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NICE指南摘要 初級和二級護(hù)理中褥瘡的預(yù)防與處理 NICE是指英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所 是一個為促進(jìn)健康和防治疾病而提供國家性指導(dǎo)意見的獨(dú)立機(jī)構(gòu) 是全球最大的國家級資助指南制定項目 截至2002年 已發(fā)表超過120個指南 NICE指南覆蓋所有疾病領(lǐng)域 并在 英國醫(yī)學(xué)雜志 BMJ 刊出 每4年更新一次 褥瘡的概念 褥瘡又叫壓瘡 是身體局部組織長期受壓 血液循環(huán)障礙 組織營養(yǎng)缺乏 而引起的組織破損和壞死 褥瘡常發(fā)生于骨突出部位 如骶尾部 足跟 枕外隆凸部等 多見于長期臥床的病人 如中風(fēng)患者 褥瘡發(fā)生的原因 局部長期受壓 經(jīng)久不改變體位 導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激使用石膏繃帶 夾板時 襯墊不當(dāng) 松緊不適 致使局部組織血液循環(huán)障礙營養(yǎng)不良 malnutrition 高齡不活動 專業(yè)術(shù)語 低危 臨床診斷或有效風(fēng)險評估量表 或兩者 評估可能發(fā)展為褥瘡 高危 臨床診斷或有效風(fēng)險評估量表評估多種危險因素 如活動明顯受限 營養(yǎng)不良 被迫體位 重度認(rèn)知障礙 既往有褥瘡病史或已患褥瘡的患者 常用的風(fēng)險評估量表 14分 則有發(fā)生壓瘡的危險 Norton量表 Waterlow量表 褥瘡的分期 一 皮膚完整 非蒼白性發(fā)紅 二 部分皮層受損或出現(xiàn)水泡 三 全層皮膚缺失 皮下脂肪可見 四 全層組織缺失 骨骼肌肉可見 不可分期 傷口被痂皮 腐肉覆蓋不能探其深淺 一 皮膚完整 非蒼白性發(fā)紅 局部完整皮膚非蒼白性紅斑 常出現(xiàn)于骨凸處 皮膚變色 溫暖 水腫 堅硬或局部疼痛 深色皮膚可能看不見蒼白 相較鄰近組織 這些區(qū)域疼痛 堅硬 柔軟 溫暖 冰冷 黝黑皮膚患者也許很難發(fā)現(xiàn)這些變化 這可能暗示病人有褥瘡危險 一 皮膚完整 非蒼白性發(fā)紅 二 部分皮層受損或出現(xiàn)水泡 部分真皮層破損 開放性表淺潰瘍 類似粉紅色的傷口床 無結(jié)痂 也可為完整或破潰的血泡或水泡 干燥或有光澤表淺潰瘍 無結(jié)痂 無破潰 這一類不應(yīng)該診斷為皮膚滲液 燒傷 尿失禁相關(guān)的浸漬性皮炎或表皮脫落 二 部分皮層受損或出現(xiàn)水泡 三 全層皮膚缺失 皮下脂肪可見 全層皮膚缺失 皮下脂肪可見 但肌肉 肌腱和骨骼尚未暴露 可有結(jié)痂 潰瘍可侵蝕至皮下 3期潰瘍的深度取決于解剖位置 鼻梁 耳 枕部和踝部沒有 脂肪 皮下組織 此處潰瘍表淺 相反 皮下組織豐富的部位可有極深的潰瘍 骨骼和肌腱未見或不明顯 四 全層組織缺失 骨骼肌肉可見 全層組織缺失伴有肌肉 肌腱和骨骼的暴露 常有結(jié)痂和焦痂 皮下竇道 4期潰瘍的深度取決于解剖位置 鼻梁 耳 枕部和踝部沒有 脂肪 皮下組織 此處潰瘍表淺 4級潰瘍可侵蝕肌肉和承重結(jié)構(gòu) 如筋膜 肌腱 關(guān)節(jié)囊 可出現(xiàn)骨髓炎和骨炎 骨骼和肌腱明顯可見 三 全層皮膚缺失 皮下脂肪可見 四 全層組織缺失 骨骼肌肉可見 不可分期 傷口被痂皮 腐肉覆蓋不能探其深淺 褥瘡的易發(fā)部位 褥瘡多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄 缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處 如枕部 耳廓 肩胛 肘部 脊椎體隆重突處 髖部 骶尾部 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝 足跟部等處 三種最常發(fā)生褥瘡的部位是骶骨 大轉(zhuǎn)子及坐骨 成年人褥瘡的預(yù)防 風(fēng)險評估 開展和記錄成人發(fā)展成為褥瘡患者的危險因素 二級護(hù)理或NHS護(hù)理 根據(jù)危險因素采取有效量表支持臨床診斷 成年人褥瘡的預(yù)防 皮膚評估 專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與評估高危成年人 評估包括疼痛 主訴及皮膚檢查 1褥瘡區(qū)域皮膚完整性 2顏色改變3熱量 硬度和濕度改變 成年人褥瘡的預(yù)防 變動體位鼓勵高危成人經(jīng)常變動體位 至少每隔六個小時變動一次 假如他們不能自主變換 家人應(yīng)提供幫助 必要時需借助適當(dāng)?shù)妮o助工具 記錄變動體位的頻次 預(yù)防壓瘡的設(shè)備初級和社區(qū)護(hù)理的高危成年人 予以二級護(hù)理 使用高規(guī)格泡沫床墊 新生兒 嬰兒 兒童和青少年褥瘡的預(yù)防 風(fēng)險評估開展和記錄新生兒 嬰兒 兒童和青少年發(fā)展成為褥瘡患者的危險因素 二級護(hù)理或三級護(hù)理采取有效量表支持臨床診斷 新生兒 嬰兒 兒童和青少年褥瘡的預(yù)防 皮膚評估專業(yè)醫(yī)護(hù)人員評估高危人群 考慮 枕部皮膚顏色改變 皮溫 皮膚燙傷樣紅斑或變色 變動體位高危新生兒和嬰兒應(yīng)該至少每四個小時變動體位一次 記錄次數(shù) 鼓勵高危兒童與青少年變大于四個小時一次的頻率變動體位 假如他們不能自主變換 予以提供幫助 必要時借助適當(dāng)?shù)妮o助工具 記錄次數(shù) 感覺功能障礙認(rèn)知功能正?；颊叩念A(yù)防 教育患者認(rèn)識褥瘡發(fā)病機(jī)制建立患者的感覺代償功能堅持進(jìn)行合理的防壓訓(xùn)練經(jīng)常檢查 早期發(fā)現(xiàn)局部使用支撐性工具 護(hù)理計劃 對高危的各年齡段人群 制定和完善個性化護(hù)理計劃 考慮以下因素 危險因素與皮膚評估的結(jié)果 要求緩解危險部位的附加壓力 患者自我活動能力 其他合并癥 患者喜好 護(hù)理方法 一般護(hù)理飲食護(hù)理壓瘡護(hù)理 各年齡段的管理 利用有效的測量手段記錄所有褥瘡患者表面面積 記錄所有褥瘡侵蝕深度及范圍的估計值 皮下竇道不能直接觀察 無需常規(guī)測量褥瘡的體積 初期利用有效的分類工具 如國際NPUAP EPUAP2009壓瘡分類系統(tǒng) 對壓瘡分類 指導(dǎo)預(yù)防和處理 重復(fù)并記錄每次評估褥瘡后的結(jié)果 各年齡段的管理 不應(yīng)常規(guī)使用局部抗菌劑 不使用高壓氧治療和電療 各年齡段的管理 敷料治療2 3 4期褥瘡 使用敷料來保溫保濕 促進(jìn)傷口愈合 不使用紗布敷料 成人褥瘡處理之營養(yǎng) 營養(yǎng)不良的褥瘡患者應(yīng)提供營養(yǎng)支持 營養(yǎng)足夠的褥瘡患者無需提供營養(yǎng)支持 不要皮下或靜脈輸液來治療液體充足的褥瘡成年人 成人褥瘡處理之分散壓力設(shè)備 成年人褥瘡使用高規(guī)格泡沫床墊 如果還不足以分壓 考慮使用動態(tài)支撐表面 成年人褥瘡不能使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格泡沫床墊 成人褥瘡處理之清創(chuàng) 評估清創(chuàng)因素 主要為以下方面 壞死組織的量 褥瘡的分級 大小 范圍 病人耐受性 各種合并癥 褥瘡病人常規(guī)不使用以下手段 幼蟲 蛆 療法 酶清創(chuàng) 成人褥瘡處理之抗生素的應(yīng)用 治療成人褥瘡無需全身應(yīng)用抗生素 成人褥瘡傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性 但無臨床感染證據(jù) 不應(yīng)全身使用抗生素 新生兒 嬰幼兒 兒童和青少年褥瘡處理之營養(yǎng) 建議給予新生兒 嬰兒 兒童和青少年階段的褥瘡患者 提供足夠的營養(yǎng)促進(jìn)生長和愈合 新生兒 嬰幼兒 兒童和青少年褥瘡處理之分散壓力設(shè)備 所有新生兒 嬰兒 兒童和青少年階段的褥瘡患者應(yīng)使用高規(guī)格的嬰兒床或床墊 新生兒 嬰幼兒 兒童和青少年褥瘡處理之敷料 新生兒褥瘡治療不使用碘敷料 伴有臨床指征的新生兒 嬰兒 兒童和青少年 考慮外用抗菌敷料治療褥瘡 例如 急性蜂窩組織炎 新生兒 嬰幼兒 兒童和青少年褥瘡處理之清創(chuàng) 壞死組織予以自溶清創(chuàng)并用適當(dāng)?shù)姆罅?如果自溶清創(chuàng)失敗 專業(yè)人員予以嚴(yán)格外科清創(chuàng) 新生兒 嬰幼兒 兒童和青少年褥瘡處理之抗生素的應(yīng)用 新生兒 嬰兒 兒童和青少年的褥瘡 伴有局部或全身性感染的臨床證據(jù) 考慮全身應(yīng)用抗生素 分期治療 一期 去除致病原因 防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展 盡快使用氣墊床 增加翻身次數(shù) 保持床鋪平整 干燥 無碎屑 避免摩擦 潮濕和排泄物對皮膚的刺激 加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入 以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力 分期治療 二期 此期應(yīng)保護(hù)皮膚 防止感染 對未破的小水皰應(yīng)盡量減少摩擦 防止水皰破裂 感染 小水皰予0 5 碘伏消毒 采用暴露療法 使其自行吸收 每日4 6次 大水皰予0 5 碘伏消毒后 可在無菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體 不必剪去表皮 局部用0 5 碘伏消毒后 再用無菌敷料包扎 每日2 4次 分期治療 三期 物理治療西藥中藥 分期治療 三期 物理治療 濕潤療法 換藥時提倡用整塊濕潤敷料覆蓋 不用紗布 酒精和雙氧水 可用碘伏消毒濕敷 敷料選用安普貼 優(yōu)拓 濕潤燒傷膏等氧療 本指南認(rèn)為不能用高壓氧治療 可用雞蛋皮內(nèi)膜貼 壓瘡專用的透明貼膜 羊膜囊貼膜 封閉式負(fù)壓引流等 分期治療 三期 物理治療 按摩 適度的給予正常健康的皮膚做定時的按摩可促進(jìn)血液循環(huán) 能起到預(yù)防壓瘡的作用 但應(yīng)該注意避免摩擦 其他物理治療 高頻電療法 激光治療 直流電藥物離子導(dǎo)入法 微波治療 局部冷敷 拔火罐治療 針灸療法等 分期治療 三期 西藥 抗生素的使用 應(yīng)盡量避免使用抗生素如果傷口有感染的征象 如傷口周圍出現(xiàn)紅 腫 熱 痛滲液增多 有異味及白細(xì)胞升高等 可做傷口細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗 按藥敏使用抗生素治療其他可促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合的西藥 重組人表皮細(xì)胞生長因子 糜蛋白酶 胰島素 透明質(zhì)酸等 分期治療 三期 中藥 主要原則是清熱解毒 活血化瘀 去腐生肌艾條熏灸加艾灰外敷云南白藥外敷治療生肌散聯(lián)合紅油膏外敷 分期治療 四期 四期主要是手術(shù)治療 切開引流術(shù)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)傳統(tǒng)植皮術(shù)皮瓣修復(fù)術(shù)埋入植皮術(shù)感覺功能重建術(shù) 需要克服的障礙 在某些情況下 任何年齡段人都可以進(jìn)展成為褥瘡患者 因此 所有的醫(yī)療環(huán)境都需要制定針對褥瘡的預(yù)防和管理系統(tǒng) 這需要一個系統(tǒng)的方法 應(yīng)時刻警惕系統(tǒng)的疏忽和私人改變 即使系統(tǒng)方法短暫失效也可以引起褥瘡 而這需要數(shù)周或數(shù)月才能愈合 需要克服的障礙 每個病人有權(quán)要求安全護(hù)理 其中包括正確預(yù)防可避免的褥瘡 通過提高認(rèn)識和端正態(tài)度 許多機(jī)構(gòu)都大大減少褥瘡的發(fā)生率 實現(xiàn)這一方針將需要所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生認(rèn)識到預(yù)防褥瘡是可行的 應(yīng)該