心源性休克護理查房PPT.ppt

一例胃Ca根治術(shù)后 急性心梗并發(fā)心源性休克引起心跳呼吸驟停患者的護理 護理問題 治療經(jīng)過 基本資料 01 02 05 Contents 目錄 陽性治療 03 04 護理措施 基本資料 王某 男 67歲 住院號826110 因 胃癌術(shù)后第4天心跳呼吸驟停 呼吸衰竭 由肝膽外科轉(zhuǎn)入我科 既往史 高血壓 糖尿病 腦梗塞 喉部惡性腫瘤切除術(shù) 右眼青光眼術(shù) 轉(zhuǎn)入診斷 心跳呼吸驟停 CPR術(shù)后 冠心病 急性心梗 休克入科查體 神志清楚 瞳孔左 右 3mm 光感敏 氣管插管接呼吸機輔助呼吸 心電監(jiān)護示 BP110 80mmHg HR110次 分 R24次 分 T36 SPO293 胃管 鼻腸管 腹腔引流管 帶人 Autar評分11分 Braden評分13分 03 30入科后患者神志清楚 予MV 擴冠 抗凝 營養(yǎng)神經(jīng)臟器保護等治療 行深靜脈置管 去甲腎替代多巴胺行升壓治療 行橈動脈置管行ABP監(jiān)測 B超示雙上肺多線 提示肺水 行血濾置管予CRRT治療 持續(xù)肝素4mg h抗凝 替羅非班改善心肌損傷 力月西鎮(zhèn)靜 03 31繼續(xù)CRRT 予擴容輸血 加用阿司匹林等抗血小板及調(diào)脂擴冠藥物 予奧曲肽持續(xù)應用抑制腺體分泌 04 01心臟彩超示EF28 肺水多 醫(yī)生囑托 CRRT負平衡 漸停去甲腎04 02調(diào)呼吸模式為PSV 夜間心電圖提示室性心動 予可達龍對癥處理04 03拔除氣管插管 三 治療經(jīng)過 三 治療經(jīng)過 04 04 05白細胞較前增高 更改抗生素 拔出深靜脈置管 術(shù)后排氣 試吃SP 繼續(xù)CRRT治療 04 06患者血壓偏低 心功能差 多巴胺強心升壓04 07 08繼續(xù)鼻腸管營養(yǎng) 制酸護胃 營養(yǎng)神經(jīng) CRRT治療04 09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物 調(diào)整抗凝用量 監(jiān)測血常規(guī) 血凝常規(guī) 并予輸血治療04 10轉(zhuǎn)出 注 病程中X攝片提示肺部感染嚴重 痰培養(yǎng) 血培養(yǎng)報告均提示陰性 四 陽性資料 肌酐 umol L 尿素氮 mmol L 肌鈣蛋白 ng mL 白蛋白 g L 五 護理問題 3月30日1 維持組織灌注2 機械通氣的護理3 CRRT的護理4 抗凝的管理5 潛在并發(fā)癥 DVT CLABSI 1 維持組織灌注護理措施 1 觀察患者生命體征 及時發(fā)現(xiàn)并糾正心率失常2 持續(xù)動脈血壓監(jiān)測 防止SBP 90mmHg或平均動脈壓MAP 65mmHg 確保器官的血流灌注足夠 1 3 動態(tài)監(jiān)測尿量 出入量及末梢灌注4 監(jiān)測血氣 注意乳酸的變化5 遵醫(yī)囑使用多巴胺 去甲腎上腺素等血管活性藥物 嚴格使用規(guī)范6 遵醫(yī)囑補充膠體 1 陳永強 2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南更新 解讀 J 中華護理學雜志 2016 51 2 253 6 評價 3 30 去甲用量1 0 2 0ug kg min ABP在110 60mmHg CV17 7cmH2O 尿量在15ml h04 01 去甲停用 ABP125 60mmHg CVP8 14cmH2O 尿量0 5ml h04 09 多巴胺1 5ug kg min BP120 70mmHg 尿量 30ml h 2 機械通氣的護理護理措施 1 人工氣道的管理 1 1 3M膠布 白色系帶雙重固定氣管插管1 2 監(jiān)測氣囊壓應使充氣后氣囊壓力維持在25 30 當患者體位改變后宜重新測量氣囊壓 2 1 3 力月西2mg h鎮(zhèn)靜 RASS評分0 2分 按需吸痰 嚴格遵守吸痰操作流程 翻身拍背q2h 機械排痰q6h 排痰過程中注意選擇合適的頻率 注意有無心率失常的發(fā)生 2 2014人工氣道氣囊的管理專家共識 草案 中華結(jié)核和呼吸雜志 2014 37 11 816 819 2 呼吸機的監(jiān)測 2 1 設置合適的參數(shù)及報警線 動態(tài)查看呼吸機波形及時處理報警2 2 遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣 根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù) 注意PO2 PCO2及氧合指數(shù)的變化 觀察缺氧改善情況 2 3 使用機械通氣期間 密切觀察患者有無皮下氣腫等機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生 做好VAP的集束化措施 評價 機械通氣期間呼吸機運行良好 報警能及時處理 六 護理措施 3 CRRT的護理護理措施 1 監(jiān)測生命體征 低血壓期間 CRRT引血速度宜慢 2 監(jiān)測血凝 電解質(zhì) 腎功能 血氣情況 及時調(diào)整抗凝及置換液配方 3 妥善固定管路 嚴格執(zhí)行無菌操作 防止血流感染4 觀察血濾機的運行情況 監(jiān)測動靜脈壓 跨膜壓 濾器情況 5 記錄CRRT液體平衡 做好CRRT期間的液體管理6 CRRT并發(fā)癥觀察04 03血濾管阻塞 予更換置管后繼續(xù)行CRRT治療 4 抗凝的管理護理措施 1 遵醫(yī)囑班0 25m予替羅非g h靜脈泵入改善心肌損傷 血小板IIb IIIa受體拮抗劑替羅非班能夠予有效針對血液無復流現(xiàn)象 解決血小板激活和聚集情況 保證血液回流 保護心肌組織 3 2 使用肝素行CRRT抗凝 根據(jù)情況調(diào)節(jié)肝素用量 維持APTT1 5 2 0倍 約50 70s I C 4 3 予阿司匹林片100mg1 晚 辛伐他丁75mg1 日胃管注入行抗凝擴冠治療 4 觀察口腔 皮膚黏膜 胃腸道及穿刺點有無滲血 3 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華心血管病雜志 2015 43 05 380 393 4 李昌 宗文霞 林俐 等 替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入術(shù)治療中的作用分析 現(xiàn)代診斷與治療 2015 20 126 127 評價 1 患者住院期間無再發(fā)心梗2 04 09胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物 減少抗凝好轉(zhuǎn) 5 潛在并發(fā)癥 DVT CRBSIDVT的預防 1 Autar評分11分2 禁止雙下肢穿刺 輸液3 早期床上主動及被動肢體活動4 6次 日 20 30min 次4 氣壓泵治療2 日 小幅度按摩5 觀察下肢遠端皮溫 色澤 足背動脈搏動評價 住院期間無DVT發(fā)生 5 潛在并發(fā)癥 DVT CLABSICLABSI的預防 1 置管前充分評估置管的必要性 2 B超指引下行右橈動脈置管 右鎖下靜脈置管及雙錢血濾管置管 減少損傷3 24 48h內(nèi)更換鎖骨下靜脈置管及雙腔血濾管 橈動脈置管處妥善固定 防止壓力性損傷4 其余措施按CLABSI標準SOP執(zhí)行評價 04 05不排除CLABSI感染 予拔出鎖骨下靜脈 五 護理問題 4月2 4日1 脫機拔管護理2 并發(fā)癥 室性心率失常3 心理護理 1 脫機拔管的護理護理措施 1 評估患者神志意識 生命體征等情況 行SBT實驗2 評估患者肌力 咳嗽咳痰等能力 協(xié)作醫(yī)生拔除氣管插管 予合適氧療3 指導患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉 合理霧化4 觀察患者呼吸頻率節(jié)律 深度 觀察患者有無呼吸困難的發(fā)生5 遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析評價 04 03成功脫機拔管 能自行咳痰 血氣分析結(jié)果滿意 2 并發(fā)癥 室性心律失常 心梗1 密切監(jiān)護 及時識別處理2 詢問患者有無心悸 胸悶等不適 予可達龍對癥處理 觀察用藥后效果 注意不良反3 關(guān)注患者的血生化電解質(zhì)及酸堿平衡情況 減少誘發(fā)心率失常的因素4 監(jiān)測血凝常規(guī) 評價 患者04 02發(fā)生室性心動過速時能及時發(fā)現(xiàn)并處理 2 心理護理護理措施 1 患者神志轉(zhuǎn)清后及時與患者溝通 避免其緊張 焦慮等誘發(fā)心梗的因素2 遵醫(yī)囑使用力月西鎮(zhèn)靜 RASS評分q2h3 條件許可 家人陪伴 鼓勵其正確對待疾病 五 護理問題 4月5日營養(yǎng)的護理1 關(guān)注患者營養(yǎng)情況 禁食期間予合理的腸外營養(yǎng) 能量1250kcal 日2 患者排氣后 鍛煉吞咽功能 協(xié)助飲水 遵醫(yī)囑予SP250ml緩慢鼻腸管注入 注意患