關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)問題PPT課件.ppt

關(guān)于勁動(dòng)脈狹窄相關(guān)問題 1 概念 顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾病 extracranialcarotidstenosticdisease 指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和 或閉塞 2 診斷 臨床表現(xiàn) 短暫性腦缺血發(fā)作 transientischemicattacks TIA 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙 reversibleischemicneurologicdeficit RIND 缺血性卒中 ischemicstroke 3 診斷 體格檢查 血管查體 血管雜音 血壓是否對稱神經(jīng)系統(tǒng)檢查 中風(fēng)體征 4 5 6 7 8 9 10 診斷 輔助檢查 勁動(dòng)脈超聲TCDCT CTA CTP 磁共振 MRI MRA DWI 數(shù)字減影血管造影 11 頸動(dòng)脈超聲檢查對CEA的意義1 術(shù)前 血管狹窄的狹窄度 部位 長度 斑塊的形態(tài) 性質(zhì) 血流速度等2 術(shù)中 剝離是否完全 有無內(nèi)膜漂浮3 術(shù)后 CEA隨訪 了解預(yù)后 12 血管 CCA ICA ECA VA SCA內(nèi)容 各血管的直徑 有無斑塊 斑塊大小 性質(zhì) 狹窄程度 狹窄處直徑 RI PIPSV EDV PSVICA PSVCCA 應(yīng)包含內(nèi)容 13 14 正常頸內(nèi)動(dòng)脈 15 ICA均質(zhì) 強(qiáng)回聲斑塊 16 頸動(dòng)脈球部扁平斑塊不均質(zhì) 17 CCA規(guī)則 扁平型 等回聲 18 頸動(dòng)脈球部扁平斑塊不均質(zhì) 19 ICA狹窄 20 21 22 狹窄處 血流速度增大是狹窄處最主要頻譜特點(diǎn) 23 斑塊測量 24 術(shù)中斑塊剝離前B超 術(shù)中斑塊剝離后B超 25 斑塊聲學(xué)特征 1 低回聲斑塊 含有大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪的斑塊 2 等回聲斑塊 以膠原蛋白為主要構(gòu)成成分的纖維斑塊 3 強(qiáng)回聲斑塊 斑塊鈣化時(shí) 斑塊產(chǎn)生強(qiáng)反射伴后壁聲影 4 均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊 一些斑塊回聲均勻 而另一些斑塊回聲不均質(zhì) 26 頸動(dòng)脈斑塊分類及其危險(xiǎn)性 27 血管內(nèi)中膜厚度 IMT 正常CCA與ICA 1mm CCA分叉處 1 2mm 28 頸總動(dòng)脈內(nèi)徑6 0 8 5mm 平均7 0mm 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑4 9 6 8mm 平均5 6mm 頸外動(dòng)脈內(nèi)徑3 9 5 2mm 平均4 5mm 三者管徑比較 頸總 頸內(nèi) 頸外 正常頸動(dòng)脈管徑測值 29 正常人頸總 頸內(nèi) 頸外動(dòng)脈頻血流參數(shù)測值 30 北美放射學(xué)會(huì)超聲診斷ICA狹窄率標(biāo)準(zhǔn)直徑狹窄率PSV cm s PSVICA PSVCCAEDVICA cm s 正常 230 4 100完全閉塞檢測不到無法檢測無法檢測 31 TCD檢測的血管及部位 32 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血流速度的診斷標(biāo)準(zhǔn) 40y 33 CTA 評價(jià)缺血區(qū)供血?jiǎng)用}情況三維重建多方位動(dòng)態(tài)觀察很好顯示血管壁鈣化情況操作簡單 快速 無創(chuàng)傷 34 手術(shù)前CTA手術(shù)后CTA 35 36 CT腦灌注成像 CTP 是在靜脈注射對比劑的同時(shí) 對選定的感興趣層面進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描 以獲得所選層面內(nèi)每一像素的時(shí)間 密度曲線 TDC 并根據(jù)此曲線通過不同的數(shù)學(xué)模型轉(zhuǎn)換和計(jì)算機(jī)偽彩處理得到局部腦血流流量 CBF 腦血流容量 CBV 對比劑平均通過時(shí)間 MTT 和對比劑峰值時(shí)間 TTP 等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和灌注圖像表現(xiàn) 評價(jià)腦組織的灌注狀態(tài) 是一種功能成像 37 腦灌注參數(shù) TTP 開始注射對比劑至濃度達(dá)到峰值的時(shí)間 s CBV 感興趣區(qū)腦組織內(nèi)的血容量 CBF 單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量 ml 100g min MTT 血液流經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的時(shí)間 s 38 腦灌注參數(shù)分析 灌注不足 MTT TTP CBV CBF 側(cè)支循環(huán) MTT TTP CBV CBF正常再灌注 MTT TTP正常CBV CBF 或正常過度灌注 MTT TTP CBV CBF 39 正常人CTP表現(xiàn) CBF CBV TTP 40 MRI DWI 腦梗塞診斷的最佳手段判定梗塞的分期 41 42 磁共振血管成像 MRA MRA可以檢查頸動(dòng)脈雙功能超聲無法測定的胸內(nèi)和顱內(nèi)病變 MRA的優(yōu)點(diǎn)是避免了腎毒性造影劑和電離輻射 MRA技術(shù)可以描述斑塊的性質(zhì) 包括纖維帽厚度和破裂 斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血 聯(lián)合頸動(dòng)脈雙功能超聲的方法可以提高與DSA檢查的一致性 43 44 增強(qiáng)磁共振血管成像 CE MRA CE MR對血管腔的顯示比直接MRA更為可靠 出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少 血管狹窄程度的反映比較真實(shí) 尤其在鑒別高度狹窄與閉塞方面有較大優(yōu)勢 45 CE MRA 正常 ICA狹窄 46 腦血管造影 DSA 金標(biāo)準(zhǔn) 確定狹窄程度病變高度 部位證實(shí)ICA是否閉塞對側(cè)閉塞顱內(nèi)病變應(yīng)含弓上所有血管貌似有被CTA取代的傾向 47 48 狹窄程度分級 08專家共識(shí) 輕度狹窄動(dòng)脈內(nèi)徑縮小 30 中度狹窄30 69 重度狹窄70 99 完全閉塞 49 非手術(shù)治療 抗血小板聚集應(yīng)用他汀類藥物危險(xiǎn)因素控制 50 抗血小板聚集 非手術(shù)治療的核心內(nèi)容 1 對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者 除少數(shù)情況需要抗凝治療 大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā) I級推薦 A級證據(jù) 2 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以作為首選藥物 I級推薦 A級證據(jù) 有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林 尤其對于高?；颊攉@益更顯著 I級推薦 A級證據(jù) 51 抗血小板聚集 非手術(shù)治療的核心內(nèi)容 3 不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物 I級推薦 A級證據(jù) 但對于有急性冠狀動(dòng)脈疾病 例如不穩(wěn)定型心絞痛 無Q波心肌梗死 或近期有支架成形術(shù)的患者 推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林 I級推薦 A級證據(jù) 52 其它缺血性卒中或TIA 腦卒中 TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥 只有危險(xiǎn)因素的高危人群 一級預(yù)防 缺血性卒中或TIA 伴有1 動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2 有重要危險(xiǎn)因素 糖尿病 冠心病 代謝綜合征 持續(xù)吸煙 腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞事件 臨床描述 阿司匹林 氯吡格雷 治療方案 危險(xiǎn)分層 極高危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林或氯吡格雷 阿司匹林 53 應(yīng)用他汀類藥物 作用 穩(wěn)定斑塊推薦藥物劑量 1 阿托法他汀 初始10 20mg 日范圍 10 80mg 日2 普伐他汀 初始40mg 日范圍 10 80mg 日3 辛伐他汀 初始10 40mg 日范圍 5 80mg 日無論是否有脂代謝紊亂都應(yīng)給予 54 危險(xiǎn)因素控制 高血壓 理想值120 80mmHg ACEI ARB 鈣離子拮抗劑 糖尿病 血紅蛋白HA1c應(yīng) 7 高脂血癥 LDL C 100mg dL 高危者 70mg dL戒煙 立即戒煙 避免被動(dòng)吸煙節(jié)酒 嚴(yán)重者應(yīng)戒酒減肥 控制基礎(chǔ)代謝率 BMI 為18 5 24 9kg m2鍛煉 量力而行 55 手術(shù)治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) carotidendarteretomy CEA 頸動(dòng)脈狹窄血