高熱的鑒別診斷ppt課件.ppt

高熱的鑒別診斷 哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院急診科 發(fā)熱的定義 發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫 體溫 口腔溫度 超過39 稱為高熱 正常體溫 腋溫36 2 37 5 平均37 口溫 5 6 38 2 平均37 3 肛溫37 4 38 3 平均36 7 體溫的測量 食管測溫最準(zhǔn)確 有創(chuàng)傷難以運(yùn)用 較肛溫低 口腔測溫受測前喝冷熱飲料影響 較肛溫低0 4 直腸測溫準(zhǔn)確性高 適于老年人 外痔及直腸手術(shù)禁忌 腋下測溫方便無痛苦 普遍采用 影響因素 局部降溫 出汗過多 皮膚血管收縮 顯著低血壓 發(fā)熱的機(jī)制 調(diào)定點(diǎn)學(xué)說人體發(fā)熱是由于調(diào)定點(diǎn)受到致熱原作用后 對溫?zé)崦舾行越档偷慕Y(jié)果 本來由37 升高到38 時 就應(yīng)出現(xiàn)散熱反應(yīng) 但由于調(diào)定點(diǎn)域值增高 敏感性降低 故仍在產(chǎn)熱增加 到38 以上后 才出現(xiàn)散熱反應(yīng) 致熱原 外源性致熱原內(nèi)毒素可直接作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞 各種病源微生物不能透過血腦屏障 而是通過宿主細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞 內(nèi)源性致熱原是宿主細(xì)胞內(nèi)衍生的致熱物質(zhì) 主要來自大單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 如白介素 干擾素等 這些物質(zhì)使花生四烯酸代謝產(chǎn)物增加 進(jìn)入下丘腦引起發(fā)熱 熱度 低熱38 以下中熱38 1 39 高熱39 1 41 超高熱 41 熱程 多定義為 38 5 持續(xù)2 3周以上 有人提出分為 短熱程低于1個月中熱程1 3個月長熱程 3個月熱程并非指發(fā)熱不退持續(xù)時間主要意義是發(fā)熱疾病的病程 熱型 稽留熱 持續(xù)39 40 以上 日溫差 1 達(dá)數(shù)天或數(shù)周 弛張熱 常 39 日溫差 2 每日最低溫度仍在37 以上 不規(guī)則熱熱度熱程無規(guī)律 間歇熱 突然升高 39 數(shù)小時后降至正常 歷經(jīng) 數(shù)日后再升 如此反復(fù) 其他熱型雙峰熱 雙相熱 反復(fù)發(fā)熱 波狀熱 后發(fā)熱 發(fā)熱疾病的診斷程序 一 詢問病史發(fā)熱類型發(fā)熱時間 周多為感染性發(fā)熱長期發(fā)熱見于感染 結(jié)締組織病 血液病及惡性腫瘤 伴隨癥狀年齡與性別流行病學(xué)與個人史不同地區(qū)季節(jié)感染性疾病譜各異 旅游 飲食 接觸家畜及野生動物 傳染病患者均可提供感染線索 二 物理檢查皮膚 粘膜 甲床 結(jié)膜 出血點(diǎn)及皮疹 淋巴結(jié)心臟雜音脾腫大肝腫大盆腔腫塊及膿瘍睪丸腫瘤及結(jié)核 三 實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查 血培養(yǎng) 各種抗體 肝腎功 血糖 免疫指標(biāo)和免疫功能有助于結(jié)締組織病和特殊感染所致發(fā)熱 如 等 腦脊液檢查有助于診斷流腦 結(jié)腦 病毒性腦炎 尿便常規(guī)痰液檢查 四 特殊檢查 線胸片骨髓活檢肝穿活檢淋巴結(jié)活檢診斷性治療 呼吸系統(tǒng)發(fā)熱疾病 一 流行性感冒流行性發(fā)病通常以突然畏寒 寒戰(zhàn) 高熱急驟起病 兼有全身酸痛 劇烈頭痛 面潮紅 眼結(jié)膜充血 虛弱無力等全身中毒表現(xiàn) 而鼻咽部癥狀則輕微或不明顯 熱程約 天 不高或降低 淋巴細(xì)胞相對增多 咽拭子可分離出病毒 需與普通感冒鑒別 二 人禽流感流行病學(xué) 密切接觸感染禽類 吸入氣溶膠形式的病毒 進(jìn)食污染的食品 潛伏期 天 以急性高熱急起病 早期似流感癥狀 部分有消化道癥狀 半數(shù)有肺實(shí)變體征 少數(shù)出現(xiàn) 肺出血 胸腔積液 心衰 腎衰 敗血癥休克及Reye 腦病脂肪肝綜合癥 正?；蚪档?繼發(fā)感染時升高 淋巴細(xì)胞降低 正常 骨穿細(xì)胞增生活躍 部分 增高 線單或雙側(cè)肺炎 少數(shù)胸腔積液 診斷依據(jù) 發(fā)病前 周到過禽流感疫區(qū) 或與家禽及禽流感病患者有密切接觸史 有流感的臨床表現(xiàn) 確診依靠流行病學(xué)檢測 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)觀察病例 有流行病學(xué)史 周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疑似病例 在 的基礎(chǔ)上 呼吸道分泌物采用甲型流感病毒和 亞型單克隆抗體檢測病毒抗原陽性者 確診病例 在 的基礎(chǔ)上 呼吸道分泌物分離出特定病毒或禽流感 亞型病毒基因 且急性期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴定度呈 倍以上增長者 三 傳染性非典型性肺炎流行病學(xué)依據(jù)起病急 頭痛 關(guān)節(jié)痛 肌酸痛 乏力 腹瀉 干咳 少痰 胸悶 呼吸加速 氣促或窘迫 肺體征不明顯 部分少許濕羅音或?qū)嵶凅w征 潛伏期 天 通常 周內(nèi) 正常或減少 常有 減少 正?；蚪档?計數(shù)變化 線雙肺片狀 斑片狀浸潤陰影 進(jìn)展迅速呈大片狀 特異性病毒學(xué)檢測陽性 抗體及 檢測陽性 四 常見的肺部感染性疾病肺炎雙球菌肺炎以寒戰(zhàn)及高熱急起病 多呈稽留熱型 顏面潮紅 呼吸淺促 甚至呼吸困難與發(fā)紺 病側(cè)胸痛 早期頻咳干咳 天后咳鐵銹色痰 天出現(xiàn)肺實(shí)變體征 血象 增多 核左移與中毒顆粒 線在發(fā)病 后發(fā)現(xiàn)受累肺葉陰影出現(xiàn) 痰涂片鏡檢及培養(yǎng)證實(shí)肺炎雙球菌感染 中毒性肺炎早期出現(xiàn)意識不清 譫妄 抽搐 昏迷 腦膜刺激征等 而肺炎體征不明顯 個別早期表現(xiàn)為消化道癥狀 右下肺炎則出現(xiàn)右下腹痛 可作床頭 片明確診斷 肺炎桿菌肺炎癥狀與肺炎雙球菌性肺炎癥狀相類似 痰特征為磚紅色 血樣 或膠凍樣類似楊梅果醬 甚粘稠 但也可呈銹色 痰中可發(fā)現(xiàn)大量肺炎桿菌 血象呈中等度白細(xì)胞增多 核左移 嚴(yán)重病例可迅速發(fā)生休克而危及生命 線檢查病變多位于上葉 初期多為大小不等的片狀密影 最終侵及整個肺葉或多個肺葉 由于粘稠分泌物潴留在支氣管內(nèi) 易引起肺不張或病變延期消散 如病肺組織發(fā)生壞死或崩潰 則形成單個或多個薄壁膿腫 最后遺留廣泛性纖維性變或變?yōu)檫w延性慢性肺膿腫 臨床上抗球菌治療無效的肺炎 應(yīng)考慮到本病 金黃色葡萄球菌肺炎常有牙周膿腫或醫(yī)療器械污染史 起病通常急驟 多呈不規(guī)則型或弛張型發(fā)熱 與肺炎雙球菌肺炎臨床不同點(diǎn)是 敗血性經(jīng)過 熱程長達(dá) 周 治療后徐緩解熱 痰呈膿性或粘液膿性 約半數(shù)出現(xiàn)皮疹而無皰疹 肺部體征往往與嚴(yán)重的呼吸困難 發(fā)紺 休克不相符 病情發(fā)展的后果往往是單發(fā)或多發(fā)的肺膿腫 線 多發(fā)小葉性炎癥浸潤陰影 病灶內(nèi)空洞形成 蜂窩狀或囊狀氣腫的改變 痰 胸腔滲出液 血培養(yǎng)陽性 青霉素治療反應(yīng)差 肺炎支原體肺炎以感冒樣癥狀發(fā)病 中等度弛張熱型 發(fā)病初期陣發(fā)性干咳為主 以后半數(shù)咳少量粘液樣痰 或痰中帶血絲 多數(shù)正常 增多 嗜酸細(xì)胞可能增多 線紋理增多 沿增多的紋理出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀陰影 多集中肺門附近及下葉 周內(nèi)消散 咽及痰中分離出病原體 一般抗生素治療無效 傳染性疾病 一 流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起的呼吸道傳染病 主要發(fā)生在兒童和青少年 可引起腦膜炎 腦膜腦炎 睪丸炎 卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥 主要通過飛沫傳染 潛伏期 日 有發(fā)熱 頭痛 無力 食欲不振等前驅(qū)癥狀 發(fā)病 日后出現(xiàn)顴弓或耳部疼痛 然后唾液腺腫大 腮腺最常受累 一側(cè)腫大后 日又累積對側(cè) 疼痛明顯 日達(dá)高峰 日內(nèi)見消退 腮腺管口早期有紅腫頜下腺或舌下腺可同時受累 可出現(xiàn)構(gòu)音困難 尿常規(guī)及 正常 腎損害時出現(xiàn)異常 血淀粉酶 患者早期增高 血脂肪酶增高 約半數(shù)腦脊液 增高 并分離出病毒 血清IgM抗體可作為近期感染的依據(jù) 早期唾液 尿病毒檢測陽性 二 艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征 是由于感染了人類免疫缺陷病毒而造成的以免疫系統(tǒng)損害和感染為主要特征的一組綜合征 人是唯一傳染源 無癥狀 感染者和艾滋病患者均具有傳染性 傳播途徑 性接觸 血液 血制品 組織器官移植傳播 垂直傳播 易感人群 同性戀 靜脈吸毒成癮者 多個性伴侶或賣淫嫖娼者 潛伏期 數(shù)月 十余年或長期不發(fā)病 臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜 多于機(jī)會性感染及腫瘤有關(guān) 具體表現(xiàn)為 急性感染 上呼吸道感染 消化道感染 類傳染性單核細(xì)胞增多癥 皮疹關(guān)節(jié)肌肉痛 淋巴結(jié)腫大或 減少 無癥狀感染 持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合征 時間最短 個月淋巴結(jié)對稱 活動 有彈性 無壓痛 艾滋病 主要為機(jī)會性感染及惡性腫瘤可累及全身各系統(tǒng) 消化系統(tǒng)發(fā)熱疾病 一 病毒性肝炎病原學(xué)主要是甲 乙 丙型肝炎病毒 傳播途徑甲型 戊型以糞 口傳播為主 乙 丙 丁型以體液傳播為主 乙型可以母嬰傳播 臨床分為急性肝炎 慢性肝炎和重型肝炎 病程 個月 急性肝炎分為黃疸前期 黃疸期和恢復(fù)期 黃疸前期起病急 畏寒 發(fā)熱 全身乏力 食欲不振 厭油 惡心 嘔吐 腹痛 肝區(qū)痛 腹瀉 尿液加深呈濃茶狀 少數(shù)表現(xiàn)為上呼吸道癥狀 天后進(jìn)入黃疸期 尿色繼續(xù)加深 便色變淺 皮膚瘙癢 心動過緩 肝大至肋下 cm有壓痛及叩痛 個別脾輕打 周后進(jìn)入恢復(fù)期 增高 重癥肝炎反而下降 下降或倒置 急性肝炎早期尿中尿膽原增加 黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加 瘀膽型肝炎尿膽紅素強(qiáng)陽性 而尿膽原可陰性 黃疸型肝炎時直接 間接膽紅素均增高 但前者高于后者 凝血酶原時間延長 肝炎病毒標(biāo)記物檢測陽性 二 急性胰腺炎病因膽原性和酒精性為主 腹痛 腹脹 惡心 嘔吐 中等發(fā)熱 休克提示胰腺大片壞死 輕型中上腹壓痛輕度腹膜刺激征 超 示胰腺腫大 萬 血淀粉酶 小時后升高 500 重型 或循環(huán)障礙 萬 空腹血糖 mmol l 動脈血氧分壓 0kp 血鈣低于 mmol l LDH 600u ALT 200u l 三 急性膽囊炎脂餐或飽餐后發(fā)熱 右上腹痛 惡心 嘔吐 黃疸 增高 化膿性膽囊炎或膽囊壞疽時出現(xiàn) 寒戰(zhàn) 高熱 感染性休克 右上腹壓痛及肌緊張 捫到脹大膽囊及炎性包塊 莫非氏征陽性 急性穿孔時壓痛肌緊張擴(kuò)大并有反跳痛 并發(fā)膽管炎和胰腺炎時出現(xiàn)黃疸 超膽囊增大壁水腫 血 及中性粒增高 血清總膽紅素 淀粉酶增高 泌尿系統(tǒng)發(fā)熱疾病 一 急性腎盂腎炎二 急性膀胱炎 造血系統(tǒng)發(fā)熱性疾病 一 多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行性骨痛伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 廣泛骨質(zhì)疏松 輕外傷骨折 持續(xù)蛋白尿 貧血 骨髓漿細(xì)胞升高或出現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞 血清蛋白電泳出現(xiàn) 帶 尿本周氏蛋白陽性 線骨骼改變 二 惡性淋巴瘤淋巴結(jié)腫大 肝脾腫大 發(fā)熱 瘙癢 腎肺受侵 中性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞增多或淋巴細(xì)胞增多 三 急性白血病發(fā)熱 出血 貧血 淋巴結(jié)和肝脾腫大 劇烈頭痛 肺感染 骨痛蒼白疲勞 顱內(nèi)壓增高 牙齦腫脹 降低 4000 低于正常 骨髓增生活躍 四 惡性組織細(xì)胞病不規(guī)則高熱 全血細(xì)胞減少 感染 貧血 出血 肝脾淋巴結(jié)腫大 皮膚浸潤性斑塊 結(jié)節(jié) 丘疹或潰瘍 剝脫或大皰 腦部受累 鼻咽部肉芽腫 心肌損害 胃腸受累 血象 全血 減少 可見異常組織細(xì)胞及幼粒 幼紅 骨髓增生活躍 異常組織細(xì)胞 多核巨組織細(xì)胞 組織病理學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色異常 血尿的鑒別診斷 血尿的定義與診斷 血尿是指尿中紅細(xì)胞數(shù)目增多 若直接涂片檢查紅細(xì)胞 個 高倍視野或離心尿沉渣檢查 10ml尿 1800rpm 5分鐘 個 高倍視野或 小時尿紅細(xì)胞排泄率 萬個 小時或 小時紅細(xì)胞排泄率 Addis計數(shù) 萬個 則稱為血尿 血尿視其輕重 可分為鏡下血尿 肉眼血尿 血尿的病因 泌尿系統(tǒng)疾病腎小球疾病 感染 結(jié)石 腫瘤 先天性腎臟病或畸形 臨近尿路的器官或組織病變急性闌尾炎 急性盆腔炎 急性輸卵管炎 結(jié)腸息室炎 尿路鄰近器官或組織的腫瘤等 全身性疾病血液病 感染性疾病 結(jié)締組織病 心血管疾病 內(nèi)分泌及代謝疾病 其他腎下垂 游走腎 運(yùn)動性血尿 特發(fā)性血尿等 診斷思路 診斷時注意事項 標(biāo)本必須立即送檢 放置過久時 溶解破壞 測定 值 若 溶解 測尿比重 若 溶解 若 數(shù)相對增加 若 尿量低于 時 數(shù)相對增加 除外假性血尿 排除子宮 陰道 直腸 痔瘡出血 或月經(jīng)血混入尿液或認(rèn)為血尿 與紅色尿鑒別血紅蛋白尿肌紅蛋白尿紫質(zhì)病尿酸鹽尿藥物所致 確定血尿的來源與病因 三杯實(shí)驗(yàn)初血尿 第一杯 來自前尿道 鑒于前尿道炎癥 尿道息肉 結(jié)石或狹窄 終末尿 第三杯 來自后尿道 膀胱頸或膀胱三角區(qū) 見于后尿道炎 前列腺炎 膀胱炎或結(jié)石腫瘤等 全程血尿來自腎 輸尿管 膀胱 見于腎小球疾病 腎小管 間質(zhì)腎病 腎盂腎炎 腎乳頭病變 輸尿管炎 結(jié)石 腫瘤 息肉 膀胱炎癥 結(jié)石 腫瘤等 膀胱沖洗插入導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膀胱 容易洗清或血尿間斷出現(xiàn)者為上尿路出血 若不易洗清為膀胱出血 根據(jù)血尿臨床特征 注意下列事項血尿顏色 鮮紅色為下尿路 暗褐色為上尿路出血 上尿路大量出血也呈鮮紅色 尿中血塊形態(tài) 扁平狀來自膀胱 細(xì)長型來自輸尿管 錐形或三角形來自腎臟 血尿與伴隨癥狀 無痛性血尿血尿伴腎絞痛血尿伴尿頻運(yùn)動后或體位性血尿血尿與年齡 根據(jù)尿中紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征常用方法有 尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查 尿紅細(xì)胞活體染色體檢查 尿紅細(xì)胞光鏡檢查 尿紅細(xì)胞電鏡掃描 上述檢查中 若紅細(xì)胞大小不等 外形呈兩種以上的多樣變化 計數(shù) 個 ml 則為畸形紅細(xì)胞血尿 提示腎小球血尿 反之則為非正常紅細(xì)胞血尿 提示為非腎小球血