直腸癌術(shù)后吻合口漏.ppt

直腸癌術(shù)后吻合口漏的診斷與治療進(jìn)展 隨著中低位直腸癌手術(shù)保肛率的提高 術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較30年前增加 吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一 可造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染 增加患者痛苦 延長住院時間 增加治療費用 嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡 此外 直腸癌術(shù)后吻合口漏也可能造成患者術(shù)后吻合口狹窄 排便功能障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥 直腸癌術(shù)后患者發(fā)生吻合口漏是否影響其局部復(fù)發(fā)及長期生存率 目前尚有爭議 但大部分學(xué)者認(rèn)為因吻合口漏導(dǎo)致術(shù)后輔助放 化療時間延遲 會增加術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率及降低術(shù)后患者長期生存率 1 直腸癌術(shù)后吻合口漏的定義 國際直腸癌研究小組 ISREC 于2009年將直腸癌術(shù)后吻合口漏定義為 1 結(jié)腸 直腸吻合處 結(jié)腸 肛管吻合處腸壁完整性的缺失 造成腸腔內(nèi)外空間的相通 2 吻合口附近的盆腔膿腫也視為吻合口漏 ISREC根據(jù)吻合口漏臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度及所需治療方案將吻合口漏分為3級 1 A級 術(shù)后常無特殊臨床癥狀及體征 僅可能在造口閉合前行影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)漏 可能導(dǎo)致造口閉合延遲 對術(shù)后治療無影響 2 B級 患者腹膜炎的臨床表現(xiàn)常不典型或較局限 這類患者僅需抗感染及局部引流治療 3 C級 患者有明顯腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn) 常需急診手術(shù)干預(yù) Kulu等應(yīng)用該分級方法研究了746例行直腸癌手術(shù)的患者 其中有56例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏 56 746 7 51 B級和C級患者的C 反應(yīng)蛋白水平較A級患者顯著升高 P 0 05 A級患者無需轉(zhuǎn)到ICU治療 吻合口漏發(fā)生之后保守治療過程順利 C級患者在ICU的住院時間均顯著長于B級患者 P 0 05 其平均住院時間也顯著長于A級和B級患者 P 0 05 該研究結(jié)果證明了ISREC提出的定義及分級方法的有效性和實用性 可有效指導(dǎo)吻合口漏的分級治療 具有推廣應(yīng)用價值 2 流行病學(xué)與危險因素 國外文獻(xiàn)報道直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為l 19 國內(nèi)文獻(xiàn)報道為6 左右 回顧性分析了2000年1月至2012年12月931例直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料 吻合口漏的發(fā)生率為4 51 42 931 直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺是吻合口漏的特殊臨床表現(xiàn) 近年來隨著新輔助放療技術(shù)的開展 該并發(fā)癥的發(fā)生率有所升高 國外研究報道其發(fā)生率為0 9 9 9 國內(nèi)有學(xué)者報道其發(fā)生率為10 16 既往研究結(jié)果表明吻合口漏的發(fā)生與多種因素有關(guān) 其危險因素主要包括 男性 高齡 肥胖 營養(yǎng)不良 吸煙 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 AmericanSocietyofAnesthesiology ASA 分級 糖尿病史 術(shù)前行新輔助放化療 手術(shù)時間延長 術(shù)中出血量大 吻合口位置 吻合口張力過高 吻合口血運不佳 非甾體類藥物的應(yīng)用等 雖然上述因素在不同的臨床研究中得到證實 但是不同研究單位報道的危險因素的全面性不盡相同 且也存在各家報道不一的情況 Park等認(rèn)為新輔助放化療會增加吻合口漏的發(fā)生率 RR 6 284 但也有不同觀點 Chang等的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)行與不行新輔助放 化療吻合口漏的發(fā)生率分別為7 5 和8 1 兩者比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P 0 05 筆者回顧性的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) 高齡 術(shù)前Alb 35g L 腫瘤下緣與肛緣距離 5cm 新輔助放化療是直腸癌患者保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險因素 其中新輔助放化療 腫瘤下緣與肛緣距離 5cm是直腸癌患者保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素 近年來腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛 多個大型臨床中心研究結(jié)果表明 直腸癌腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較未增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率 歐洲COLOR 臨床試驗研究結(jié)果表明 直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率腹腔鏡組與開腹手術(shù)組分別為12 58 58 461 和10 42 25 240 兩者比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P 0 05 Arezzo等對11篇非隨機(jī)對照臨床研究及7篇隨機(jī)對照臨床研究中有關(guān)腹腔鏡與開腹直腸癌術(shù)后吻合口漏的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析 結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組吻合口漏發(fā)生率為7 6 而開腹手術(shù)組為8 9 兩者比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P 0 05 因此 根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不會增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率 3 臨床表現(xiàn)與診斷 1 典型表現(xiàn) 發(fā)熱是常見表現(xiàn) 可表現(xiàn)為術(shù)后3 5d體溫退而復(fù)升或術(shù)后持續(xù)高熱不退 患者出現(xiàn)直腸刺激征及急性彌漫性腹膜炎體征 盆腔引流量增加及性狀改變 呈混濁 膿性 引流出氣體或糞渣樣物質(zhì) 行直腸指檢可觸及吻合口漏口 重癥患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻 感染性休克等 輔助檢查 實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)WBC或中性粒細(xì)胞 C 反應(yīng)蛋白水平升高 CT MRI 經(jīng)肛門或經(jīng)腹部引流管造影檢查可發(fā)現(xiàn)吻合口漏口及周圍積液 直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)吻合口漏口 上述表現(xiàn)可單獨或序貫出現(xiàn) 2 非典型表現(xiàn) 不規(guī)則中低熱 便頻 里急后重 隨后漸出現(xiàn)腹下區(qū)局限性腹膜炎和 或 麻痹性腸梗阻 盆腔引流物可有絮狀物 易僅被診斷為腹腔感染 而未予以足夠重視 當(dāng)非典型臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)吻合口漏后 若未及時正確處理 極易演變?yōu)榈湫团R床表現(xiàn) 目前如何早期診斷及預(yù)測吻合口漏仍是一大難題 Ellebaek和Qvist發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測IL 4 IL 6和IL 10的變化情況可早期準(zhǔn)確預(yù)測是否有吻合口漏 Scepanovic等發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天的C 反應(yīng)蛋白 135mg L 則一般不會發(fā)生吻合口漏 其陰性預(yù)測值為95 4 且可以辦理出院 Daams等通過放置腹膜微透析管來持續(xù)監(jiān)測腹腔內(nèi)的乳酸水平 以此了解吻合口周圍局部代謝及缺血情況 其認(rèn)為該技術(shù)可在吻合口漏出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前做出早期診斷 但這些研究結(jié)果有待臨床試驗進(jìn)一步證實 臨床上對于直腸癌術(shù)后患者 尤其是存在吻合口漏高危因素者 應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征 腹部體征及引流液情況 有學(xué)者指出若直腸癌術(shù)后患者未如期恢復(fù) 則應(yīng)考慮是否存在吻合口漏 若已出現(xiàn)吻合口漏征象 應(yīng)早處理 4 預(yù)防措施 完善的術(shù)前準(zhǔn)備合理的手術(shù)操作充分引流 4 1完善的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括 糾正營養(yǎng)不良 控制血糖及腸道準(zhǔn)備 有文獻(xiàn)報道營養(yǎng)不良及2型糖尿病是發(fā)生吻合口漏的危險因素 營養(yǎng)不良及低蛋白血癥患者易出現(xiàn)組織水腫 修復(fù)愈合能力差 全身及局部組織抗感染能力均下降 易發(fā)生吻合口漏 2型糖尿病患者微血管血供不暢 腸管血供受到影響 糖原儲備不足 高血糖使組織愈合不良 導(dǎo)致組織修復(fù)愈合延緩和發(fā)生障礙 因此 術(shù)前應(yīng)對營養(yǎng)不良患者給予營養(yǎng)支持 對2型糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖 有研究結(jié)果表明 結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備不會降低吻合口漏的發(fā)生率 而直腸癌術(shù)前的腸道準(zhǔn)備是否有利于減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生 目前尚有爭議 良好的腸道準(zhǔn)備有利于直腸手術(shù)的操作 減少術(shù)中污染機(jī)會 術(shù)后即便發(fā)生吻合口漏 也可以減少腸道內(nèi)的糞便溢出漏口 4 2合理的手術(shù)操作 4 2 1保證吻合口良好血供 1 腸系膜下動脈高位結(jié)扎 Rutegard等對1101例直腸癌患者的研究結(jié)果顯示 行腸系膜下動脈高位結(jié)扎并不會增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率 行低位直腸癌手術(shù)時常規(guī)在距離腸系膜下動脈根部0 5cm處結(jié)扎 切斷該血管 以方便將結(jié)腸拉至盆底行低位吻合 關(guān)鍵是術(shù)中游離及剪裁左半結(jié)腸系膜時應(yīng)注意保護(hù)結(jié)腸的邊緣血管弓 尤其是左結(jié)腸動脈升降支分叉點 則不會影響下拉腸管的血運 Arbman報道1例在術(shù)中切斷腸系膜下動脈后立即發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸缺血 即放棄結(jié)腸 直腸吻合而改行橫結(jié)腸造口 術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)左結(jié)腸動脈升降支分叉點極其重要 若吻合前發(fā)現(xiàn)腸管血供差應(yīng)果斷將血運不良的腸管切除 必要時放棄吻合改行結(jié)腸造口 2 判斷吻合口血運的實用方法 如何在術(shù)中判斷腸管血運情況 國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了很多研究 Kudszus等應(yīng)用注射熒光物質(zhì)進(jìn)行血管造影 以判斷腸管斷端血運情況 亦有學(xué)者應(yīng)用激光多普勒血流儀檢測腸管的血運情況 根據(jù)經(jīng)驗及文獻(xiàn)報道均認(rèn)為判斷吻合口血供的實用方法為 除注意觀察擬吻合近端腸管顏色 光度 蠕動情況外 可切斷擬吻合腸管近端邊緣小動脈 如有鮮血流出可證明血供良好 若血運差則應(yīng)在近端腸管重復(fù)試驗直至腸管血供良好為止 4 2 2預(yù)防性腸造口 直腸吻合口近端糞便轉(zhuǎn)流性手術(shù)是降低吻合口漏的發(fā)生率及減輕吻合口漏臨床癥狀的重要措施 國內(nèi)外Meta分析結(jié)果顯示 該技術(shù)可顯著減少吻合口漏的發(fā)生率及再手術(shù)率 王道榮等回顧性分析108例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)發(fā)現(xiàn) 行回腸末端保護(hù)性造口組 53例 與未行造口組 55例 的吻合口漏發(fā)生率分別為0和12 7 7 55 兩組比較 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 P 0 05 對于以下患者應(yīng)行預(yù)防性腸造口以提高手術(shù)安全性 1 吻合口距肛緣 5cm 尤其是 3cm的患者術(shù)后早期肛門功能較差 行近端轉(zhuǎn)流手術(shù)方便術(shù)后早期的生活護(hù)理 2 術(shù)前曾行盆腔放療 3 合并2型糖尿病患者 4 老年婦女 陰道上皮薄 易發(fā)生直腸陰道瘺 尤其行超低位直腸前切除術(shù)者 5 吻合不滿意 充氣試驗顯示有漏氣 6 擬行術(shù)后盆腔放療 目前常用的轉(zhuǎn)流性手術(shù)有回腸末端襻式造口及橫結(jié)腸襻式造口 國內(nèi)外傾向于行回腸造口 其原因是回腸造口手術(shù)較橫結(jié)腸造口更為簡單且閉合方便 而且橫結(jié)腸造口的瘺口位于腹上區(qū) 氣味難聞 且更容易發(fā)生造口旁疝和造口脫垂 而位于腹下區(qū)的回腸造口氣味問題較輕 但造口周圍皮膚炎癥可能較為嚴(yán)重 4 2 3經(jīng)肛門引流管轉(zhuǎn)流減壓 對于存在吻合口漏高危因素但拒絕行預(yù)防性腸造口的患者 可經(jīng)肛門放置腸腔內(nèi)引流管 過吻合口 持續(xù)減低腸腔內(nèi)靜息壓力 以達(dá)到吻合口內(nèi)外雙向引流的目的 圖1 使吻合口始終保持空虛狀態(tài) 以利于吻合口的愈合 行肛管轉(zhuǎn)流減壓的指征 l 吻合口距離肛緣5cm左右 2 吻合時發(fā)現(xiàn)近端腸管殘留大量糞便 3 吻合不滿意 吳印愛等對450例直腸癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示 骶前 經(jīng)肛門雙管引流組的吻合口漏發(fā)生率為1 33 顯著低于僅接受骶前引流組的8 67 和接受骶前 經(jīng)肛門單管引流組的6 67 P 0 05 涂小煌等對346例直腸前切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析 術(shù)后行大口徑肛管引流減壓組的患者吻合口漏發(fā)生率為0 顯著低于未減壓組的5 59 P 0 05 但叢志杰等對739例直腸癌患者回顧性分析 放置肛管組的患者吻合口漏風(fēng)險是未放置組的3 506倍 其認(rèn)為放置肛管不能有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生 經(jīng)肛門放置腸腔內(nèi)引流管的價值還需更多的臨床試驗加以證實 4 2 4其他轉(zhuǎn)流性手術(shù) Miccini等發(fā)明了一種隱性回腸造口技術(shù) 術(shù)中應(yīng)用綁帶將回腸末端固定在擬行回腸造口部位的腹壁下方 若發(fā)生吻合口漏 則可在局部麻醉下切開回腸造口而無需全身麻醉手術(shù) 若患者術(shù)后恢復(fù)順利 則去除綁帶即可 Mori等對168例患者應(yīng)用該技術(shù) 發(fā)現(xiàn)其可安全有效地用于吻合口漏發(fā)生風(fēng)險相對較低的患者 葛步軍等應(yīng)用可降解吻合環(huán)將避孕套固定在末端回腸腸腔內(nèi) 再將避孕套遠(yuǎn)端經(jīng)闌尾根部盲腸壁引出腹部 形成一個無需還納的保護(hù)性回腸造口 患者若無吻合口漏 則可在術(shù)后3 5周吻合環(huán)降解后直接拔除引流裝置 屠世良等用可降解吻合環(huán)將避孕套固定于結(jié)直腸吻合口近端的結(jié)腸內(nèi) 然后將避孕套拉出肛門 避孕套將吻合口與腸腔內(nèi)容物隔離 起到保護(hù)吻合口的作用 其將該方法與回腸末端造口進(jìn)行比較 兩組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 P 0 05 但是應(yīng)用該方法治療后患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較低 P 0 05 Bakker等在行結(jié)直腸吻合術(shù)時 將可降解生物材料制成的C seal吻合口保護(hù)套直接釘在吻合口上 起到保護(hù)結(jié)直腸吻合口的作用 該方法前期已有52例應(yīng)用 均未出現(xiàn)吻合口漏 目前正在歐洲進(jìn)行多中心 前瞻性 隨機(jī)對照研究 應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)回盲部行回腸插管造口 經(jīng)盲腸置入蕈狀導(dǎo)管造口等方法 以上眾多方法的有效性尚待臨床研究進(jìn)一步證實 4 2 5合理的結(jié)直腸吻合 目前直腸癌手術(shù)應(yīng)用多種吻合器 尤其是腹腔鏡手術(shù) 吻合過程中應(yīng)掌握各種吻合器的特性并選擇合適的器械 切割閉合直腸前應(yīng)盡可能一次性切斷 腹腔鏡手術(shù)中閉合低位直腸時 常至少行兩次切割閉合 用管形吻合器行結(jié)直腸吻合時必須注意選擇合理的穿刺點 吻合器的穿刺錐應(yīng)從兩次閉合重疊處穿出 如將其置于吻合器邊緣 術(shù)后易致吻合口漏 吻合后常規(guī)檢查切割圈是否完整 并進(jìn)行充氣試驗以驗證吻合口是否完整 4 2 6保證吻合口無張力 行腸管吻合前應(yīng)游離脾曲以保證吻合口無張力 吻合前的結(jié)腸應(yīng)貼附于骶前 避免吻合口懸空于骶前 否則一旦發(fā)生吻合口漏 易形成難于引流 反復(fù)不愈的骶前慢性膿腫 即使行預(yù)防性腸造口 吻合口漏仍難以愈合 Karanjia等的研究結(jié)果表明 低位直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)中游離結(jié)腸脾曲術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為9 1 顯著低于不游離脾曲組的21 9 P 0 05 韓方海等53 的研究結(jié)果表明 游離左半結(jié)腸后若能將近端腸管末端拉到恥骨聯(lián)合下2cm 即可使得吻合后吻合口無張力 4 3充分引流 近年來 隨著快速康復(fù)外科理念的推廣 腹部手術(shù)后是否放置引流管成為一個爭議性問題 盆腔引流管放置不當(dāng) 壓迫吻合口 反而可能導(dǎo)致吻合口漏 結(jié)腸手術(shù)后可以不放置腹腔引流管已經(jīng)被國際上公認(rèn) 但荷蘭一項回顧性研究結(jié)果表明 未放置盆腔引流管是直腸術(shù)后患者吻合口漏發(fā)生的危險因素 RR 2 53 P 0 05 Akiyoshi等的研究結(jié)果也顯示 未放置盆腔引流管的直腸手術(shù)后患者易發(fā)生吻合口漏 RR 3 8 P 0 05 合理放置盆腔引流管對直腸癌術(shù)后治療至關(guān)重要 術(shù)中應(yīng)在吻合口附近經(jīng)腹部放置骶前雙套管 可在術(shù)后判斷吻合口愈合的情況 并可用于沖洗引流及發(fā)生吻合口漏后的保守治療 放置雙套管時應(yīng)注意避免壓迫吻合口 以免影響吻合口的愈合 另應(yīng)避免經(jīng)肛旁放置盆腔引流管 以防發(fā)生吻合口漏后形成難以愈合的高位肛瘺 5 治療 吻合口漏目前尚無規(guī)范化治療方法 筆者對于直腸癌術(shù)后吻合口漏的治療總結(jié)了一套經(jīng)驗 與ISREC小組的分級處理原則基本一致 一般根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型分別予以處理 5 1典型臨床表現(xiàn)的處理 對于急性彌漫性腹膜炎的治療包括 在積極液體復(fù)蘇 應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗菌藥 重拳出擊 的同時 應(yīng)馬上準(zhǔn)備剖腹探查 術(shù)中行全腹灌洗 在雙膈下與盆腔放置雙套管和肛管引流 國外有學(xué)者行腹腔鏡下探查灌洗 術(shù)后腸功能恢復(fù)并不明顯 行腹腔鏡探查的優(yōu)勢在于術(shù)后切口感染率較低 若術(shù)中決定保留結(jié)直腸吻合口 應(yīng)行近端橫結(jié)腸造口 術(shù)中經(jīng)造口遠(yuǎn)端沖洗結(jié)腸內(nèi)無糞便 必要時應(yīng)行Hartmann術(shù) 腹部切口減張縫合 加行切口引流 術(shù)后經(jīng)雙膈下行全腹灌洗12 24h 以減輕腹腔內(nèi)感染 5 2非典型臨床表現(xiàn)的處理 對于腹膜炎局限 引流通暢的患者可試行保守治療 包括 給予腸外營養(yǎng)支持 維持水 電解質(zhì)平衡 早期應(yīng)禁食并應(yīng)用生長抑素類似物抑制胃腸消化液分泌 若患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻 應(yīng)給予胃腸減壓 并根據(jù)具體情況盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療 可給予無渣飲食 加強(qiáng)抗感染治療 選用的抗菌藥物抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌 特別應(yīng)注意厭氧菌的治療 一旦懷疑吻合口漏 無論是否伴發(fā)局限性腹膜炎 都應(yīng)給予經(jīng)盆腔與肛管雙向灌洗 負(fù)壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集 若不放置肛管沖洗 吸引 易致患者出現(xiàn)典型化現(xiàn) 該方法無需麻醉 可在床旁進(jìn)行 肛門引流管應(yīng)在吻合口漏后2周行造影檢查確認(rèn)無外漏方可拔除 Sirois Giguere等在全身麻醉下經(jīng)肛門 經(jīng)吻合口漏放置引流管于骶前 進(jìn)行骶前感染沖洗引流 影像學(xué)檢查結(jié)果證實漏口愈合縮小且無明顯感染征象后直接拔除引流管 對于腸道刺激癥狀明顯 腹瀉次數(shù)多的患者可口服鹽酸洛哌丁胺止瀉 以減少消化液通過吻合口漏口 對于漏口較小者 多可經(jīng)保守治療治愈 國內(nèi)對931例直腸癌手術(shù)患者的回顧性研究中 有42例發(fā)生吻合口漏 其中21例采用保守治療后10 25d吻合口漏愈合 其中13例應(yīng)用了經(jīng)盆腔與肛管雙向灌洗 負(fù)壓吸引技術(shù) 對于漏口較小的患者可試行腸道被膜支架封堵漏口 保守治療無效時多長時間后應(yīng)行近端腸造口 目前尚無定論 若保守治療3周以上無效 則應(yīng)盡早行近端腸造口手術(shù) 原因是結(jié)直腸癌術(shù)后開始化療的最佳時機(jī)為術(shù)后3 4周 若因保守治療過久而錯過該時機(jī)將影響患者預(yù)后 此外若患者有以下情況也應(yīng)及時行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù) 直腸陰道瘺一旦發(fā)現(xiàn)即應(yīng)立即造口 吻合口破裂長度 lcm應(yīng)立即造