小兒嘔吐的鑒別診斷.ppt

嘔吐鑒別 1 概述 嘔吐 Vomiting 是小兒常見(jiàn)癥狀之一 可由于消化系統(tǒng)疾病引起 也可見(jiàn)于全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病 其可以為單一的癥狀 也可以是多種危重疾病的復(fù)雜癥狀之一 故稍有疏忽 ?？裳诱`診斷 甚或危及生命 因此對(duì)嘔吐必須認(rèn)真分析 找出病因 及時(shí)處理 2 一 病因 一 消化系統(tǒng)疾病1 先天性先天性食管閉鎖或狹窄 先天性食管裂孔疝 先天性食道過(guò)短 先天性幽門肥大性狹窄 賁門松弛 幽門痙攣 環(huán)狀胰腺 先天性腸閉鎖或狹窄 腸旋轉(zhuǎn)不良 腸重復(fù)畸形 胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管 先天性巨結(jié)腸 原發(fā)性腹膜炎 胎糞性腹膜炎 肛門閉鎖等 3 2 后天性消化性食管炎 食管壁靜脈曲張 急性胃擴(kuò)張 急性胃炎 胃或十二指腸潰瘍 膽道蛔蟲(chóng)癥 腸套疊 機(jī)械性或功能性腸梗阻等 3 感染性感染性腹瀉病 急性膽囊炎 病毒性肝炎 急性胰腺炎 沙門氏菌屬感染 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 腹膜炎和闌尾炎等 4 二 消化道外疾病 1 顱內(nèi)疾病各種腦膜炎 腦炎 腦膿腫 腦腫瘤 腦水腫 腦外傷 顱內(nèi)出血 膽紅素腦病等 2 呼吸道疾病上感 咽炎 扁桃體炎 支氣管炎 肺炎等 3 心腎疾病心肌炎 心包炎 心力衰竭 腎性高血壓腦病 腎盂腎炎 腎盂積水 尿路結(jié)石 腎功能不全等 5 4 內(nèi)分泌及代謝性疾病腎上腺皮質(zhì)功能不全 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 代謝性酸中毒 低鈉及高鈉血癥 低鉀血癥 糖尿病引起酮癥酸中毒 苯丙酮尿癥 半乳糖血癥等 5 其他喂養(yǎng)不當(dāng) 各種食物或藥物中毒 一氧化碳中毒 美尼爾氏征 再發(fā)性嘔吐 暈車 暈船等 6 二 診斷 病因復(fù)雜 須結(jié)合起病年齡 病史特點(diǎn) 體格檢查 伴隨癥狀及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 全面進(jìn)行分析 7 一 病史 1 年齡不同的年齡有不同的嘔吐原因 新生兒期嘔吐 除在分娩過(guò)程中 咽入羊水 胎糞或血液刺激胃部所致外 常與產(chǎn)傷 感染和發(fā)育障礙等因素有關(guān) 如顱內(nèi)出血 新生兒敗血癥 腹膜炎 消化道與顱腦畸形等 嬰兒期以喂養(yǎng)不當(dāng) 哭鬧 用手指扣挖口腔為最常見(jiàn) 其次為呼吸道及胃腸道感染為多見(jiàn) 幼兒及較長(zhǎng)兒童 除鼻衄時(shí)大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外 以扁桃體炎 各種腦膜炎及腦炎 胃腸道感染為多見(jiàn) 其次為各種中毒 8 2 嘔吐方式 溢乳系哺乳量過(guò)多及賁門松弛所致 常表現(xiàn)胃內(nèi)乳汁 由口角少量外溢 一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心 嘔吐物量多少不定 噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出 除醫(yī)生檢查咽部按壓舌面不當(dāng)及家長(zhǎng)喂藥刺激外 常見(jiàn)于吞入大量空氣 幽門肥大性狹窄及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 9 3 嘔吐物性質(zhì)吐物為粘液 乳汁者在新生兒應(yīng)考慮到食管閉鎖或食管 氣管瘺 吐物為奶汁 乳凝塊 食物而無(wú)膽汁者 多見(jiàn)于幽門痙攣及梗阻 賁門失弛緩 十二指腸上端梗阻 嘔吐物含有膽汁者見(jiàn)于劇烈嘔吐者 膽道蛔蟲(chóng)癥及高位小腸梗阻 嘔吐物帶糞汁則多見(jiàn)于下段或更低位的腸梗阻 吐出物內(nèi)有較多血液時(shí)應(yīng)考慮到消化道潰瘍 食管下端靜脈曲張癥 吐物為咖啡色血液 顯示胃內(nèi)滲血或有小血管破裂 10 4 嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系病前有無(wú)進(jìn)食特殊物或藥物史 若進(jìn)食后立即嘔吐 常見(jiàn)于吞入空氣 新生兒早期應(yīng)考慮到食管閉鎖或狹窄 進(jìn)食3 4小時(shí)后嘔吐者 常見(jiàn)幽門肥大性狹窄 急性胃腸炎 下消化道梗阻 嘔吐與進(jìn)食無(wú)關(guān)者 見(jiàn)于消化道外疾病 11 5 伴隨癥狀嘔吐的同時(shí)伴有發(fā)熱 頭痛 神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性則提示顱內(nèi)感染 嘔吐伴有發(fā)熱 惡心 上腹部不適者需注意病毒性肝炎 嘔吐伴有發(fā)熱 腹痛 腹瀉者應(yīng)想到消化道感染 嘔吐伴有血便 可能為痢疾 腸套疊 壞死性腸炎 美克氏憩室炎 過(guò)敏性紫癜等 12 以不明原因的反復(fù)嘔吐者應(yīng)考慮到顱內(nèi)腫瘤 結(jié)核性腦膜炎 若嘔吐的同時(shí)有高熱 驚厥 昏迷或休克者需考慮到敗血癥或嚴(yán)重感染 6 詢問(wèn)過(guò)去病史有無(wú)蛔蟲(chóng)病史 肝炎 結(jié)核病 周期性嘔吐以及個(gè)人出生時(shí)情況等 13 二 體檢 在全面體檢的基礎(chǔ)上 應(yīng)特別注意腹部體征及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 必要時(shí)進(jìn)行眼底檢查及直腸指檢 14 新生兒及嬰兒體檢須注意前囟 腦膜刺激征 皮膚紫紺 出血點(diǎn) 心音強(qiáng)弱與速率 四肢發(fā)涼體征 同時(shí)應(yīng)注意呼吸節(jié)律 有無(wú)凝視 鞏膜黃染 瞳孔大小 對(duì)光反應(yīng)等 腹部檢查應(yīng)注意 有無(wú)腹脹 腸型 蠕動(dòng)波 肝脾大小 腫塊 腹壁肌張力 觸痛及反跳痛 腸鳴音減弱 消失或亢強(qiáng) 氣過(guò)水聲等 新生兒早期應(yīng)注意有無(wú)肛門畸形 疑腸套疊者 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行直揚(yáng)指檢 對(duì)幼兒及年長(zhǎng)兒除重視中樞神經(jīng)體征外 應(yīng)注意檢查口腔 扁桃體和咽峽部有無(wú)炎癥以及腹部有無(wú)外科急腹癥的體征等 15 三 輔助檢查 1 糞 尿常規(guī)及其他檢查疑腸道感染或腸寄生蟲(chóng)可行大便常規(guī)或集卵檢查 疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規(guī)及酮體 疑肝腎疾患 糖尿病及電解質(zhì)紊亂者 可相應(yīng)作肝功 腎功 血糖 血鉀 血鈉 血氯 二氧化碳結(jié)合力及PH值等檢查 疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗(yàn) 尿粘液酸試驗(yàn)有助于診斷 16 2 X檢查疑顱內(nèi)占位性病變或腦出血 有條件者可進(jìn)行CT或核磁共振檢查 疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時(shí) 可用8號(hào)導(dǎo)尿管 在X線透視下 由鼻咽腔插入食道 若多次返折或8 10cm處受阻 可經(jīng)導(dǎo)管注入碘油0 5 1ml有助于診斷及確定畸形部位 疑有食管賁門松弛癥或先天性幽門肥大性狹窄時(shí) 可作鋇餐檢查 以明確診斷 疑及腸梗阻時(shí) 應(yīng)作腹部X線透視或攝片 高位者可見(jiàn)盆腔內(nèi)缺乏氣體 低位者可見(jiàn)梗阻以上腸段擴(kuò)張 充氣且有液平面 梗阻以下腸段則無(wú)氣體 17 三 小兒時(shí)期特有的幾種以嘔吐為主的疾病 18 一 食管閉鎖 臨床上分四型 以食管盲端與食管盲端 氣管瘺為多見(jiàn) 其特點(diǎn) 陣發(fā)性青紫 口腔不斷有唾液流出 吞咽之唾液充盈盲端食管所致 第一次喂水或喂乳 患兒吮吸1 2次后即嘔吐 并因氣管被堵塞 出現(xiàn)嗆咳 面色青紫 以致窒息 待咽喉物吸出或吐出后 可暫時(shí)好轉(zhuǎn) 如疑為食管閉鎖 前述導(dǎo)尿管試驗(yàn)性插入可明確診斷 其孕母多有羊水過(guò)多史 19 二 先天性幽門肥大性狹窄 臨床特點(diǎn)為 多于生后2 3周開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐 初始僅偶爾吐奶 以后嘔吐次數(shù)增多 呈現(xiàn)頻繁劇烈或噴射性嘔吐 嘔吐后饑餓欲食 嘔吐物為奶汁 奶塊 無(wú)膽汁 食欲雖佳 但營(yíng)養(yǎng)不良 逐漸出現(xiàn)脫水狀 由于大量酸基喪失 可出現(xiàn)堿中毒 甚至發(fā)生手足搐搦癥或喉痙攣 上腹部可見(jiàn)球形隆起 及自左向右的胃蠕動(dòng)波或有逆蠕動(dòng) 常于喂奶或刺激腹壁時(shí)更易出現(xiàn) 右上腹肋下緣 ?？捎|及2 1cm大小橄欖樣腫塊 邊緣光滑 質(zhì)地堅(jiān)韌 但未觸及腫塊 亦不能排除本病 必要時(shí)可作鋇餐透視檢查 20 三 再發(fā)性嘔吐 又名周期性嘔吐 多見(jiàn)于3 10歲 數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次 每次歷時(shí)約2 7天自愈 嘔吐可驟然停止 常有上呼吸道感染 多食 疲勞或精神受刺激等誘因 發(fā)作時(shí)嘔吐劇烈 日約20 50次 攝取任何食物或水均能吐出 吐物為胃內(nèi)容 常含膽汁或血絲 偶或吐出大量血液 常伴有口渴 頭痛或腹痛 甚至發(fā)生脫水 酸中毒 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 胃腸鋇餐檢查正?；騼H有十二指腸段痙攣現(xiàn)象 酮血癥及酮尿癥常出現(xiàn)于嘔吐發(fā)作之前 部分病例可有腦電圖異常 21 四 先天性肛門閉鎖 是一種較為多見(jiàn)的先天性畸形 其病理改變簡(jiǎn)單復(fù)雜不一 簡(jiǎn)單者僅一層肛門膜未破 復(fù)雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形 計(jì)有四種類型 第一型為肛門直腸狹窄 第二型僅肛膜未破 第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當(dāng)?shù)木嚯x 第四型外表有肛門 但直腸有閉鎖 兩端有相當(dāng)距離 其診斷依據(jù) 生后一直不排胎糞 隨后腹脹 嘔吐頻繁 生后發(fā)現(xiàn)無(wú)肛門 用指尖抵在相當(dāng)于肛門處 可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時(shí)有沖擊感 溫一萊 Wayensteen Rice 三氏X線檢查法 患嬰取倒置位 作腹部及盆腔部攝片 可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部 此法既可確定診斷 又用于手術(shù)定位及選擇治療方法 合并有瘺管者 在尿道口或陰道處有胎糞排出 22 其診斷依據(jù) 生后一直不排胎糞 隨后腹脹 嘔吐頻繁 生后發(fā)現(xiàn)無(wú)肛門 用指尖抵在相當(dāng)于肛門處 可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時(shí)有沖擊感 溫一萊 Wayensteen Rice 三氏X線檢查法 患嬰取倒置位 作腹部及盆腔部攝片 可發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)氣體終止于閉鎖部 此法既可確定診斷 又用于手術(shù)定位及選擇治療方法 合并有瘺管者 在尿道口或陰道處有胎糞排出 23 五 胎糞性便秘 新生兒生后不久 吐淡黃色或墨綠色粘液 1 2天不排胎糞 或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便 以后腹脹逐漸明顯 喂乳或喂水不久即嘔吐 用肛管或開(kāi)塞露通便后 可排出大量粘膠樣墨綠色大便 腹脹逐漸減輕 喂水或喂乳不再嘔吐 24 六 其他 羊水刺激胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吞入大量羊水 出生后最初2天 未進(jìn)食即吐 吐物為粘液或棕色血樣粘液 其他均正常 大多吐幾次后1 2天內(nèi)停止 用2 碳酸氫鈉洗胃有效 常有宮內(nèi)窒息 難產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)史 可發(fā)生吸入性肺炎 喂養(yǎng)不當(dāng)嬰兒吸奶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多 亦有喂奶后不久更換尿布 臀部抬高而致嘔吐 25 四 治療 26 一 病因治療 積極處理原發(fā)疾病十分重要 有先天畸形或腹部外科情況應(yīng)適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療 因腸道內(nèi) 外感染所致者 須及時(shí)應(yīng)用有效的抗感染藥物 如因喂養(yǎng)不當(dāng) 應(yīng)指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法 藥物引起嘔吐者 應(yīng)停用有關(guān)藥物 若急性中毒 應(yīng)及時(shí)洗胃和選擇特效的拮抗劑 有水和電解質(zhì)平衡紊亂者 需及時(shí)予以糾正 27 二 對(duì)癥處理 1 嘔吐嚴(yán)重者須禁食4小時(shí) 除胃穿孔外 可用生理鹽水或1 2 碳酸氫鈉液洗胃 注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi) 2 嘔吐停止或減輕后 可給予少量 較稠微溫易消化食物 或米湯等流質(zhì)飲食 3 有脫水或電解質(zhì)紊亂者 應(yīng)及