心臟電生理及抗心律失常藥PPT課件.pptx

心臟電生理及抗心律失常藥 目錄 雖然目前治療心血管疾病的方法越來(lái)越多 但是藥物治療仍然是基礎(chǔ) 是最為重要和首選的方法之一 心律失常是心血管疾病中最為復(fù)雜的疾病之一 而治療心律失常的藥物更是層出不窮 如何選擇合適的抗心律失常藥物是值得每一個(gè)臨床醫(yī)生需要仔細(xì)思考的 選擇藥物之前 應(yīng)先了解心律失常發(fā)生的原因和心臟的電生理及各類抗心律失常藥物的藥理機(jī)制 請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題 首先來(lái)復(fù)習(xí)下心臟的生理學(xué) LOREMIPSUMDOLORLOREM 心臟細(xì)胞的分類 1 心肌細(xì)胞分類的依據(jù) 根據(jù)組織學(xué)和電生理學(xué)特點(diǎn) 可將心肌細(xì)胞分成工作細(xì)胞和自律細(xì)胞 前者包括心房肌細(xì)胞和心室肌細(xì)胞 后者包括竇房結(jié)和浦肯野纖維 根據(jù)心肌動(dòng)作電位去極化的快慢及其產(chǎn)生機(jī)制 又可以分為快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞 前者包括心房肌和心室肌及浦肯野纖維 后者包括竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞 請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?心肌細(xì)胞的分類 心肌的電生理學(xué) 請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題 2 心肌細(xì)胞靜息電位產(chǎn)生的機(jī)制 靜息電位為 80 90mv 細(xì)胞膜在靜息狀態(tài)下對(duì)K 有較高的通透性 而細(xì)胞內(nèi)的K 濃度又遠(yuǎn)高于細(xì)胞外 所以心肌工作細(xì)胞的靜息電位的形成機(jī)制與神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞相似 也主要是由于K 外流引起的K 平衡電位而產(chǎn)生 介導(dǎo)的通道為內(nèi)向整流鉀通道 Ik1 Ik1通道的特點(diǎn) 1 屬于非門控通道 不受電壓和化學(xué)信號(hào)的控制 但其開放受膜電位的影響 2 在靜息電位水平 處于開放狀態(tài) 心肌動(dòng)作電位的分期 0期 快速去極期 90mv 30mv 時(shí)間1 2ms1期 快速?gòu)?fù)極初期 30mv 0mv 時(shí)間10ms2期 平臺(tái)期 膜電位幾乎停滯在同一個(gè)水平面 時(shí)間100 150mv3期 快速?gòu)?fù)極末期 0mv 90mv 時(shí)間100 150mv4期 完全復(fù)極期或靜息期 心室肌動(dòng)作電位保持穩(wěn)定 思考題 心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位及靜息電位與骨骼肌有什么區(qū)別 骨骼肌與心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的最大區(qū)別 2期平臺(tái)期的存在是快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程較長(zhǎng)的主要原因 也是區(qū)別于神經(jīng) 骨骼肌動(dòng)作電位的最大區(qū)別 心肌動(dòng)作電位圖 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位0期介導(dǎo)的通道特點(diǎn) INa通道激活快 失活也快 當(dāng)去極化閾電位達(dá)到 70mv時(shí) INa被激活 當(dāng)膜去極化達(dá)到0mv左右時(shí) INa失活 INa通道可以被河豚毒 TTX 阻斷而失活 因INa通道存在不同的亞型 所以心肌細(xì)胞上的INa通道對(duì)TTX的敏感性僅為神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞的1 100 1 1000 0期還存在T型鈣離子通道 參與0期末期的形成 但其作用較弱 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位1期產(chǎn)生的離子機(jī)制 瞬時(shí)外向電流通道 Ito 是1期的主要跨膜電流機(jī)制Ito通道存在種屬差異性Ito通道可以被4 氨基吡啶阻斷 氯電流是另一個(gè)在1期活動(dòng)中的離子流 但作用較弱 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位2期形成的離子機(jī)制 L型鈣離子通道是主要的去極化電流 鈣離子通道因其激活 失活和復(fù)活等過(guò)程均較慢 故稱為慢鈣通道 Ca2 緩慢而持久的內(nèi)流是形成平臺(tái)期主要原因在外向電流中 內(nèi)向整流鉀離子通道 IK1 的內(nèi)向整流是造成平臺(tái)期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的重要原因 Na Ca2 交換也起一定的作用 但作用較弱 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位3期形成的離子機(jī)制 3期的離子流主要是外向電流 Ik的逐漸加強(qiáng)是促進(jìn)復(fù)極的重要因素 從0期去極化開始到3期復(fù)極化完畢的這段時(shí)間 稱為動(dòng)作電位時(shí)程 APD 心室肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程為200 300mv 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位4期形成的離子機(jī)制 Na K 泵和Na Ca2 交換在4期中起主要的作用 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 3 竇房結(jié)控制潛在起搏點(diǎn)的主要機(jī)制 搶先占領(lǐng) 由于竇房結(jié)的自律性高于其它潛在起搏點(diǎn) 因此潛在起搏點(diǎn)在其自身4期自動(dòng)去極化到達(dá)閾電位前 由竇房結(jié)傳來(lái)的興奮已將其激活而產(chǎn)生動(dòng)作電位 從而控制心臟的節(jié)律活動(dòng) 這一現(xiàn)象稱為 搶先占領(lǐng) 超速驅(qū)動(dòng)壓抑 當(dāng)自律細(xì)胞在受到高于其固有頻率的刺激時(shí) 便按外加刺激的頻率發(fā)生興奮 稱為 超速驅(qū)動(dòng) 在外來(lái)的超速驅(qū)動(dòng)刺激停止后 自律細(xì)胞不能立即呈現(xiàn)其固有的自律性活動(dòng) 需經(jīng)一段靜止期后才會(huì)逐漸復(fù)其自身的自律性活動(dòng) 這種現(xiàn)象稱為 超速驅(qū)動(dòng)壓抑 抗心律失常藥物的分類 4 抗心律失常藥物的分類 VaughanWilliams分類法 類阻斷快鈉通道 A類藥物減慢動(dòng)作電位0相上升速度 Vmax 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限 代表藥物 奎尼丁 普羅帕酮口訣 李逵撲餅 B類藥物不減慢Vmax 縮短動(dòng)作電位時(shí)限 代表藥物 美西律 利多卡因 苯妥英鈉口訣 我本美麗 C類藥物減慢Vmax 減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限 代表藥物 氟卡尼 恩卡尼 普羅帕酮口訣 砍你莫怕疼 抗心律失常藥物的分類 類阻斷 腎上腺素能受體 代表藥物 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 類阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極代表藥物 胺碘酮 索他洛爾 類阻斷慢鈣通道代表藥物 維拉帕米 地爾硫卓 各種抗心律失常藥物的藥理機(jī)制及臨床應(yīng)用 5 奎尼丁 廣譜抗心律失常藥適應(yīng)癥 房性與室性期前收縮 心房撲動(dòng)與顫動(dòng) 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征 室速不良反應(yīng) 約有1 3人發(fā)生不良反應(yīng) 顧被臨床淘汰 胃腸道反應(yīng) 惡心嘔吐 腹瀉腹痛等心血管方面 竇性停搏 房室傳導(dǎo)阻滯 QT間期延長(zhǎng)等金雞納反應(yīng) 耳鳴 頭痛 惡心嘔吐 腹痛腹瀉 視力和聽力減退常用劑量 0 2g 0 3g一日3 4次口服 普魯卡因胺 廣譜抗心律失常藥適應(yīng)癥 房性與室性期前收縮 心房撲動(dòng)與顫動(dòng) 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征 室速不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)較奎尼丁小 中樞系統(tǒng)疾病較利多卡因小 發(fā)熱 粒細(xì)胞減少 狼倉(cāng)樣綜合征等用法用量 維持量2 4mg min負(fù)荷量500 1000mg 利多卡因 窄譜抗心律失常藥適應(yīng)癥 急性心肌梗死或復(fù)發(fā)性室性快速性心律失常治療 心室顫動(dòng)復(fù)蘇后防止復(fù)發(fā) 不良反應(yīng) 眩暈 感覺異常 意識(shí)障礙 譫妄 昏迷 心臟方面 少數(shù)引起竇房結(jié)抑制 房室傳導(dǎo)阻滯用量用法 靜推100 300mg 靜點(diǎn)500 600mg 普羅帕酮 廣譜抗心律失常藥適應(yīng)癥 各種類型室上性心動(dòng)過(guò)速 室性期前收縮 室速的預(yù)防不良反應(yīng) 眩暈 味覺障礙 視力模糊 胃腸道不適 可能加重支氣管痙攣 心臟方面 竇房結(jié)抑制 房室阻滯 加重心衰用量用法 負(fù)荷量 300 900mg 分4 6次服用 維持量300 600mg分2 4次 普萘洛爾 適應(yīng)癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 嗜鉻細(xì)胞瘤 麻醉等誘發(fā)的心律失常 房顫與房撲時(shí)控制心室率 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 利用旁路的房室折返性心動(dòng)過(guò)速 洋地黃中毒引起的房性 房室交界區(qū)性與室速 室性期前收縮等 不良反應(yīng) 加劇哮喘與慢性阻塞性肺疾病 間歇性頗行 雷諾現(xiàn)象 精神抑郁 糖尿病患者可能引起低血糖 乏力 心臟方面 低血壓 心動(dòng)過(guò)緩 充血性心衰 急性心肌梗死 胺碘酮 廣譜抗心律失常藥適應(yīng)癥 各種室上性與室性快速性失常 包括房撲與房顫 預(yù)激綜合征 肥厚性心肌病 心肌梗死后室性心律失常 復(fù)蘇后預(yù)防室性心律失常發(fā)作復(fù)發(fā) 不良反應(yīng) 最為嚴(yán)重心外毒性為肺纖維化 轉(zhuǎn)氨酶升高 偶致肝硬化 光過(guò)敏 角膜色素沉著 胃腸道反應(yīng) 甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減低 心臟方面 心動(dòng)過(guò)緩 致心律失常很少發(fā)生 用法用量 靜推150mg 靜點(diǎn)300mg 維拉帕米 適應(yīng)證 各種折返性室上性心動(dòng)過(guò)速 預(yù)激綜合征利用房室結(jié)作為通道的房室折