不能預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性,低危患者,指初次手術(shù)和放射碘去除殘余甲狀腺后，沒(méi)有腫瘤局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肉眼可見(jiàn)的腫瘤都被切除；腫瘤沒(méi)有浸入到局部組織和周?chē)埽荒[瘤病理類型不屬高細(xì)胞癌、島狀癌和柱狀癌等激進(jìn)類型；首次131I治療后全身掃描時(shí)，甲狀腺床外未無(wú)131I攝取長(zhǎng)期隨診和處治目的：監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，不需采用更國(guó)激進(jìn)的方法,中危患者,初次手術(shù)時(shí)，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤浸入甲狀腺周?chē)浗M織或腫瘤病理類型屬激進(jìn)型或腫瘤浸入血管長(zhǎng)期隨診和處治應(yīng)采用更為積極的策略，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，以便采取有效的治療,高?；颊?指初次手術(shù)時(shí)，肉眼見(jiàn)到腫瘤浸入到周?chē)M織，腫瘤未能全部切除、或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或放射碘去除殘余甲狀腺后行放射碘掃描時(shí)在甲狀腺床外部位發(fā)現(xiàn)有131I的攝取存在長(zhǎng)期隨診和處治的目的是治愈或延遲腫瘤相關(guān)病癥，降低病死率；或采用防止腫瘤生長(zhǎng)的療法，以縮小腫瘤體積,對(duì)術(shù)后行或未行放射碘去除殘余甲狀腺的患者來(lái)說(shuō)，恰當(dāng)?shù)碾S診方法是什么？,腫瘤治愈的標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺全切或近全切手術(shù)后行放射碘去除殘余甲狀腺患者中滿足如下標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為腫瘤治愈,沒(méi)有腫瘤存在的臨床證據(jù)沒(méi)有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù),初次放射碘切除殘余甲狀腺后進(jìn)行的全身掃描沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外部位能攝取碘新近的診斷性全身掃描和超聲檢查無(wú)腫瘤存在的證據(jù),TSH抑制治療期間或TSH刺激情況下，無(wú)甲狀腺球蛋白抗體干擾時(shí)，血清甲狀腺球蛋白水平測(cè)不到,分化型甲狀腺癌隨診中血清Tg測(cè)定起何作用？,血清Tg水平測(cè)定在監(jiān)測(cè)甲狀腺癌殘留和復(fù)發(fā)上起重要作用具有高度的特異性和敏感性。特別是在甲狀腺切除和放射碘去除甲狀腺后。停用甲狀腺素或用重組TSH刺激后敏感性最高影血清Tg水平的因素：,甲狀腺素抑制了TSH血清TgAb存在病理類型,注意：各實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果不同，無(wú)標(biāo)化，無(wú)共同界定值,甲狀腺全切或近全切并放射碘去除殘余甲狀腺患者，隨診期間應(yīng)每6-12月測(cè)血清Tg，并應(yīng)同時(shí)測(cè)血清TgAb推薦43，A沒(méi)有做甲狀腺全切或甲狀腺全切術(shù)后未行放射碘去除殘余甲狀腺者，隨診期間定期測(cè)血Tg。當(dāng)Tg2ng/ml時(shí)，提示腫瘤復(fù)發(fā)推薦44，C做了放射碘去除殘余甲狀腺、頸部超聲未見(jiàn)異常，6個(gè)月時(shí)在TSH抑制狀態(tài)下血清Tg測(cè)不出的低?；颊?，應(yīng)在大約12月時(shí)，停用甲狀腺素或用重組TSH刺激下，測(cè)定Tg。仍為陰性患者，何時(shí)需再行刺激狀態(tài)下血清Tg測(cè)定尚未確定推薦45，A,隨診期間診斷性全身掃描、超聲和其他影像學(xué)技術(shù)起何作用？,診斷性全身掃描,隨診期間診斷全身掃描受功能喪失和準(zhǔn)確度的影響甲狀腺組織沒(méi)有或幾乎沒(méi)有存留時(shí)，診斷性全身掃描最有用如果放射碘去除殘余甲狀腺后接下來(lái)就做診斷性全身掃描的話，敏感性較低低危患者：放射碘去除殘余甲狀腺、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg陰性且頸部超聲陰性時(shí)，隨診期間不需要常規(guī)行診斷性全身掃描推薦46，A高?；蛑形；颊撸悍派涞馊コ龤堄嗉谞钕俸?。隨診至6-12個(gè)月期間行診斷性全身掃描可能有價(jià)值，但應(yīng)采用低劑量131I或123I進(jìn)行掃描推薦47，C,頸部超聲檢查,發(fā)現(xiàn)頸部癌腫轉(zhuǎn)移敏感性高隨診期間，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床、中部和雙側(cè)頸淋巴結(jié)的情況，后根據(jù)病人血清Tg水平和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性每年復(fù)查一次，至少持續(xù)3-5年推薦48，B,長(zhǎng)期隨診間，甲狀腺素抑制起何作用？,Meta分析顯示甲狀腺素抑制療法與主要不良臨床事件減少有關(guān)不清楚L-T4抑制TSH到何種程度才合適對(duì)有病灶存留者，無(wú)特殊禁忌證情況下，推薦將維持血清TSH0.1mU/L推薦49，B沒(méi)有病灶存瘤的高?；颊撸瑧?yīng)使TSH抑制到0.1-0.5mU/L，并持續(xù)5-10年推薦50，C沒(méi)有病灶存留的低?；颊撸瑧?yīng)使TSH維持在正常范圍低限（0.3-2mU/L）推薦51，C,對(duì)轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)，最佳的處理是什么？,局部轉(zhuǎn)移,外科處理限于頸部持續(xù)性或復(fù)發(fā)性腫瘤應(yīng)保護(hù)好重要組織和結(jié)構(gòu)，行同側(cè)或受累中央部分全部切除推薦52，B腫瘤浸潤(rùn)到氣道和呼吸道只要技術(shù)可行，推薦使用手術(shù)聯(lián)合放射碘或放療方法治療推薦53，B放射碘療法診斷性全身掃描中發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)后懷疑有病灶存留時(shí)，可選用放射碘療法,131I治療有三種方法：經(jīng)驗(yàn)性固定劑量法、根據(jù)機(jī)體放射線耐受量給藥法和定量給藥法轉(zhuǎn)移癌治療中不能推薦出哪一種治療優(yōu)于其他治療法推薦54，I,重組TSH的使用至今尚無(wú)足夠的資料支持所有腫瘤轉(zhuǎn)移患者使用重組TSH介導(dǎo)131I治療推薦55，C,對(duì)有醫(yī)源性甲減病死危險(xiǎn)、有垂體疾病血清TSH不能上升或延遲治療可能使病情加重者，可使用重組TSH療法推薦56，C,131I治療中鋰劑使用鋰抑制碘從甲狀腺釋放但不影響碘攝取，從而增加131I在正常甲狀腺和腫瘤組織中的滯留。因?yàn)闆](méi)有資料說(shuō)明鋰劑治療者131I治療結(jié)局更好，故不推薦也不反對(duì)使用鋰劑推薦57，I,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,治療的決定因素包括：轉(zhuǎn)移病灶的大小、碘攝取的能力、以前對(duì)放射碘的反應(yīng)；轉(zhuǎn)移病灶的穩(wěn)定性大劑量放射碘治療并發(fā)癥：肺炎或肺纖維化微小肺轉(zhuǎn)移病灶用放射碘療法。只要病灶對(duì)131I有反應(yīng)，就可以每6-12月重復(fù)治療，可得到最高的緩解率推薦58，A,給予放射碘量是經(jīng)驗(yàn)性的（100-300mCi）或48小時(shí)內(nèi)80mCi全身儲(chǔ)留限和對(duì)紅骨髓200cGY限推薦R59，C,肺轉(zhuǎn)移的治療,能攝取碘的大結(jié)節(jié)性肺轉(zhuǎn)移應(yīng)采用放射碘治療,治療后病灶縮小、血清Tg水平下降等客觀證據(jù)提示治療有效時(shí)，應(yīng)重復(fù)放射碘治療但完全緩解不常見(jiàn)，生存情況較差給予放射碘劑量選擇根據(jù)經(jīng)驗(yàn)（100-300mCi）或48小時(shí)內(nèi)80mCi全身儲(chǔ)留限和對(duì)紅骨髓200cGY限推薦60，B,不能攝取碘肺轉(zhuǎn)移常規(guī)治療效果不能被推薦作為系統(tǒng)性特異性療法推薦61，I轉(zhuǎn)移病變進(jìn)展緩慢，可采用TSH抑制療法及隨診。部分患者需考慮其他療法，如轉(zhuǎn)移病灶切除，支氣管鏡激光去除病灶，放療姑息療法緩解氣管內(nèi)病變?cè)斐勺枞驓夤軆?nèi)腫物出血，胸部或心包周?chē)e液?？煽紤]試用臨床試驗(yàn)推薦60，B,骨轉(zhuǎn)移治療,治療關(guān)鍵點(diǎn)：病理性骨折危險(xiǎn)、尤其是承重骨；椎骨病變對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)可能產(chǎn)生的影響；疼痛、放射碘攝取能力和骨盆轉(zhuǎn)移致射碘攝取導(dǎo)骨髓對(duì)放射線暴露的危險(xiǎn)有癥狀的孤立病灶特別是年齡小于45歲者應(yīng)手術(shù)切除，可改善生存推薦63，B能攝取碘骨轉(zhuǎn)移放射碘可改善生存情況，應(yīng)與采用。放射碘量可按經(jīng)驗(yàn)給藥（150-300mCi）或定量給藥推薦64，B骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)局部急性腫脹、骨折或累及神經(jīng)系統(tǒng)可采用放療和糖皮質(zhì)激素治療推薦65，C疼痛又不能切除的病灶，可采用聯(lián)合治療緩解腫瘤痛。包括：放射碘、放療、動(dòng)脈內(nèi)栓塞、放射頻繁除殘、定期使用二磷酸鹽，骨向放射藥物治療如89鍶或153釤推薦66，C無(wú)癥狀、無(wú)放射碘攝取、病灶穩(wěn)定且對(duì)重要結(jié)構(gòu)和功能無(wú)危害者無(wú)推薦治療意見(jiàn)推薦67，I,腦轉(zhuǎn)移治療,多發(fā)于老年患者，病變屬于激進(jìn)型，預(yù)后差。手術(shù)和放療是主要治療手段，放射碘沒(méi)有作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶能完全切除者無(wú)論攝取碘能力如何，都應(yīng)考慮手術(shù)完全切除，這樣可顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間推薦68，B外科手術(shù)不能切除的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶應(yīng)考慮放療。常使用靶向療法（放射外科）以減少對(duì)周?chē)X組織的損傷。多發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮全腦照射和脊柱照射推薦69，C中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶能濃聚放射碘可考慮放射碘治療。強(qiáng)烈推薦治療前采用放療并同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，以抑制TSH引發(fā)的腫瘤增大和放射碘引起的炎癥反應(yīng)推薦70，C,放射碘療法并發(fā)癥的處理,放射碘療法是安全的，但早、晚期并發(fā)癥發(fā)生與累積劑量輕度相關(guān)。累積劑量越大，副作用發(fā)生的危險(xiǎn)越高。并發(fā)癥：唾液腺損傷、鼻淚管阻塞和繼發(fā)性惡性腫瘤?？谇桓稍镌黾育x齒危險(xiǎn)。推薦與牙醫(yī)一起研究預(yù)防策略推薦72，B。鼻淚管阻塞導(dǎo)致流淚、易感染，需要外科手術(shù)糾正推薦73，B,繼發(fā)腫瘤和白血病長(zhǎng)期隨診研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌長(zhǎng)期生存者中杰發(fā)惡性腫瘤危險(xiǎn)性輕度增加（骨骼和軟組織惡性腫瘤、結(jié)腸和直腸癌，唾液性腫瘤和白血病）。發(fā)生危險(xiǎn)性呈劑量相關(guān)。乳腺癌危險(xiǎn)性增加是選擇偏倚的結(jié)果，還是放射碘或是其他因素所致尚不清楚,沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明強(qiáng)化篩查的對(duì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腫瘤有益處，但對(duì)所有甲狀腺癌者都應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行與年齡相關(guān)的常規(guī)惡性腫瘤的篩查推薦74，C,放射碘對(duì)骨髓的影響對(duì)白血球、血小板可產(chǎn)生一過(guò)性影響。多次放射碘治療可出現(xiàn)持續(xù)性白血球、血小板減少。放射線對(duì)髓的影響的程度受腎功能等幾個(gè)因素。,預(yù)行放射碘治療者，治療前需要行全血、血小板計(jì)數(shù)和腎功能測(cè)定推薦75，C,對(duì)性腺功能和哺乳婦女的影響,血、尿、便中放射碘均可到達(dá)性腺組織，使性腺組織暴露于放射線女性：,甲狀腺癌放射碘治療后，20%-27%婦女可出現(xiàn)持續(xù)4-10月的一過(guò)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)放射碘治療后，沒(méi)有女出現(xiàn)長(zhǎng)期不育、流產(chǎn)或胎兒畸形率增加一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，放射碘治療1年內(nèi)婦女流產(chǎn)率增加。建議放射碘1年后方可妊娠放射碘治療對(duì)卵巢可損傷，可導(dǎo)致婦女絕經(jīng)較一般人群提前1年采用放射碘療法的婦女應(yīng)在治療后6-12月期間避免受孕推薦76，C,男性：,放射碘治療與精子數(shù)量一過(guò)性減少和血清FSH水平升高有關(guān)體內(nèi)累積劑量越高（500-800mCi）與男性血清FSH水平持續(xù)性升高的危險(xiǎn)性越高中等劑量（200mCi）放射碘與不育和流產(chǎn)或先天性畸形發(fā)生無(wú)關(guān)一次放射碘治療不會(huì)導(dǎo)致男性永久性不育放射碘累積劑量達(dá)到400mCi以上時(shí)，應(yīng)考慮到對(duì)精子庫(kù)可能的影響,減少對(duì)性腺的影響的方法：水化、頻繁排尿，排空膀胱和避免便秘等措施可減少性腺暴露于放射線哺乳期婦女不應(yīng)給予放射碘。根據(jù)臨床狀態(tài)，放射碘療法應(yīng)被推遲到停止哺乳至少6-8周后進(jìn)行。多巴胺能藥物可減少乳腺暴露推薦770，B