護理不良事件安全管理.ppt

太原市第九人民醫(yī)院 護理不良事件安全管理 患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀 文獻報道 在美國 加拿大 新西蘭 澳大利亞 英國等國 住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2 9 16 6 其中導致患者死亡占3 13 6 2 6 16 6 導致患者永久傷殘 而這些事故中的27 51 是應該可以預防的 患者安全的國際趨勢 美國 據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn) 4 的住院患者遭受某種不良事件的傷害 70 的不良事件導致暫時性功能失能 14 的異常事件導致死亡 每年約44 000 98 000的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位 高于乳癌 交通事故 艾滋病 國家花費 290 380億美元 年 美國醫(yī)療機構評鑒聯(lián)合會 簡稱JCAHO 于每年六月會公布下年度病人安全之目標 且每年會針對前一年所列的目標及建議評值醫(yī)院整體遵循程度 患者安全的國際趨勢 美國 英國住院患者中不良事件發(fā)生率約10 一年約發(fā)生不良事件850000件 英國由此而發(fā)生的費用一年達20億英鎊 衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊 英國政府在2001年7月成立國家病患安全機構負責全國醫(yī)療不當事件的信息收集及分析 并由教育訓練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失 患者安全的國際趨勢 英國 患者安全的國際趨勢 澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究報告 住院患者不良事件發(fā)生率約16 6 新西蘭和加拿大的研究提示 不良事件發(fā)生率也高達10 總之 美國 英國 澳州 新西蘭及日本等國家 對于病人安全的問題 陸續(xù)規(guī)劃相關措施與政策 以保障病人的就醫(yī)安全 已成為近年來歐美國家最重視的議題 患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀 我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次 約19 2萬人因此死亡構成嚴重的不良反應者占13 護士條例 于2008年1月23日經(jīng)國務院第206次常務會議通過 由溫家寶總理簽署第517號國務院令公布 自2008年5月12日起施行 與 護理安全管理 相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖 由此可見 護理安全管理日益受到管理者的重視 加強護理質(zhì)量管理 保障病人安全刻不容緩 護理安全管理的認識 安全 是指沒有危險 不受威脅 不出事故 護理安全 是指盡一切力量運用技術 教育 管理三大對策 從根本上有效地采取預防措施 防范事故 把事故隱患消滅在萌芽階段 確保病人的安全 創(chuàng)造一個安全 健康 高效的醫(yī)療護理環(huán)境 護理安全的內(nèi)涵 包含兩層含義 一 護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑 器械 病菌對人體的傷害身體安全 二 是護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范 做好各種護理記錄 從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全 護理不良事件 是指患者在住院期間發(fā)生的跌倒 用藥錯誤 走失 誤吸或窒息 燙傷以及其他與患者安全相關的 非正常的護理意外事件 提高醫(yī)務人員對患者識別的警惕性 提高病房與門診用藥的安全性 建立完善醫(yī)務人員與患者的有效溝通 嚴格防止手術患者手術部位錯誤發(fā)生 遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定 鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件 建立實驗室 急危值 報告制 防范與減少患者跌倒 壓瘡事件的發(fā)生 都與護士相關 患者安全8大目標 2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出 發(fā)生護理差錯的類別 案例分析 深圳孕婦感染事件開庭 46人索賠兩千萬 手術切口感染表現(xiàn) 共手術292例 發(fā)生切口感染166例 潛伏期為20 30天 切口部位開始為小結節(jié) 繼而化膿成竇道 有線頭挾出 清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合 或愈合后又復發(fā) 并有淋巴結炎傾向 調(diào)查 20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌 膿腫亞型 醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格 使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌 1小時不能殺滅龜分支桿菌 測濃度為0 137 結論 戊二醛濃度錯配導致手術器械被分支桿菌污染 從而引起切口感染 一 醫(yī)院領導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識 醫(yī)院感染管理組織不健全 責任不落實 醫(yī)院感染管理委員會成員 各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實 醫(yī)院感染管理委員會形同虛設 工作不到位 二 對有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力 該院的醫(yī)院感染預防意識淡薄 在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴重疏漏 違反了衛(wèi)生部頒布的 醫(yī)院感染管理規(guī)范 中關于消毒劑配制 有效濃度監(jiān)測 消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定 案例分析 宿州眼球事件 為10名患者做白內(nèi)障手術 均出現(xiàn)感染情況 其中9人的單眼眼球被摘除 手術間進行了一例中耳炎手術 患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物 之后于上午10點 在這間手術間進行了眼科手術 一直持續(xù)到下午一點多 十位病人全部做完手術 下午開始出現(xiàn)感染 照片 照片 醫(yī)療護理安全管理不容忽視 護理工作領域中與患者安全相關的因素 導致原因 設備和環(huán)境因素 人員因素 管理因素 患者因素 技術因素 護理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人費用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽 如何加強護理安全管理 1 建立不良事件通報系統(tǒng) 2 不良事件的管理流程 3 護理安全防范措施 一 堅持預防為主 建立健全各項規(guī)章制度二 開發(fā)人力資源 打造質(zhì)量體系三 完善有效溝通機制 正確執(zhí)行醫(yī)囑四 提高風險意識 加強關鍵問題的管理五 樹立法律意識 強化法制觀念六 規(guī)范護理文書管理 提供有力信息七 加強高難有創(chuàng)技術的準入管理八 建立不良事件通報系統(tǒng)九 應用醫(yī)療不良事件分析工具加強護理安全管理十 接受定期檢查與考評 安全管理中的細節(jié)問題 一 堅持預防為主 確保質(zhì)量安全 1 加強細節(jié)管理 保證護理安全 細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)細節(jié)決定成敗強化護理安全過程控制 將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài) 2 加強流程管理強化安全程序 實施常規(guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應急管理流程 入院病人接待流程出院病人服務流程轉科病人服務流程轉院病人服務流程靜脈輸液服務流程支助中心服務工作流程 常規(guī)工作流程 二 開發(fā)人力資源 打造質(zhì)量體系 1 合理配備護士資源保障護理人力需要2 加強護士資格準入 認真落實崗位培訓3 注重?？谱o士培養(yǎng) 提高專業(yè)技能水平4 積極培養(yǎng)資源護士 強化臨床應急能力 三 加強重點環(huán)節(jié)管理 預防安全隱患 輸血安全管理管道護理管理藥物不良反應管理預防病人走失 跌倒 燙傷護理缺陷管理重危病人安全管理評估 告知 預報 監(jiān)控制度 四 加強關鍵問題的管理 關鍵制度的實施與管理查對 搶救 差錯事故管理 消毒隔離等關鍵病人的看護與管理疑難危重 術后 新入院及有發(fā)生醫(yī)療糾紛可能者關鍵人員的關心與管理護理業(yè)務骨干 新上崗的護士 進修人員 實習學生 因家庭 社會 人際關系 意外事故等所致精神負擔 心理壓力大的人員關鍵環(huán)節(jié)的重視與管理手術 創(chuàng)傷性操作 特殊檢查與治療時 關鍵時間的掌控與管理交接班 節(jié)假日 夜班 工作繁忙 人員缺少和易疲勞時關鍵設備與藥品的控制與管理搶救設備 麻醉高濃度藥品 五 加強風險管理 嚴格防止手術做錯部位 做錯病人 做錯手術建立識別病人的核對單執(zhí)行手術復核制度 手術護士 手術醫(yī)生及麻醉師再次確認病人防范與減少患者跌倒 壓瘡事件發(fā)生建立患者跌倒與壓瘡的風險評估報告表 尋找危險因素針對患者跌倒與壓瘡發(fā)生的潛在危險 制定護理計劃并明確預防措施保證嬰兒安全 防止嬰兒丟失建立母嬰分離查對卡鼓勵報告醫(yī)療護理不良事件提倡主動報告威脅患者安全的不良事件建立無懲罰性護理差錯上報制度分析錯誤發(fā)生原因 從管理 流程 制度上進行針對性的持續(xù)改進 六 疑難危重病人護理 層層落實把關 疑難危重病人報告訪視制度 填寫報告卡 護理部質(zhì)控組現(xiàn)場查看并指導疑難危重病人護理專家會診組 副主任護師及?？谱o士長會診 具