I放射性粒子治療肝癌ppt課件.ppt

125I放射性粒子治療肝癌 肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤 包括原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌兩種 人們日常說的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌 膽管細胞型肝癌及混合型肝癌 原發(fā)性肝癌 primarycarcinomaoftheliver 是臨床上最常見的惡性腫瘤之一 據統(tǒng)計 全世界每年死于肝癌者約26萬人 我國為肝癌的高發(fā)區(qū) 每年約11萬人死于肝癌 年病死率僅次于胃 食道而居第三位 其惡性程度大 病情發(fā)展快 肝癌因其惡性度高 病情進展快 故治療難度大 療效差 一般發(fā)病后生存時間僅為6個月 人稱 癌中之王 嚴重威脅著人民健康 常規(guī)治療腫瘤的方式有3種 手術切除 化療和放射治療 以及生物治療等 而這幾種療法并非對所有腫瘤都適宜 常規(guī)放射性治療由于輻射面積較大 放射性射線劑量大和貫穿人體 對人體的正常組織結構損傷很大 在肝癌的治療中目前仍以手術及各種微創(chuàng)治療為主 肝癌患者早期一般沒有什么不適 一旦出現(xiàn)癥狀就診 往往已屬中晚期 中晚期肝癌手術切除率僅約5 10 手術死亡率在10 以上 治療中患者需承受很大的手術痛苦和費用 肝癌手術切除后復發(fā)率非常高 根據上海醫(yī)科大學肝癌研究所的資料 過去大肝癌根治性切除手術后5年復發(fā)率為61 5 小肝癌亦達43 5 雖說肝癌的外科治療近年來已取得了一定的突破 但是臨床所見的肝癌大部分已進入中 晚期 能夠實施根治性切除術的肝癌只是少數(shù) 隨著醫(yī)學影像學的進步和治療器械的發(fā)展 肝癌治療中創(chuàng)傷小 療效顯著的微創(chuàng)治療已經得到廣泛應用 微創(chuàng)觀念的核心是 既消滅腫瘤 又最大程度保存器官功能和減少對機體損害 幾種常用的微創(chuàng)治療方法 氬氦刀冷凍治療經皮肝穿刺瘤內無水乙醇治療 PEI 射頻消融治療 RFA 微波治療高功率聚焦超聲治療 HIFU 肝動脈栓塞化療術 TACE 放射性碘粒子植入術 自從1898年居里夫婦發(fā)現(xiàn)放射性核素鐳以后 開始了放射線治療腫瘤的歷史 某些核素的原子核能夠自發(fā)地衰變釋放出a 等粒子的性質稱為放射性 具有這種放射性的核素稱為放射性核素 放射性核素分為天然的和人工的兩種 到目前為止已經發(fā)現(xiàn)的放射性核素有2500多種 其中絕大部分是人工放射性核素 而用于臨床近距離治療的核素僅有10余種 放射性核素的原子核自發(fā)釋放出a 等粒子而轉變?yōu)榱硪环N核素的原子核的過程稱為核衰變 放射性核素根據釋放的射線種類分為a衰變 衰變和 衰變 臨床治療主要用 和 兩種射線 而y射線的應用多于 射線 雖然射線用于治療腫瘤已有100多年的歷史 但因早期射線能量較低 組織穿透能力較差 在臨床治療腫瘤中受到一定的限制 沒有發(fā)揮應有的作用 近年來 由于放療設備的不斷改進和放射物理學和放射生物學的研究進展 使放射治療已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一 目前在惡性腫瘤的治療中約有70 左右患者需要放射治療達到根治和 或 姑息的目的 放射治療使用的放射源主要有三種 放射性核素釋放的a 射線 X線機和各種加速器產生的不同能量的X線 各種加速器產生的電子束 質子束 中子束 負 介子束和其他重離子束等 腫瘤內植入放射性粒子是近距離治療的一種形式 1933年由美國的Graham和singer第1次將放射性氡粒子永久性種植在患者的支氣管殘端 1941年 美國的MemorialSloan KetlteringCancer enter MSKCC 第1次由Binkley在一位不能切除的肺上溝瘤患者的腫瘤內植入222Ra粒子 1952年美國Baylor醫(yī)學院的Floceks醫(yī)生將放射性粒子198Au注入前列腺癌內 1955年Merschke用放射性同位素192Ir和198Au代替了222Ra 并開展了后裝放療技術 1965年Hilaris使用了低能量的125I 碘 粒子術中永久植入肺腫瘤內 同年Nori使用103Pd治療胸部腫瘤 20世紀70年代 紐約紀念醫(yī)院whitmore首先用I 125粒子行恥骨后前列腺組織間植入20世紀80年代后期 粒子插植適應癥擴大 圖像分析技術新放射性核素及模板指導系統(tǒng) 治療計劃系統(tǒng)相繼用于粒子植入 并發(fā)展外照射與粒子植入聯(lián)合治療 使粒子治療技術進一步發(fā)展與完善 早年由于沒有治療計劃系統(tǒng) 缺乏腫瘤內劑量測定 不知道腫瘤內粒子應該怎樣排列 致使粒子分布不均 影響了療效 加之高能量的粒子不易防護等原因 使該技術一度中斷 粒子植入的現(xiàn)狀 20世紀90年代中期 影像學 放射物理學的飛速發(fā)展以及計算機治療計劃系統(tǒng) 術后分析系統(tǒng)和新的放射性核素的出現(xiàn) 使這項技術進一步發(fā)展和完善 粒子治療又引起了國外腫瘤專家們的重視 1998年 上海中心醫(yī)院 上海胸科醫(yī)院 上海第八醫(yī)院等10家醫(yī)院報道1000余例粒子植入治療惡性腫瘤病例 共植入2萬多枚碘125粒子 全組無一例出現(xiàn)白細胞減少 也未出現(xiàn)放射病現(xiàn)象 目前 國內2000多家醫(yī)院均已開展了此項工作 并取得良好療效 近幾年的文獻大量報道了放射性粒子治療腫瘤并取得了較滿意的臨床療效 已廣泛用于前列腺癌 腦瘤 肝癌 肺癌 胰腺癌及盆腔等部位腫瘤的治療 目前國內廠家已開始了放射性粒子源的批量生產 并有幾十家醫(yī)院開展了臨床治療 取得了較好的近期療效和姑息性治療效果 十一年國內相關文獻報道 來源中國知網 在很多人眼中 碘125粒子植入只是治療腫瘤的輔助方式 其實不然 它不但可以作為治療腫瘤的主要手段 而且對部分腫瘤可以作為優(yōu)先選擇的治療方法 對于一些對常規(guī)放化療不敏感的腫瘤 碘125粒子植入是一項重要的治療措施 如前列腺癌 過去常用手術切除 放療和化療綜合治療 其效果并不理想 如今 可以不用手術 直接植入碘125粒子 抑制腫瘤生長 達到常規(guī)治療一樣或更好的效果 而且保留了它的生理功能 另外 對于不愿行根治性手術以及一些無法手術的癌癥患者 碘125粒子植入也是不錯的選擇 此外 對于已發(fā)生轉移的腫瘤患者 選用碘125粒子植入治療 可達到有效控制轉移灶生長 保持器官功能 減輕疼痛的目的 由于身體狀況 腫瘤位置等因素影響 無法用手術切除的腫瘤 也可選用植入碘125粒子治療 放射性碘粒子植入術 放射性碘粒子植入術是腫瘤放射治療的一項新方法 目前常用的有125碘和103鈀 醫(yī)學界有人把它形象的稱為 粒子刀 125I粒子的結構 125I種子源是用滲過125I的 0 5 3mm銀棒密封在直徑0 8mm 長度4 5mm 壁厚0 05mm的鈦管中密封焊接而成的 125I粒子的物理特性 a 半衰期為59 6天 b 主要光子發(fā)射為27 4Kev和31 4Kev 射線和35 5Kev的 光子 屬于低能輻射 c 對于鉛的半值層是0 025mm d 軟組織的半值層為20mm e 單個源的活度范圍11 1MBq 37MBq 相對應1米處空氣比釋動能率范圍0 38 Gy hr 1 32 Gy hr 放射性粒子治療相關術語居里 Ci 舊單位制描述放射性核素強度的單位貝克勒爾 Bq 標準單位制描述放射性核素強度的單位1Ci 3 7 1010Bq戈瑞 Gy 吸收計量單位 常用粒子活度0 4 0 8mCi1mCi 37MBq1mCi能產生182Gy 高度適形 持續(xù)低劑量率照射 對周圍健康組織沒有損害 照射距離短 只有1 7厘米 對醫(yī)生和家屬沒有損害 它可以持續(xù)24小時每分每秒不停頓地殺滅腫瘤細胞 粒子作用時間長 可以長達180天 放射性粒子為鈦合金封裝的微型粒子 與人體有較好的組織相容性 且不會產生放射泄漏及治療路徑的污染 局部控制率高 放射性碘125粒子治療特點 放射性碘粒子植入術的機制 是通過手術或微創(chuàng)方式將多個封裝好的具有一定規(guī)格 活度的放射性同位素 經施源器或施源導管直接施放到人體組織內部 并將放射源根據腫瘤大小和形狀 按一定規(guī)律排列 對腫瘤組織進行近距離 高劑量照射 達到治療疾病的目的 小小粒子瘤體內 核爆炸 125I粒子植入作為一種新開展的內放射治療方法 在國外被廣泛應用于治療前列腺癌 取得與手術相似的局部控制率 1 故而此方法治療前列腺癌獲得美國聯(lián)邦食品和藥品管理局 FDA 的認可 由于我國前列腺癌的發(fā)病率遠低于歐美 國內許多醫(yī)院將此技術應用于其他腫瘤的綜合治療 取得一定的近期療效 2 部分實驗研究及臨床研究亦證明125I粒子對原發(fā)性肝癌有較為積極的治療意義 3 4 1 RagdeH KorbLJ ElgamalAA etal Modernprostatebrachytherapy Prostatespecificantigenresultein219patientswithupto12yearsofobservedfollom up J Cancer 2000 89 1 135 141 2 羅開元 李波 楊嶸 等 125I粒子組織間放射治療惡性腫瘤的臨床應用 J 中華醫(yī)學雜志 2001 81 12 754 755 3 羅開元 鄭江華 李波 等 125I粒子永久性植入組織間放射治療肝癌 J 肝膽胰外科雜志 2004 16 1 29 31 4 宋金龍 邵文博 唐憲民 125I粒子近距離照射治療原發(fā)性肝癌的實驗研究 J 腫瘤防治雜志 2005 12 10 750 752 粒子植入治療肝癌 1994年Stervens報道了全肝常規(guī)外照射 40Gy 75 的病人發(fā)生顯著的肝功能紊亂 1973年Finney對52例患者行常規(guī)照射 總量55Gy 4例發(fā)生了致死性肝炎 這些研究結果使肝癌的放療嚴重受限制 由于肝癌必須有超過40Gy的吸收劑量才能得到較好的局部控制 而肝臟的耐受劑量僅30Gy 超過30Gy會產生嚴重的放射性肝損傷 因此 普遍的觀點認為 常規(guī)的放射治療在肝癌的應用受到限制 放射性粒子組織間照射治療是當腫瘤靶體積受到高劑量照射時 腫瘤靶體積以外的正常組織則受到較低劑量的照射 主要特點除最大限度地減少對周圍正常組織的放射量 使整個腫瘤組織能夠受到較均勻的持續(xù)照射 從而達到劑量升級 理論上放射性粒子肝內植入組織間照射治療在腫瘤體獲得放射劑量增大的同時 正常肝組織受到較小的放射照射 這一點已被臨床研究證實 放射性粒子治療HCC適應癥 1 實體性腫瘤 2 腫瘤最大徑 7cm 由于腫瘤過大遠期療效欠佳 且應用粒子植入費用過高 對最大直徑 7cm建議綜合各方因素進行治療 3 病灶遠處轉移數(shù)量 5個的患者可行全部病灶粒子植入 4 對于轉移灶過多的患者可對嚴重影響其生存質量的病灶進行姑息性粒子植入以減輕癥狀 5 老年患者 體質較弱或多系統(tǒng)受累無法耐受外科手術 放化療者或對放化療耐受者 放射性粒子治療HCC計量 1 推薦每顆粒子活度 0 6 0 8mCi2 推薦靶區(qū)計量D90 120 160Gy 粒子治療HCC規(guī)范 離子治療應遵循NCCN規(guī)范與治療原則1 術前應完善血常規(guī) 凝血功能 肝腎功能及甲胎蛋白等指標檢查2 CT或超聲引導下植入術前應嚴格訓練患者平靜呼吸下吸氣末屏氣3 粒子 植入針及植入器術前嚴格消毒4 粒子間距大約1cm 粒子植入應距大血管1cm 防止粒子進入大血管內并沿血管遷移5 粒子植入后應攝片驗證粒子植入數(shù)量及位置 并進行質量驗證 定期檢測血常規(guī)肝功能AFP指標6 粒子植入治療后 其場地用輻射儀進行探測 以防粒子散失 粒子植入治療病例選擇 1 無嚴重心 肺 肝 腎功能障礙 2 根據KPS評分選擇 a KPS評分50 70分 適合經體表的腫物模板種植 b KPS 70分 預期生存期 6個月 可適用于各期腫瘤125I種子源的植入 100正常 無主訴 無疾病證據90能正常活動 但有輕微疾病及體征80能勉強正?；顒?有某些病狀及體征70生活能自理 但不能從事正常工作60生活尚能自理 但不能從事正常工作50需一定的幫助和護理40生活不能自理 需特殊照顧30生活嚴重不能自理 需住院治療20病情嚴重 需積極支持治療10病危 臨近死亡 KarnofskyPerformanceStatus評分標準 3 肝局部腫瘤 直徑6 以下的實體病灶 無門靜脈主干瘤栓形成者 4 非彌漫性原發(fā)性肝癌手術不能切除或不能切除干凈者 原發(fā)灶已切除的非彌漫性轉移性肝癌 手術不能切除或不能切除干凈者 5 肝癌局部或區(qū)域性擴散病灶 特別是累及肝門 膽總管 胰頭者 6 亦可先行肝癌組織內125I種子源植入 待腫瘤縮小后II期手術切除 7 在肝臟腫瘤切除后 在肝殘面及已轉移或可能轉移的途徑上如腹膜后 胰周 主動脈旁進行預防性的植入 8 根據瘤徑選擇 植入流程 1 根據CT MRI影像 在計算機立體定位計劃系統(tǒng) treatmentplansystem TPS 上勾勒出靶區(qū) 計算出植入時導針數(shù)及種子源數(shù) 2 術中在B超或CT導引下植入導針 或根據術前CT MRI作出TPS植入導針及粒子 3 植入粒子時 用TPS進行劑量優(yōu)化 優(yōu)化劑量要求 正確勾劃實際腫瘤靶區(qū) 重建核算植入針及粒子數(shù) 計算靶區(qū)放射性總活度 調整粒子位置 糾正不均勻度 保護靶區(qū)相鄰的重要器官 4 粒子植入后 必須進行質量評估 包括2項內容 粒子及劑量重建 并發(fā)癥 常見并發(fā)癥 肝功能損傷肝臟轉氨酶一過性升高放射性潰瘍或壞死胃腸道反應膽瘺合并化學性腹膜炎粒子遷移或丟失 甚至引起肺栓塞 周圍空腔臟器吻合口炎或吻合口瘺 不完全性腸梗阻 放射性炎癥 引起腸管局部粘連 乳糜腹水植入針刺入過深傷及淋巴管 可造成淋巴液外露手術并發(fā)癥 如出血 感染等 出血 氣胸 含咳血 嘔血 胸腔內出血 出血 體腔內 粒子游走 注意事項 1 經皮穿刺粒子植入治療肝癌需要借助CT或超聲引導 術中可以采用彩色超聲引導2 粒子植入應在腫瘤邊緣外0 5cm3 粒子與可能造成功能損害的周圍重要器官的距離要大于1cm 與大血管距離大于0 5cm4 推薦實施術后驗證5