心內(nèi)科血壓管理PPT課件.pptx

心內(nèi)科血壓管理策略探討 目錄 2014年 Lancet雜志發(fā)表125萬人研究高血壓危害再添新證 CALIBER CArdiovascularresearchusingLInkedBespokestudiesandElectronichealthRecords programme125萬人 平均5 2年隨訪期間發(fā)生了83098例心血管事件在廣泛的血壓水平 年齡水平觀察血壓和心血管事件的關(guān)系 RapsomanikiE etal Lancet 2014May31 383 9932 1899 911 研究證實 12種心血管疾病均與血壓密切相關(guān) 血壓增高20 10mmHg RapsomanikiE etal Lancet 2014May31 383 9932 1899 911 血壓不達(dá)標(biāo)的患者 面臨很高的心血管風(fēng)險 CHEFS 60歲的高血壓患者 降壓后 140 90mmHg 心血管事件發(fā)生風(fēng)險比是正常人群的4 4倍2 N 169 871 平均隨訪8 3年 circulation2008 118 1558 1566 指南強(qiáng)調(diào) 降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵 JNC8推薦9 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)標(biāo)并維持目標(biāo)血壓若治療1個月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo) 則增加藥物劑量或加用推薦6中的任何1類藥物的其中1種 若兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不達(dá)標(biāo) 可加用推薦6中的第3種藥物 ACEI和ARB不可聯(lián)合使用 若因禁忌證或需使用3種以上藥物 僅用推薦6中的藥物仍無法達(dá)標(biāo)者 可應(yīng)用其他種類降壓藥 若使用以上策略均無法降壓達(dá)標(biāo) 或病情復(fù)雜需臨床會診者 可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生 專家共識 E級 未把減少事件列入治療目標(biāo) 而是重點強(qiáng)調(diào) 達(dá)標(biāo)并維持 是因為降壓達(dá)標(biāo)是獲益的根本 這與ESH ESC指南不強(qiáng)調(diào)藥物一線或二線治療 只強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)帶來獲益的思路是相似的 目錄 近年多項高血壓指南更新降壓目標(biāo)值成為關(guān)注熱點 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427PublishedonlineDecember18 2013 MesserliFH etal AnnInternMed2006 144 884 93BangaloreS etal EHJ 2010 31 2897 2908 JournalofHypertension2009 27 1360 1369 眾多大型循證研究顯示 冠心病患者中血壓與心血管事件風(fēng)險存在J形曲線 治療DBP mmHg 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 110 心血管事件 INVEST 冠心病患者 心血管事件 TNT 冠心病患者 DBP mmHg 61 70 71 80 91 100 100 81 90 60 PROVEIT TIMI22研究數(shù)據(jù)顯示 高血壓伴STEMI患者 ACS后 血壓應(yīng)控制在140 110mmHg之間 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehs215BangaloreS etal Circulation 2010 122 21 2142 51 2012ESCSTEMI指南 ACS后 血壓目標(biāo)應(yīng)在140 110mmHg之間 PROVEIT TIMI22研究顯示 ACS后 血壓為136 85mmHg時事件發(fā)生率最低血壓小于110 70mmHg可增加心血管事件 http content onlinejacc org article aspx articleid 1665645 2013ACC ACCOMPLISH亞組分析顯示伴糖尿病等高危高血壓患者血壓 140mmHg增加心血管事件風(fēng)險 風(fēng)險比 心血管死亡 非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲?紐約州立大學(xué)南部醫(yī)學(xué)院的MichaelA Weber博士及其同事在美國心臟病學(xué)會 ACC 2013年會上報告ACCOMPLISH試驗中10 705例患者的預(yù)設(shè)分析結(jié)果 在這項分析中 研究者根據(jù)患者所達(dá)到的血壓目標(biāo)值將其分為4組 110 119mmHg組 120 129mmHg組 130 139mmHg組及 140mmHg組 被納入本次分析的患者平均年齡為68歲 60 患有糖尿病 46 有冠心病史 在各項終點上 130 139mmHg組均優(yōu)于 140mmHg組 僅冠脈血運重建風(fēng)險例外 ADA AmericanDiabetesAssociation 美國糖尿病學(xué)會 糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng) 140mmHg B 較低的血壓目標(biāo) 如 130mmHg 如果不增加治療負(fù)擔(dān)可以達(dá)到 可能適合部分患者 如年輕患者 C 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在 80mmHg B 2013ADA糖尿病臨床實踐指南推薦糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)值可放寬為140 80mmHg AmericanDiabetesAssociation Clinicalpracticerecommendations DiabetesCare2013 36 S1 S110 KEEP研究 CKD合并高血壓患者血壓 140 90mmHg增加ESRD風(fēng)險 CarmenA etal ArchInternMed 2012January9 172 1 41 47 納入人群 研究共納入16129例成年患者 CKD3級 平均年齡69歲 糖尿病患者占43 平均腎小球濾過率60ml min 1 73m2 患者分組 收縮壓分為 130 130 139 140 149 150mmHg 舒張壓分為 60 60 74 75 89 90 平均SBP增加 與ESRD風(fēng)險相關(guān) 風(fēng)險比為1 66 95 CI1 51 1 82 年齡 性別校正后風(fēng)險比為1 23 95 CI1 11 1 36 SBP高于140mmHg后 增加ESRD風(fēng)險平均DBP增加 與ESRD風(fēng)險相關(guān) 風(fēng)險比為1 24 95 CI1 11 1 38 DBP高于90mmHg后 增加ESRD風(fēng)險 血壓靶目標(biāo)無白蛋白尿的CKD非透析患者為持續(xù) 140 90mmHg有白蛋白尿和接受腎移植的CKD非透析患者為持續(xù) 130 80mmHg 2012KDIGO降壓指南強(qiáng)調(diào)無蛋白尿CKD非透析患者的降壓目標(biāo)值為 140 90mmHg KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease2012 SPS3 SBP降至130mmHg以下有更多降低卒中再發(fā)風(fēng)險的趨勢 共納入3020例腔隙性腦?；颊?隨機(jī)分為2組 高組 目標(biāo)SBP130 149mmHg 或低組 130mmHg 兩組基線特征無顯著差異 基線平均血壓分別為高組144 79mmHg和低組142 78mmHg 平均隨訪3 7年 https stroke ahajournals org content early 2014 04 30 STR 0000000000000024 full pdf htmlSPS3StudyGroup etal Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 SPS3研究 近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者收縮壓目標(biāo)值 130mmHg有更多降低卒中再發(fā)風(fēng)險的趨勢 2014AHA ASA卒中和TIA二級預(yù)防推薦卒中 TIA患者目標(biāo)血壓值 140 90mmHg 卒中 TIA患者的降壓目標(biāo)值或血壓降幅尚未確定 仍需遵循個體化原則 一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在 140 90mmHg a B 近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者 收縮壓目標(biāo)值或為 130mmHg b B 2014AHA ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南 https stroke ahajournals org content early 2014 04 30 STR 0000000000000024 full pdf html 正在進(jìn)行中的不同降壓目標(biāo)值研究 HALT CKD CKD SPRINT 老年人 ISCHEMIC BP 冠心病 SHOT 腦卒中史 目前對降壓目標(biāo)值的探索仍在繼續(xù) 目錄 降壓不僅要達(dá)標(biāo) 而且應(yīng)盡早達(dá)標(biāo) 1 4 2014日本高血壓指南2 JAMA 2014 311 5 507 203 EurHeartJ 2013 34 28 2159 2194 中華心血管病雜志 2011 39 7 579 616 18項研究的薈萃分析顯示 50 的降壓療效來自于治療第1周 大部分的降壓幅度來自于治療前4周 這項薈萃分析納入18項研究共4168名高血壓患者 研究結(jié)果表明 在降壓治療開始第1周 療效即可達(dá)到最大降壓療效的50 大部分的降壓幅度來自于治療前4周 Heart2011 97 1771e1775 早期達(dá)標(biāo) 達(dá)標(biāo)好 達(dá)標(biāo)早 的更多獲益 PeterMetal Hypertension 2009 54 3 10 早期成功干預(yù)高血壓 更大程度改變心血管疾病進(jìn)程 SHEP22年隨訪分析5年試驗結(jié)束后兩組均服用降壓藥活性藥物組較安慰劑組非心血管死亡生存時間增加145天 SHEP22年隨訪分析 早期達(dá)標(biāo)帶來遠(yuǎn)期獲益 VALUE研究 1個月內(nèi)有效降壓可顯著減少心血管事件 早期降壓有效 治療1個月時血壓下降20mmHg 10mmHg或以上 P 0 05 P 0 01 WeberMAetal Lancet 2004 363 2022 31 一項隨機(jī) 雙盲的臨床研究 15245名高心血管風(fēng)險的高血壓患者入組 隨機(jī)分為CCB組和ARB組 ACTION研究回顧性分析 硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好 終點事件越少 早期達(dá)標(biāo) 達(dá)標(biāo)好 達(dá)標(biāo)早 的更多獲益 研究顯示 醫(yī)生和病人都期望較早控制血壓 醫(yī)生對達(dá)標(biāo)時間的期望 63 期望1周內(nèi)起效 94 期望2周內(nèi)起效 59 期望2周內(nèi)達(dá)標(biāo) 92 期望4周內(nèi)達(dá)標(biāo) 病人對起效時間的期望 調(diào)研背景 19個城市 685名來自心內(nèi)科 腎內(nèi)科 神內(nèi)科 內(nèi)分泌科 老干科的醫(yī)生 調(diào)研背景 北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對病人期望的降壓起效時間的判斷 醫(yī)學(xué)論壇報2013年12月31日全科醫(yī)師周刊 早期達(dá)標(biāo) 達(dá)標(biāo)好 達(dá)標(biāo)早 的更多獲益 數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo) 患者依從性更高 AJH2001 14 286 292 若患者血壓在短期內(nèi)得到控制 也會增加醫(yī)生的治療信心 使其更積極治療 控制患者血壓需要的時間越長 醫(yī)生可能越會接受血壓不能被充分控制的事實如果縮短控制血壓的時間 達(dá)到血壓控制的可能性更大 JClinHypertens5 2 127 132 2003 血壓早期達(dá)標(biāo) 不僅可減少長期心腦血管事件的發(fā)生 還能夠增強(qiáng)患者治療的信心 提高對醫(yī)生的信任 營造良好的醫(yī)患關(guān)系 使患者更愿意積極配合醫(yī)生進(jìn)行血壓的長期管理 早期達(dá)標(biāo) 我更滿意 中華高血壓雜志2014年2月第22卷第2期p116 118 劉力生教授 血壓早期達(dá)標(biāo)對患者和醫(yī)生的意義重大 早期達(dá)標(biāo)的原則 1 一般高血壓患者 安全耐受的前提下 一個月內(nèi)達(dá)標(biāo) 盡早達(dá)標(biāo) 長期達(dá)標(biāo) 2 高危高血壓患者 安全耐受的情況下 須更加積極治療 更早達(dá)標(biāo) 3 對于耐受性較差的患者 達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長 如何實現(xiàn)早期達(dá)標(biāo) 方法之一 選取達(dá)標(biāo)療效好 起效快的藥物組成治療方案 硝苯地平控釋片治療1 2級高血壓 單藥4周達(dá)標(biāo) JHumHypertens 2002Mar 16Suppl1 S156 60 1 2級高血壓患者 N 46 硝苯地平控釋片30mg單藥起始 4周未控制者加量至60mg 血壓值 mmHg 150 135 133 99 88 85 SBPDBP 硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始 4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg 依那普利加量至20mg 單藥治療1 2級高血壓患者 觀察8周 硝苯地平控釋片達(dá)標(biāo)率達(dá)63 3 8周達(dá)標(biāo)率 ArchInternMed 2001Apr9 161 7 965 71 硝苯地平控釋片治療1 2級高血壓 單藥達(dá)標(biāo)率高達(dá)63 3 如何實現(xiàn)早期達(dá)標(biāo) 方法之二 對于需要更快達(dá)標(biāo)的患者 聯(lián)合治療 TALENT 硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦 2周達(dá)標(biāo) 診室SBP 診室DBP JournalofHypertension2011 29 600 609 TALENT研究旨在研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對高血壓患者早期降壓作用 入組327例SBP 135mmHg 有合并癥的高血壓患者 分為3組 初始聯(lián)合治療 硝苯地平控釋片20mg 替米沙坦80mg n 164 初始硝苯地平控釋片20mg治療 n 89 初始替米沙坦80mg治療