破傷風的護理查房課件.ppt

破傷風的護理查房 張潔2014 12 查房目的 1 迎接新的患者做好理論鋪墊 2 交流破傷風患者的護理體會 3 共同探討對破傷風患者護理的最佳方案 望各位老師積極發(fā)言說一說你們對破傷風病人的護理經(jīng)驗 病史介紹 患者金澤虎男64歲住院號 201432461于2014年10月19日上山砍柴時 足底不慎被竹片刺傷 當時未處理 未注射破傷風抗毒素 于10月27日晚開始出現(xiàn)全身肌肉抽搐 疼痛 以腰背部明顯 未予特殊處理 夜間出現(xiàn)呼吸困難 張口困難 頸項強直后仰 緊急送入我院 急診給予頭胸腹部CT檢查以及多科會診后考慮破傷風 患者入院后病情危重 隨時可能死亡 故收入ICU加強監(jiān)護治療 入院查體 T360C P102次 分 R28次 分 BP130 80mmHg 平臥體位 表情痛苦 言語不利 急性病容 模糊 查體不合作 呼吸急促 瞳孔等大等圓 直徑4mm對光反應靈敏 足底見有一2cm傷口 有膿液流出 診療經(jīng)過 患者入ICU后予以 1 保持呼吸道通暢 加強痰液引流 間斷肺復張 呼吸機輔助呼吸 2 控制痙攣 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 肌松 3 抗感染 4 清除原發(fā)灶 5 加用抗毒制劑 6 營養(yǎng)支持 7 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 8 通便 9 心理疏導 經(jīng)過治療后患者病情好轉(zhuǎn) 于12月3日11 00轉(zhuǎn)入我科行康復治療 目前情況 患者神志清楚 精神狀態(tài)尚可 但是肌肉仍然較僵硬 局部皮膚紅斑 氣切套管已經(jīng)拔除 鼻塞吸氧 自主呼吸平穩(wěn) 能自主飲食 診斷為 1 破傷風 2 右足底感染 診療經(jīng)過 患者于12月4日下午15 00左右被家屬搬動行血管彩超時 突發(fā)呼吸困難 心前區(qū)悶脹不適 立即予以心電監(jiān)護 吸氧吸痰 氧飽為80 生命體征不穩(wěn) 報病危 再次轉(zhuǎn)入ICU病房進一步治療 破傷風的相關知識 1 定義2 致病條件3 臨床表現(xiàn)4 處理原則5 預防6 護理診斷7 護理措施8 健康宣教 1 定義 破傷風是由破傷風桿菌侵入人體所致的一種特異性感染 是由細菌外毒素引起的以局部和全身肌肉強直 痙攣和抽搐為特征的一種毒血癥 患者不治療或治療不當致死率高達80 以上 破傷風桿菌是革蘭氏陽性厭氧梭狀芽孢桿菌 通常潛伏在泥土 糞便 生銹的鐵器表面 如果被生銹的鐵器碰傷或傷口被污染 沒有及時的清洗消毒 破傷風桿菌可能經(jīng)過傷口進入人體迅速繁殖引起發(fā)病 2 致病條件 直接侵入人體傷口內(nèi) 人體抵抗力低 有一個厭氧環(huán)境 3 臨床表現(xiàn) 1 潛伏期平均6 10天 也可短至數(shù)小時或長至數(shù)月 數(shù)年 2 前驅(qū)期12 24小時表現(xiàn)為頭痛 頭暈 乏力 多汗 煩燥不安 打哈欠 下頜緊張 咀嚼無力 張口略感不便 傷口往往干陷無膿 周圍皮膚暗紅 創(chuàng)口疼痛 緊張 牽制感 3 發(fā)作期典型表現(xiàn)是肌肉強直性痙攣 首先從頭面部開始 進而延及四肢軀干 咀嚼肌 面肌 頸項肌 背腹肌 四肢肌群 膈肌 肋間肌 張口困難 牙關緊閉 苦笑面容 頸項強直 不能點頭吞咽呼吸困難 角弓反張 窒息 尿潴留 4 恢復期 此期應加強功能鍛煉 以促進肌張力恢復正常 4 處理原則 清除毒素來源 中和游離的毒素 控制和解除痙攣 防治并發(fā)癥 防止意外損傷 2019 12 19 11 可編輯 5 預防 傷口處理 徹底清創(chuàng) 無菌操作 主動免疫 應用破傷風類毒素 被動免疫 應用破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白 6 護理診斷及問題 1 有窒息的危險 與持續(xù)性喉頭痙攣及氣道堵塞有關 2 氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液積聚 肺部感染有關 3 有體液不足的危險 與痙攣性消耗和大量出汗有關 4 軀體移動障礙 與肌肉僵硬有關 5 排尿模式改變 與保留導尿有關 6 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與痙攣性消耗和不能進食有關 7 有受傷的危險 與強烈的肌肉痙攣有關 8 語言溝通障礙 與牙關緊閉 張口困難有關 9 便秘 與長期臥床 飲食改變有關有關 護理診斷及問題 10 焦慮 與疾病發(fā)作 病程較長有關 11 自理能力缺陷 與長期臥床 疾病發(fā)作有關 12 疼痛 與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關 13 有皮膚受損的危險 與長期臥床 活動受限有關 14 知識缺乏 缺乏破傷風疾病知識 15 潛在的并發(fā)癥 呼吸道及肺部感染 肺炎 肺不張 肺水腫 心力衰竭 抽搐 尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關 其他可有脊椎壓縮性骨折 肌肉持續(xù)收縮而致的運動功能障礙 也可發(fā)生褥瘡 敗血癥等 7 護理措施 一 一般護理1 環(huán)境要求 將病人置于隔離病室 室內(nèi)遮光 安靜 溫度15 20 濕度約60 病室內(nèi)的急救藥品和物品準備齊全 以便及時處理一些嚴重的并發(fā)癥 如呼吸困難 窒息等 2 減少外界刺激 醫(yī)護人員要做到走路輕 語聲低 操作穩(wěn) 避免聲 光 寒冷及精神刺激 使用器具無噪聲 護理治療安排集中有序 盡量在痙攣發(fā)作控制的一段時間內(nèi)完成 減少探視 盡量不要搬動患者 護理治療安排集中而有序 盡量在痙攣發(fā)作控制的一段時間內(nèi)完成 減少探視 避免干擾病人 3 保持靜脈輸液通路通暢 在每次發(fā)作后檢查靜脈通路 防止因抽搐使靜脈通路堵塞 脫落而影響治療 4 嚴格隔離消毒 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù) 護理人員應穿隔離衣 病人的用品和排泄物均應消毒 更換下的傷口敷料應予焚燒 防止交叉感染 二 加強基礎護理1 會陰護理 患者會陰部分泌物相應增多 及時清潔 防止泌尿道逆行感染 2 皮膚護理 患者汗多應該及時擦拭 保證舒適 清潔干燥 3 口腔護理 使用牙墊以防止患者抽搐時咬傷舌頭 保持口腔清潔 二 加強基礎護理 三 呼吸道護理 1 保持呼吸道通暢 對抽搐頻繁 藥物不易控制的嚴重病人 應盡早行氣管切開 以便改善通氣 2 在痙攣發(fā)作控制后的一段時間內(nèi) 協(xié)助病人翻身 叩背 以利排痰 必要時吸痰 防止痰液堵塞 給予霧化吸入 稀釋痰液 便于痰咳出或吸出 氣管切開病人應給予氣道濕化 3 病人進食時注意避免嗆咳 誤吸 四 飲食護理 加強營養(yǎng)協(xié)助病人進食高熱量 高蛋白 高維生素的飲食 進食應少量多次 以免引起嗆咳 誤吸 病情嚴重者 提供腸內(nèi) 外營養(yǎng) 以維持人體正常需要 留置胃管后應給予高熱量 優(yōu)質(zhì)蛋白 高維生素的飲食 速度宜慢 溫度應保證在39 41 C之間 抽搐時禁止鼻飼 并將患者頭偏向一側(cè) 及時吸除口鼻咽分泌物 嘔吐物 保持呼吸道通暢 五 保護病人 防止受傷 1 防止病人墜床 應使用帶護欄的病床 必要時設專人護理 2 采用保護措施 必要時使用約束帶固定病人 防止痙攣發(fā)作時病人墜床和自我傷害 關節(jié)部位放置軟墊保護關節(jié) 防止肌腱斷裂和骨折 應用合適牙墊 避免痙攣時咬傷舌 六 嚴密觀察病情變化 定時測量體溫 脈搏 呼吸 血壓 觀察患者痙攣 抽搐發(fā)作次數(shù) 持續(xù)時間及有無伴隨癥狀 并做好記錄 發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 并協(xié)助處理準確及時應用抗痙攣藥物 注意痙攣發(fā)作前的征兆 以便及時加大藥量 控制痙攣的發(fā)作 七 人工冬眠護理 應用人工冬眠過程中 做好各項監(jiān)測 隨時調(diào)整冬眠藥物的用量 使病人處于淺睡狀態(tài) 八 用藥的觀察護理 破傷風患者在第一次輸入破傷風抗毒血清 要做好皮試 并正確掌握好劑量 在規(guī)定時間范圍內(nèi)輸入 直至癥狀好轉(zhuǎn) 九 給予患者心理支持 患者突發(fā)疾病及頻繁抽搐 常常造成心理上的恐慌 心理的恐慌又加重患者的抽搐 造成惡性揗環(huán) 護理人員要及時做好相關的心理護理 緩解