問(wèn)診的方法與技巧

問(wèn)診的方法與技巧問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)與病人或其知情人交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、治療經(jīng)過(guò)、既往健康等，經(jīng)過(guò)分析、綜合、全面思考而提出臨床判斷的一種診法。一、問(wèn)診的重要性 問(wèn)診是診斷疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異的今天也是如此。1、疾病早期，機(jī)體尚處于功能的或病理生理變化的階段，這時(shí)還不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或形態(tài)學(xué)方面的改變，而病人卻可以感受到某些特殊的不適，因此主要靠問(wèn)診獲得信息。在此階段，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、甚或特殊檢查可能皆無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，問(wèn)診所得的資料卻能更早地作為診斷的依據(jù)。有許多疾病僅靠問(wèn)診即可得出初步診斷或確診，如上呼吸道感染、支氣管炎、心絞痛、消化性潰瘍、糖尿病、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲(chóng)癥等。2、 問(wèn)診所得的資料又可以為選擇其他的檢查措施提供線(xiàn)索。3、問(wèn)診不僅可以全面地了解病人疾病的歷史和現(xiàn)狀，而且通過(guò)交談，可以掌握病人的思想動(dòng)態(tài)，有利于做好病人的思想工作，消除不良影響，提高診療效果。 忽視問(wèn)診，必使病史采集粗疏，病情了解不夠詳細(xì)或確切，勢(shì)必造成漏診或誤診，對(duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深人細(xì)致的問(wèn)診就更為重要。例：患者，男，31歲。主訴反復(fù)發(fā)熱9個(gè)月?；颊唧w溫始終在37.839波動(dòng)，無(wú)受涼史，無(wú)咳嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿頻等癥狀，無(wú)體重改變。查體未發(fā)現(xiàn)有明確的陽(yáng)性體征。在長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月的病程中，先后有12位醫(yī)生負(fù)責(zé)該病人的醫(yī)療工作。考慮病人可能患有各種致病微生物的感染以及自身免疫系統(tǒng)疾病，先后多次進(jìn)行針對(duì)結(jié)核病、傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病、瘧疾、風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等的實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果均為陰性。按肌纖維炎治療，不能完全控制體溫。第13位經(jīng)治醫(yī)生接班后，仔細(xì)地回顧了病人的全部病歷，重新詢(xún)問(wèn)了病史，了解到病人在發(fā)病前曾回內(nèi)蒙古老家接觸到剛剛生下來(lái)的羊羔。同時(shí)，這位醫(yī)生在閱讀文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)有作者認(rèn)為給病人靜脈輸用高濃度的葡萄糖可以提高布氏桿菌病的檢出率。果然，再次進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，明確了布氏桿菌病的診斷。經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的治療，病人體溫很快恢復(fù)正常，治療好轉(zhuǎn)出院。二、問(wèn)診的職業(yè)態(tài)度及行為 問(wèn)診的目的是為了全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診治經(jīng)過(guò)及既往健康狀況。因此，醫(yī)生必領(lǐng)取得病人的信任、要具有良好的職業(yè)態(tài)度及行為。（一）、儀表和禮節(jié) 醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著，謙虛禮貌的行為有助于密切并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而獲得病人的信任，并愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯?wèn)題，亦能啟發(fā)和鼓勵(lì)病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實(shí)的資料。因此，詢(xún)問(wèn)者在接觸病人時(shí)要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴(lài)。粗魯傲慢，不僅會(huì)喪失病人對(duì)詢(xún)問(wèn)者的信任感，而且會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂(yōu)或恐懼。（二）、目我介紹 問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，詢(xún)問(wèn)者要作自我介紹，說(shuō)明自己的身份和問(wèn)診的目的。詢(xún)問(wèn)病人姓名一般應(yīng)稱(chēng)先生，同志，不宜直呼其名。通過(guò)作簡(jiǎn)短而隨和的交談，使病人情緒放松。（三）、舉止和態(tài)度 問(wèn)診的過(guò)程中，問(wèn)診者要舉止端莊，態(tài)度和謁，例如視線(xiàn)、姿勢(shì)、面部表情、語(yǔ)言等都要注意給病人留下友善感，非語(yǔ)言交流或體語(yǔ)適當(dāng)?shù)陌l(fā)揮，可以消除與病人之間的障礙，增進(jìn)關(guān)系和諧，使病人感到輕松自如，易于交流。（四）、贊揚(yáng)和鼓勵(lì) 病人身患疾病必然帶來(lái)心理和情緒上的變化，如胡思亂想、情緒低倍、反常，這對(duì)病情初診治都是極為不利的。在問(wèn)診過(guò)程中，詢(xún)問(wèn)者要注意妥善地運(yùn)用一些語(yǔ)言行為，間斷地給予肯定和鼓勵(lì)，自然地調(diào)節(jié)病人的心理和情緒，使病人受到啟發(fā)鼓舞，而積極提供信息，促進(jìn)病人的合作，這對(duì)增進(jìn)與病人的關(guān)系大有益處。（五）、關(guān)心與幫助 應(yīng)從關(guān)心和幫助病人中采集必要詳細(xì)可靠的病史資料，這對(duì)診斷和治療都有很重要作用。1、 關(guān)心病人對(duì)疾病的看法，了解病人對(duì)病因的擔(dān)心和對(duì)診斷治療的理解，啟發(fā)誘導(dǎo)出隱藏的憂(yōu)慮；2、 關(guān)切疾病對(duì)病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響，以消除病人的顧慮；3、關(guān)心病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求，以正確判斷病人最感興趣最需要解決的問(wèn)題，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)其興趣給予適當(dāng)?shù)慕逃?、 關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來(lái)源情況，鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找資助。總之，在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)關(guān)切病人的疾苦及其相關(guān)問(wèn)題，積極為病人排憂(yōu)解難。三、 診的方法與技巧與獲得信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，因而直接影響問(wèn)診效果。（一）、問(wèn)診的對(duì)象 盡量直接詢(xún)問(wèn)病人。對(duì)危重病人或意識(shí)障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場(chǎng)者及了解病情的人代訴。對(duì)小兒患者則主要詢(xún)其父母。（二） 、組織安排 組織安排指整個(gè)問(wèn)診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問(wèn)診的主體(主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史)和結(jié)束語(yǔ)。詢(xún)問(wèn)者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地間病史，對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。（三）、時(shí)間順序 指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢(xún)問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程，根據(jù)時(shí)間順序追朔癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。可用以下方式提問(wèn)，例如：“以后怎么樣?然后又”，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。（四）、過(guò)渡語(yǔ)言 指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言，是向病人說(shuō)明即將討論的新項(xiàng)目及其理由。例如：“我們一直在談?wù)撃憬裉靵?lái)看病的目的，現(xiàn)在我想問(wèn)你過(guò)去的病情，以便了解它與你目前的疾病有何關(guān)系，從兒童時(shí)期回憶起追朔到現(xiàn)在(停頓)”；“你小時(shí)候健康情況如何?”用了這種過(guò)渡性語(yǔ)言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}，以及為什么要尋問(wèn)這些情況。其它例子：過(guò)渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談?wù)勀愕募易迨?；你也知道，有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個(gè)盡可能完整的家譜，預(yù)測(cè)和治療未來(lái)的疾病，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開(kāi)始吧，他們都健在嗎?”過(guò)渡到系統(tǒng)回顧：，“我已經(jīng)問(wèn)了你許多問(wèn)題，你非常合作，現(xiàn)在我想問(wèn)問(wèn)全身各個(gè)系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要”。（四） 問(wèn)診進(jìn)度 為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢(xún)問(wèn)者應(yīng)注意聆聽(tīng)，不要輕易打斷病人講話(huà)，讓他有足夠的時(shí)間回答問(wèn)題，有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問(wèn)題，如“你能告訴我通常你是怎樣渡過(guò)一天的嗎?”等。 不要急促地提出一連串的問(wèn)題，使病人沒(méi)有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線(xiàn)索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧?”（六）、問(wèn)題類(lèi)型1、一般問(wèn)題：常用于問(wèn)診的開(kāi)始，用一般的問(wèn)話(huà)獲得某一方面的大量資料，讓病人象講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來(lái)，有哪里不舒服？”或者“請(qǐng)告訴我你的一般健康狀況吧?！贝@得一些信息后，再有側(cè)重地追問(wèn)一些具體問(wèn)題。2特殊問(wèn)題：用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時(shí)開(kāi)始腹痛呢？”，“你腹痛有多久了?”“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”提示特殊問(wèn)題要求獲得的信息更有針對(duì)性。為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢(xún)問(wèn)者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問(wèn)進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問(wèn)的各種例子。詢(xún)問(wèn)者：“請(qǐng)你告訴我你哪里不舒服”(一般提問(wèn))病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指痛的地方)，在肚臍的上方?！痹?xún)問(wèn)者：“請(qǐng)告訴我，你痛的情況?！?一般提問(wèn))病人：“哦，太糟了?！痹?xún)問(wèn)者；“疼痛像什么樣?”(直接提問(wèn))病人：“燒灼樣”。詢(xún)問(wèn)者：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇提問(wèn))病人：“相當(dāng)深?！痹?xún)問(wèn)者；“痛的部位有變動(dòng)嗎?(直接提問(wèn))病人：“不”。詢(xún)問(wèn)者：“哪些情況使疼痛更厲害?”(直接提問(wèn))病人：“進(jìn)食后疼痛加重?！痹?xún)問(wèn)者：“哪些情況使疼痛減輕?”(直接提問(wèn))病人：“空腹時(shí)”。開(kāi)始提問(wèn)時(shí)，應(yīng)避免用直接或選擇性問(wèn)題，這樣會(huì)限制病人交流傳息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費(fèi)時(shí)。（七）、重復(fù)提問(wèn)有時(shí)為了核實(shí)資料，需要就同樣的問(wèn)題多問(wèn)幾次，重申要點(diǎn)。但無(wú)計(jì)劃的重復(fù)提問(wèn)可能會(huì)挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系和失去病人的信任。結(jié)合其它問(wèn)診的技能，如：歸納總結(jié)，將有助于減少重復(fù)提問(wèn)。（八）、小結(jié)和記錄為防止遺漏和遺忘病史在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，詢(xún)問(wèn)者對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問(wèn)診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽(tīng)，看病人有無(wú)補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。（九）、語(yǔ)言要通俗易懂病人能夠理解詢(xún)問(wèn)者的話(huà)，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)發(fā)問(wèn)。如對(duì)心臟病患者問(wèn)診時(shí)，可問(wèn)；“你在夜間睡眠時(shí)，有無(wú)突然憋醒的情況?”而不能間：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎?”不應(yīng)使用具有待定函義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如“里急后重”、“鼻衄”、“隱血”、“譫語(yǔ)”等。（十）、引證核實(shí)為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢(xún)問(wèn)者應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問(wèn)明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。例1：病人：“我常有胸痛”。詢(xún)問(wèn)者：“請(qǐng)你確切地說(shuō)明一下是怎樣的感受”。例2：病人：“我父母都有冠心病?！痹?xún)問(wèn)者：“他們?cè)鯓又赖昧斯谛牟?”或“做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有冠心病?”（十一）、要抓住重點(diǎn)，分清主次病人在陳述病史時(shí)，可能主次不分，雜亂無(wú)章。因此在問(wèn)診過(guò)程中，一定要抓住重點(diǎn)，分清主次，對(duì)主訴和與本病有關(guān)的內(nèi)容要深入了解，對(duì)病人的陳述要分析和鑒別。（十二）、要實(shí)事求是，忌主觀臆斷有的病人對(duì)記憶不清的病史回答問(wèn)題順口稱(chēng)“是”；有的病人對(duì)自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真象或夸大病情、不說(shuō)實(shí)話(huà)或自己編造病情，甚至弄虛作假。對(duì)此，詢(xún)問(wèn)者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢(xún)問(wèn)，從不同角度詢(xún)問(wèn)，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論”，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對(duì)病人持懷疑態(tài)度。（十三）、避免暗示性套問(wèn)在詢(xún)問(wèn)時(shí)，可有目的、有計(jì)劃地提出一些問(wèn)題，以引導(dǎo)病人供給正確而有助于診斷的資料。但必須防止暗示性套問(wèn)或有意識(shí)地誘導(dǎo)病人提供符合詢(xún)問(wèn)者主觀印象所要求的材料。如對(duì)腹痛的病人不應(yīng)直問(wèn)：“你腹痛時(shí)疼痛向右肩放射嗎？”而應(yīng)變換一種方式提問(wèn)：“腹痛時(shí)，疼痛對(duì)別的部位有影響嗎?”這樣獲取的病史就比較客觀、真實(shí)。（十四）、鼓勵(lì)病人提問(wèn)問(wèn)診時(shí)，讓病人有機(jī)會(huì)提問(wèn)是非常重要的，因?yàn)椴∪顺Ｓ行┮蓡?wèn)需要再解釋?zhuān)瑫r(shí)，也會(huì)想起一些在詢(xún)問(wèn)者特殊提問(wèn)前不曾想到的新問(wèn)題。詢(xún)問(wèn)者應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問(wèn)或討論問(wèn)題。例如：詢(xún)問(wèn)者應(yīng)對(duì)病人說(shuō)明，如有疑問(wèn)或者還能提供與現(xiàn)在在正討論的問(wèn)題有關(guān)的更多信息，就請(qǐng)大膽地談，通常是在每個(gè)主要項(xiàng)目交談結(jié)束時(shí)進(jìn)行，問(wèn)診未了再重復(fù)。（十五）、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足詢(xún)問(wèn)者應(yīng)明白自己的知識(shí)水平與能夠?yàn)椴∪颂峁┣闆r的需要是否相稱(chēng)，當(dāng)自己不能提供足夠的信息及適當(dāng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，一旦病人問(wèn)及自己不懂的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)承認(rèn)并立即設(shè)法為病人尋找答案。（十六）、其他值得注意的問(wèn)題1、隱私：對(duì)病人的“隱私”，要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問(wèn)診時(shí)聲音要低，語(yǔ)言要婉轉(zhuǎn)”2、危重病人：在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)病史及其它檢查，以免延誤治療。3、其它醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹或病歷摘要：應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢(xún)問(wèn)病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。4、問(wèn)診時(shí)間要掌握適當(dāng)：一般不超過(guò)40min，但除了危重病人外，亦不應(yīng)過(guò)于簡(jiǎn)短，低于10min。5、結(jié)束語(yǔ)：?jiǎn)栐\結(jié)柬后，以結(jié)束語(yǔ)暗示問(wèn)診結(jié)束，充分說(shuō)明詢(xún)問(wèn)者的作用、義務(wù)；對(duì)病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計(jì)劃，包括詢(xún)問(wèn)者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時(shí)間等。四、 問(wèn)診的內(nèi)容（一）、一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫(出生地)、單位、住址、就診或入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。（二）、主訴主訴是病人感受最主要的疾苦，最明顯的癥狀或體征，也就是就診最主要的原因。（三）、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史的主要組成部分，包括病人現(xiàn)在所患疾病從最初起病到本次就診(或住院)時(shí)，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的全過(guò)程。（四）、過(guò)去史患者過(guò)去健康狀況與現(xiàn)在疾病常有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。（五）、個(gè)人史（六）、月經(jīng)史：（七）、婚姻及生育史（八）、家族史附 各系統(tǒng)問(wèn)診參考提要臨床上各系統(tǒng)疾病除共同癥狀外，還有其特殊癥狀，問(wèn)診時(shí)應(yīng)根據(jù)病人情況參考下列提要，進(jìn)行全面地系統(tǒng)地、重點(diǎn)突出的詢(xún)問(wèn)。一、發(fā)熱 程度是低熱、中等熱度、高熱；驟起或緩起；有無(wú)惡寒或戰(zhàn)粟，有無(wú)出汗或盜汗；退熱方式為驟退還是漸退，是持續(xù)或發(fā)作及其時(shí)間。二、 急性傳染病流行病學(xué)及傳染途徑，初發(fā)病的日期和主要癥狀，如發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、嚴(yán)重的頭痛以及腰背和四肢痛等。三、呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生與加劇的時(shí)間，與氣候的變化及體位改變的關(guān)系；咳嗽與喀痰持續(xù)的時(shí)間，痰液的性狀、量、粘稠度、顏色及氣味等。咯血的量及顏色；呼吸困難的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)時(shí)間；胸痛的部位；性質(zhì)及其與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無(wú)其它伴隨癥狀，如惡心、發(fā)熱、食欲不振及體重減輕等，并了解其職業(yè)史、吸煙史、結(jié)核病接觸史等。四、循環(huán)系統(tǒng)心悸及其發(fā)生的誘因、時(shí)間、心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)與持續(xù)的時(shí)間及放射部位，引起疼痛發(fā)作的誘因及緩解方法；咳嗽、咯血及呼吸困難的誘因、發(fā)作時(shí)間；水腫及尿量（包括夜尿量）改變；有無(wú)腹脹、肝區(qū)疼痛、消化不良、頭暈、暈厥等。是否用過(guò)洋地黃、利尿劑等，有無(wú)風(fēng)濕熱、高血壓、動(dòng)脈硬化等病史。五、消化系統(tǒng)平時(shí)飲食的質(zhì)量和習(xí)慣，有無(wú)暴飲暴食，食量多少，有無(wú)冷熱不均，有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，吞咽困難出現(xiàn)的急緩、程度、持續(xù)時(shí)間及進(jìn)展情況與食物性質(zhì)（流汗、半流汁或普通飲食）及精神因素的關(guān)系、嘔吐發(fā)生的誘因、時(shí)間，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色及氣味、嘔血的量及顏色；腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)及緩解方式，有無(wú)規(guī)律性與季節(jié)性，腹痛與飲食、氣候變化及精神因素的關(guān)系；大便次數(shù)，糞便性狀、顏色嗅味，有無(wú)里急后重；腹部包塊的部位、形狀、大小、壓痛、生長(zhǎng)速度等、黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、和藹及其與腹痛的關(guān)系；體力與體重的變化；食