上消化道出血的護(hù)理ppt課件.ppt

上消化道出血的護(hù)理 上消化道出血 概念 指屈氏韌帶 Treitz 以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰 膽道病變引起的出血 以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 2 Treitz韌帶 十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌 固定于右隔腳上 十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶 又叫Treitz韌帶 手術(shù)中 Treitz韌帶可以認(rèn)為是空腸起始的部位 3 病因 食管疾病 4 食管炎 食管潰瘍 食管癌 食管疾病 5 驟然起病 大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀慢性肝炎 血吸蟲病 慢性酒精中毒或肝硬化病史 體檢多有脾大 腹水 腹壁靜脈曲張 黃疸 肝功能損害等 但出血后脾可縮小 預(yù)后差 死亡率高 食管疾病 食管胃低靜脈曲張破裂出血 6 食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷 7 食管疾病 食管賁門粘膜撕裂伴出血 劇烈嘔吐 腹內(nèi)壓驟增賁門 食管遠(yuǎn)端粘膜 粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn) 8 病因 胃 十二指腸疾病消化性潰瘍慢性胃炎急性胃粘膜病變胃癌胃粘膜脫垂胃動脈硬化 Dieulafoy病十二指腸炎等 9 居消化道出血首位 年輕人好發(fā) 消化性潰瘍出血 球部潰瘍更易出血 提示病變具有高度活動性 周期性 節(jié)律性疼痛 出血前數(shù)日疼痛加重 部分出血后疼痛緩解 一般為靜脈出血 表現(xiàn)黑便 少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性 量大可嘔血 內(nèi)窺鏡 X線檢查可確定潰瘍部位 大小 結(jié)合活檢可鑒別良惡性 10 起病急驟 常以出血為首發(fā)癥狀 急性胃粘膜病變 多有誘因 如嚴(yán)重創(chuàng)傷 顱腦疾病 燒傷 嚴(yán)重感染 大手術(shù)后或應(yīng)用激素 消炎藥后 病變多發(fā)生于胃體高位 呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍 出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生 但愈合迅速不留瘢痕 11 很少大量出血 多為少量持續(xù)出血 胃癌 有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血 年齡多在50歲以上 伴食欲不振 進(jìn)行性消瘦 體檢有上腹部腫塊 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 12 病因 肝 膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血 大量出血液流入十二指腸 造成嘔血或便血 如 肝癌 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血 膽囊 膽道結(jié)石 膽道寄生蟲 蛔蟲 膽囊癌 膽管癌及壺腹癌均可引起出血 13 臨床表現(xiàn) 嘔血 失血性周圍循環(huán)衰竭 黑便或便血 其他 臨床表現(xiàn) 14 嘔血者一般都伴有黑便 嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用 嘔血 上消化道出血的特征性癥狀 臨床表現(xiàn) 15 有黑便不一定伴有嘔血 黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長短影響 黑便或便血 上 下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便 臨床表現(xiàn) 16 周圍循環(huán)衰竭 出血量大 出血速度快時(shí)可出現(xiàn)下述癥狀 頭暈 乏力 心悸 出汗 口渴 黑蒙 暈厥 尿少以及意識改變 臨床表現(xiàn) 17 氮質(zhì)血癥 約24 48h可達(dá)高峰 發(fā)熱 多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱 其他臨床表現(xiàn) 貧血和血常規(guī)變化 臨床表現(xiàn) 18 與下消化道出血鑒別 鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝 膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史 病史或便血史 出血先兆上腹部悶脹 疼中 下腹不適或痛或絞痛 惡心下墜 欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血 無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便 稠或暗紅或鮮紅 稀成形 無血塊 多不成形 大量出血時(shí)可有血塊 19 治療 臥床休息保持安靜平臥位 下肢抬高保持呼吸道通暢 必要時(shí)吸氧頭偏向一側(cè) 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息監(jiān)測血壓 脈搏測血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積 電解質(zhì) 肝腎功能等 20 緊急處理 早期聯(lián)合用藥 PPI 生長抑素 抗菌藥物 血管活性藥物 治療 21 常用藥物 治療 22 抑酸藥物 臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑 H2RA 治療 23 常規(guī)止血藥 治療 凝血酶 使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 促進(jìn)凝血過程 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 止血敏 降低毛細(xì)血管通透性 增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性 使血管收縮 止血芳酸 抗纖溶作用 有血栓形成傾向者慎用 維生素K1 為肝臟合成凝血因子 所必需的物質(zhì) 24 出血患者 抗休克對策 急診內(nèi)鏡檢查 彌漫性出血無出血點(diǎn) 血管露出確認(rèn)出血點(diǎn)彌漫性出血 大量出血視野不良 藥物療法 內(nèi)鏡下止血法 經(jīng)血管介人 IVR 止血 止血 大量出血止血不能 止血 手術(shù) 止血不能3日內(nèi) 3次大量出血發(fā)作 器械治療 25 內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射 皮圈套扎 優(yōu)點(diǎn) 止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段 并發(fā)癥 局部潰瘍 出血 穿孔 瘢痕狹窄等 時(shí)機(jī) 大出血基本控制 患者基本情況穩(wěn)定 26 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流 TIPS 食管靜脈曲張TIPS治療 其價(jià)值如同外科分流術(shù) 除了能有效地降低門靜脈壓外 還有創(chuàng)傷小 分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn) 因此現(xiàn)在有人提出了 急診TIPS 的概念 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者 介入治療 27 外科治療 外科手術(shù)適應(yīng)癥 內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免 28 29 29 血容量不足 知識缺乏 護(hù)理問題 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 29 30 護(hù)理評估 間斷嘔血2小時(shí)黑便兩次血壓100 60mmHg紅細(xì)胞3 66 10 12 L 3 8 5 1 血紅蛋白108g L 115 150 護(hù)理目標(biāo) 血容量逐漸恢復(fù) 血壓穩(wěn)定 護(hù)理問題 P1血容量不足 與上消化道出血有關(guān) 30 31 P1血容量不足 1體位與保持呼吸道通暢 大出血時(shí)平臥下肢略抬高 嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè) 及時(shí)清理呼吸道分泌物 吸氧2立即建立靜脈通道 配合醫(yī)生迅速 準(zhǔn)確實(shí)施輸血 輸液等急救措施觀察治療效果及不良反應(yīng) 避免急性肺水腫 31 32 輸血指征 血容量補(bǔ)足指征 血紅蛋白低于70g L失血量超過自身血容量25 失血性休克 體位性暈厥 血壓下降 心率增快 尿量大于20ml h 脈搏由快 弱轉(zhuǎn)為正常 有力收縮壓接近正常脈壓差大于30mmHg 四肢末梢由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖 紅潤 P1血容量不足 32 33 P1血容量不足 3飲食護(hù)理 出血停止后 急性期 少量出血期 急性大出血伴惡心 嘔吐時(shí)禁食 出血停止后改為營養(yǎng)豐富 易消化 無刺激性半流質(zhì) 軟食 少量多餐 逐步過渡到正常飲食 少量出血無嘔吐 可進(jìn)溫涼 清淡流質(zhì)飲食 33 34 P1血容量不足 4心理護(hù)理 觀察病人心理反應(yīng) 關(guān)心 安慰病人 經(jīng)常巡視5嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征 如心率 血壓 頸靜脈充盈情況并準(zhǔn)確記錄出入量6觀察病人嘔血 黑便情況 評估出血量及有無繼續(xù)或再次出血的征象 34 35 大便潛血陽性 出血量 5ml 黑便 每日出血量在50 70ml嘔血 出血量 250ml 出血量 500ml且速度較快 可出現(xiàn)頭暈 無力 心悸心動過速 血壓下降等甚至出現(xiàn)休克 P1血容量不足 35 36 P1血容量不足 36 37 1反復(fù)嘔血 黑糞次數(shù)及量增多 或排出暗紅色甚至鮮紅色血便 伴腸鳴音亢進(jìn)2在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液 輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏 或經(jīng)過迅速輸液 輸血后 中心靜脈壓仍在下降3血紅蛋白 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4在補(bǔ)液足量 尿量正常的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次增高5原有脾大門靜脈高壓的病人 在出血后常暫時(shí)性縮小 如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血 P1血容量不足 37 38 7肝硬化并上消化道出血的病人 觀察有無并發(fā)感染 黃疸加重 肝性腦病8定期復(fù)查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血細(xì)胞比容 血紅蛋白護(hù)理評價(jià) 血容量逐漸恢復(fù) 血壓130 65mmHg P1血容量不足 38 39 39 血容量不足 知識缺乏 護(hù)理問題 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 39 40 護(hù)理評估 間斷嘔血2小時(shí)平臥時(shí)惡心嘔出咖啡色內(nèi)容物分泌物不能立即排除護(hù)理目標(biāo) 防止病人發(fā)生窒息 護(hù)理問題 P2潛在并發(fā)癥 窒息 與嘔血 分泌物不能排除有關(guān) 40 41 P2潛在并發(fā)癥 窒息 1保持呼吸通暢 給予吸氧2病人在嘔吐時(shí) 協(xié)助采取頭低側(cè)臥位 頭偏向一側(cè) 防止窒息3病人大量嘔血時(shí) 及時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)異物4密切觀察病情變化 及時(shí)通知醫(yī)生5嘔吐或黑便后及時(shí)清除血跡 污物 及時(shí)更換床單6床邊準(zhǔn)備搶救器械 如負(fù)壓吸引 氣管切開包等護(hù)理評價(jià) 病人未發(fā)生窒息 41 42 42 血容量不足 知識缺乏 護(hù)理問題 有跌倒 墜床的危險(xiǎn) 42 43 護(hù)理評估 精神 睡眠 食欲差頭暈 乏力體力下降護(hù)理目標(biāo) 病人體力逐漸恢復(fù) 護(hù)理問題 P3活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 43 44 P3活動無耐力 1大量出血時(shí)絕對臥床休息 少量出血時(shí)應(yīng)臥床休息2協(xié)助病人取舒適的體位并定時(shí)更換3限制活動期 協(xié)助完成個(gè)人日常生活 如進(jìn)食 皮膚清潔 排泄等 預(yù)防壓瘡4提供安靜 舒適的環(huán)境 注意保暖5出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動 逐漸增加活動量并為病人制定可行的活動計(jì)劃6防止跌倒 墜床 加用床欄 護(hù)理評價(jià) 病人活動耐力逐漸恢復(fù) 可生活基本自理 44 出血期 出血停止期 臥床休息 指導(dǎo)坐起站立 需陪同入廁所 協(xié)助完成日常生活如 洗漱 更衣 進(jìn)食 室內(nèi)活動 單次扶行連續(xù)行走可達(dá)到5 10米 生活基本自理 室內(nèi)活動 單次連續(xù)行走達(dá)到10 15米 P3活動無耐力 絕對臥床休息 定時(shí)更換體位 床上大小便 恢復(fù)期 活動受限期 45 46 46 血容量不足 知識缺乏 護(hù)理問題 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 46 47 護(hù)理評估 焦慮自評表65分情緒不穩(wěn)定護(hù)理目標(biāo) 減輕病人焦慮程度 護(hù)理問題 P4焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后情況有關(guān) 47 48 1鼓勵(lì)病人說出焦慮的原因及自我感受2加強(qiáng)疾病相關(guān)知識的介紹 解釋各項(xiàng)檢查 治療及護(hù)理措施和效果3出血期間陪伴病人 使其有安全感4提供安全舒適的環(huán)境5加強(qiáng)護(hù)患溝通 善于傾聽 耐心解答病人或家屬的提問 取得信任 P4焦慮 護(hù)理評價(jià) 焦慮自評表42分 情緒基本穩(wěn)定 焦慮自評量表SAS 48 按照中國常模結(jié)果 SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分 其中50 59分為輕度焦慮 60 69分為中度焦慮 70分以上為重度焦慮 P4焦慮 49 50 50 血容量不足 知識缺乏 護(hù)理問題 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 50 51 護(hù)理評估 年齡 65歲頭暈肢體乏力視力下降跌倒 墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表 3分護(hù)理目標(biāo) 患者不發(fā)生跌倒 墜床等安全事件 護(hù)理問題 P5 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 與上消化道出血引起頭暈 乏力有關(guān) 51 52 P3活動無耐力 1大量出血時(shí)絕對臥床休息 少量出血時(shí)應(yīng)臥床休息2協(xié)助病人取舒適的體位并定時(shí)更換3限制活動期 協(xié)助完成個(gè)人日常生活 如進(jìn)食 皮膚清潔 排泄等 預(yù)防壓瘡4提供安靜 舒適的環(huán)境 注意保暖5出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動 逐漸增加活動量并為病人制定可行的活動計(jì)劃6防止跌倒 墜床 加用床欄 護(hù)理評價(jià) 病人活動耐力逐漸恢復(fù) 可生活基本自理 52 53 P5 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 1加強(qiáng)防范 定期檢查病房設(shè)施 杜絕不安全隱患與病人和家屬溝通取得理解與配合告知有跌倒 墜床風(fēng)險(xiǎn) 并簽字病床高度合適 調(diào)整后立即還原把手 躺臥拉起床欄預(yù)警標(biāo)識清晰 夜間留陪一人 53 54 P5 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 2改善環(huán)境 廁所 浴室 走廊設(shè)置扶手走道寬敞無障礙物廁所 浴室鋪設(shè)防滑墊 設(shè)置呼叫鈴病房光線明亮 地面干燥病房環(huán)境安靜 利于休養(yǎng) 54 55 P5 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 3日常生活 日常用品放在易取的地方看護(hù)下進(jìn)行日?；顒又L短大小合適的衣褲 鞋4勤巡視病房 及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患出現(xiàn)頭暈 乏力等不適立即扶患者臥床休息 通知醫(yī)生配合處理 及時(shí)準(zhǔn)確記錄 認(rèn)真做好交班 護(hù)理評價(jià) 病人未發(fā)生跌倒 墜床 55 56 56 血容量不足 知識缺乏 護(hù)理問題 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 56 57 護(hù)理評估 出血期禁食偏瘦 體重48kg食欲差消化吸收功能下降護(hù)理目標(biāo) 攝入足夠的能量 維持最佳營養(yǎng)狀況 護(hù)理問題 P6營養(yǎng)失調(diào) 與禁食 低于機(jī)體需要量有關(guān) 57 58 P6營養(yǎng)失調(diào) 1禁食期遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng) 如脂肪乳 氨基酸等2病情穩(wěn)定 出血停止后漸進(jìn)溫涼流質(zhì) 高熱量 高維生素飲食3避免粗糙 堅(jiān)硬 刺激性食物4細(xì)嚼慢咽 防止損傷曲張靜脈而再次出血5定期測體重護(hù)理評價(jià) 患者配合合理飲食 營養(yǎng)狀況良好 58 59 適宜飲食 飲食護(hù)理 不同時(shí)期的營養(yǎng)飲食 出血期恢復(fù)期 飲食 飲食禁忌 P6營養(yǎng)失調(diào) 肝硬化合并者飲食 59 60 出血期 恢復(fù)期 少量出血 流食 條件許可時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)以牛奶為主要食物 情況穩(wěn)定 由逐漸增加流質(zhì)飲食量 并酌情改為半流質(zhì)飲食和軟食 直至正常飲食 出血停止24小時(shí)后 可開始給予少量的流質(zhì)飲食 密切觀察有無再出血 大量出血 禁食 迅速由靜脈補(bǔ)液 嚴(yán)重休克則應(yīng)準(zhǔn)備輸血 P6營養(yǎng)失調(diào) 60 溫涼流食 半流質(zhì) 軟食 藕粉 每日5 6餐 約2 3d 出血停止4 6天仍以米湯為主 也可給與肉湯 少量多餐 軟面條為主食 菜肉均應(yīng)切碎煮爛 易于消化吸收 稀米粥 細(xì)面條湯 蒸雞蛋 芝麻糊等 每次約150 200g 7 10d 每日4 5餐 每次少于250g 以米湯為主 亦可進(jìn)食適量牛奶 每餐少于100mL P6營養(yǎng)失調(diào) 61 62 損傷胃黏膜引起出血 強(qiáng)烈刺激胃酸分泌不利于炎癥消退 對肝臟的損害較大影響凝血因子的合成 對消化道黏膜有較大的刺激作用 加重病情 忌飲酒 禁煙 忌飲濃茶 咖啡 忌辛辣 刺激性食物 P6營養(yǎng)失調(diào) 62 1活動出血期 嚴(yán)重出血伴惡心 嘔吐者暫時(shí)禁食 可使出血面免受食物的直接刺激 還可使胃蠕動減緩 胃酸分泌減少到最低限度 因此 需要給患者補(bǔ)充足夠液體及電解質(zhì) 必要時(shí)輸新鮮全血禁食時(shí)間的長短 應(yīng)根據(jù)病情需要而定 一般為1 3d P6營養(yǎng)失調(diào) 63 2出血停止期 此期患者出血停止 為禁食后開始進(jìn)食的初始階段 可給予高熱量 高維生素 無渣的流質(zhì)飲食 以米湯 豆?jié){ 藕粉糊 果汁 菜湯等如肝火冒犯 胃熱出血 可取鮮藕節(jié)500g入鍋加水煎 代茶服用 或者取鮮側(cè)植葉60g 鮮蓮藕250g 上料洗凈 搗爛 取汁 分次飲服 每餐100 150ml 一天6餐 P6營養(yǎng)失調(diào) 64 2出血停止期 進(jìn)食后注意觀察患者的大便 嘔吐物 腹部等情況 判斷出血停止 患者可過渡到軟而易消化的半流質(zhì)飲食為主 如藕蛋糕既取鮮藕汁100ml煮沸 1個(gè)雞蛋調(diào)勻加入沸湯中 加鹽 食油調(diào)味或服食茅根鮮藕梔子仁粥對肝火冒犯 痰熱內(nèi)盛之吐血等癥效果明顯 每天4 5餐 P6營養(yǎng)失調(diào) 65 3病情穩(wěn)定康復(fù)期 飲食治療以富含蛋白質(zhì)的食物為主 少量脂肪 適量碳水化合物 并補(bǔ)充充足的維生素B1 C等 可選進(jìn)食豬瘦肉 雞肉 魚肉 牛奶及植物性蛋白 保持每日供給蛋白質(zhì)100g如有肝昏迷傾向者 蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)低于20g d 如出現(xiàn)腹水 食鹽攝入量應(yīng)低于2g d 有利于降低血氨濃度和減輕腹水也可選食一些中藥膳 如赤豆牛奶粥 青蟹糯米粥等 有利于患者康復(fù) P6營養(yǎng)失調(diào) 66 67 67 血容量不足 知識缺乏 護(hù)理問題 有跌倒 墜床的風(fēng)險(xiǎn) 67 68 護(hù)理評估 詢問患者及家屬對疾病 治療與護(hù)理的了解情況 得知他們知曉程度低護(hù)理目標(biāo) 患者及家屬能夠了解疾病 防治與護(hù)理相關(guān)知識 護(hù)理