胸痛的鑒別診斷與診治流程

胸痛的鑒別診斷 與診治流程 2014/7/13 2 病 因 多見 至少有 30種疾病 胸痛或胸部不適 占 急診 20 -30 。 急診 ： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死 AMI、不穩(wěn)定心絞痛 UA、肺栓塞 PE、心力衰竭 HF） 門診 ：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患 其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 2014/7/13 3 流 行 病 學(xué) 病因 家庭醫(yī)生（） 急救調(diào)度中心（） 救護(hù)車（） 急診室（） 心源性 20 60 69 45 骨骼與肌肉 43 6 5 14 肺源性 4 4 4 5 胃腸疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26 2014/7/13 4 重 要 性 危及生命的胸痛 急性冠脈綜合癥 (ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（ UA） 急性 ST段抬高的心梗（ STEMI） 非 ST段抬高的心梗（ NSTEMI） 肺栓塞 (PE) 急性主動(dòng)脈夾層 (氣胸 ) 2014/7/13 5 如何命中目標(biāo) 直覺 重點(diǎn)排除 逐一掃描 猜測(cè) 2014/7/13 6 確 定 與 排 除 明確病例特點(diǎn) 特征 部位、范圍 性質(zhì)、放散 時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)） 誘因、加重及緩解因素 規(guī)律、伴隨癥狀及體征 (壓痛、觸痛、紅腫、皮疹 ) 與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系 既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理 2014/7/13 7 查體 皮膚 ：皮膚蒼白、發(fā)汗 心肺 ：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音 血管： 頸靜脈怒張、脈搏 神經(jīng)系統(tǒng) ：運(yùn)動(dòng)異常。 確 定 與 排 除 2014/7/13 8 重要的輔助檢查 必查：心電圖、胸片 有目的： B超、 CT（高速 CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、 MRI 確 定 與 排 除 2014/7/13 9 重要的輔助檢驗(yàn) 心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征） 肌紅蛋白（ 3-6hr除外心肌梗死） 肌鈣蛋白及 CK-MB（ 7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與 TnI對(duì)診斷 AMI的特異性與敏感性較高） 血常規(guī)及血型 凝血功能 確 定 與 排 除 2014/7/13 10 建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查 胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變 考察確診條件，必要時(shí)增加檢查 確診 確 定 與 排 除 2014/7/13 11 重要的癥狀、體征 胸部壓榨感伴呼吸困難： ACS、 PE 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗： AMI 胸痛、乏力、呼吸困難（ 呼吸頻率突然增加 ）、暈厥、咯血和 /心臟驟停： PE 突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層 2014/7/13 12 重要的癥狀、體征 突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難： 氣胸 呼吸困難： 心力衰竭 呼吸困難發(fā)熱： 肺炎、胸膜炎、支氣管炎 上腹部不適胸骨后燒灼感： 胃潰瘍及胃食管反流性疾病 2014/7/13 13 急性冠脈綜合癥（ ACS） 1.位于胸骨后 2.勞累誘發(fā) 3.休息和 /含服硝酸甘油后緩解 典型的心絞痛 3個(gè)特點(diǎn) 非典型的心絞痛 2個(gè)特點(diǎn) 非心絞痛 1個(gè)特點(diǎn) 2014/7/13 14 急性冠脈綜合癥（ ACS） 心肌梗死預(yù)測(cè)因素 年齡 60歲、男性、有心梗病史。 胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有： 年齡 60歲，男，心梗 /心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。 有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。 2014/7/13 15 ACS可能性危險(xiǎn)分層 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 高度可能 中度可能 低度可能 病史 主要癥狀 :胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)的心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包括 AMI 主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年齡 50歲 可能的缺血癥狀： 近期應(yīng)用可卡因 查體 新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音 心臟外血管疾病 觸摸誘發(fā)胸部不適 心電圖 新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移 0.05mv或 T波倒置 0.2mv 固定的 Q波，未證實(shí)為新發(fā)的 ST段或 T波改變 T波平坦 /以 R波為主的導(dǎo)聯(lián) T波倒置；正常心電圖 血清心 標(biāo)志物 TnT/TnI升高、 CK-MB升高 正常 正常 2014/7/13 16 2014/7/13 17 肺 栓 塞 癥狀： 最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和 /心臟驟停。 危險(xiǎn)因素： 老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 心電圖： 急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。 胸片： 肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 血檢驗(yàn)： 檢測(cè) D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。 螺旋 CT： 肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 肺動(dòng)脈造影： 臨床診斷 PE的金標(biāo)準(zhǔn)。 臨床表現(xiàn) 2014/7/13 18 肺 栓 塞 (PE) 總分 6分 高度 ； 2-6分 中度 ； 100次 /分鐘 1.5 4W內(nèi)運(yùn)動(dòng)減少 /外科手術(shù) 1.5 DVT臨床癥狀和體征 3 與其他診斷相比，很可能為肺栓塞 3 癌癥 1 咯血 1 Wells評(píng)分 2014/7/13 19 肺 栓 塞 (PE) 總分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度 GENEVA評(píng)分 項(xiàng)目 評(píng)分 項(xiàng)目 評(píng)分 PE/DVT史 2 PaCO2 100次 /分鐘 1 PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制動(dòng) 3 年齡 (歲 ) 60-79 80 1 2 胸片 肺不張 膈抬高 1 1 2014/7/13 20 肺 栓 塞 (PE) 評(píng)價(jià) PE可能 診斷策略 D-dimer 下肢靜脈超聲 螺旋 CT 治療 低中危險(xiǎn) 高危險(xiǎn) 肺動(dòng)脈造影 鑒別診斷 2014/7/13 21 主動(dòng)脈夾層 70歲以上的男性占 75 危險(xiǎn)因素 ：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、 Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓 高度懷疑 ：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度 90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征 /脈搏缺失 2014/7/13 22 查體 ：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（ A型），肢體間血壓差異大于 20mmHg，主動(dòng)脈反流等 10的胸片最初是正常的 ，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層 突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別 96的病例。 主動(dòng)脈夾層 2014/7/13 23 自發(fā)性氣胸 胸痛 ：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。 危險(xiǎn)因素 ：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。 癥狀： 胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。 查體 ：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音 胸片 ：立位可明確診斷。 2014/7/13 24 患者 家庭醫(yī)生 急診調(diào)度中心 急救車救護(hù) 醫(yī)院 胸痛 “ 快速通道 ” 5個(gè)關(guān)鍵部分 2014/7/13 25 胸痛 “ 快速通道 ” 5個(gè)關(guān)鍵部分 患者： 開通 AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。 癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。 50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。 對(duì)公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。 2014/7/13 26 家庭醫(yī)生 根據(jù)醫(yī)療記錄與簡(jiǎn)單的檢查做出診斷， 當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施 如果患者不能在 30內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。 胸痛 “ 快速通道 ” 5個(gè)關(guān)鍵部分 2014/7/13 27 急診調(diào)度中心 (正確處理急診呼叫 ) 確定癥狀的輕重程度 確定急診調(diào)度的先后次序 電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇 胸痛 “ 快速通道 ” 5個(gè)關(guān)鍵部分 2014/7/13 28 急救車救護(hù) 穩(wěn)定病情，建立初步診斷 立即開始治療以緩解癥狀 預(yù)防并發(fā)癥 入院前的 ECG 降低院內(nèi)延遲 指導(dǎo)入院前的治療 胸痛 “ 快速通道 ” 5個(gè)關(guān)鍵部分 2014/7/13 29 醫(yī)院 急診室 5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)， 如果 ST段變化提示患者為 Q波心肌梗死，應(yīng)在 30分鐘內(nèi)開始容栓治療。 如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素， 入院