心源性休克___課件.ppt

心源性休克 上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科王國芝 休克 定義 因心排血量不足或周圍血液分布異常引起周圍組織的灌注量不足 不能維持生命需要的一種狀態(tài) 病因?qū)W分類 心源性休克感染性休克低血容量休克過敏性休克神經(jīng)性休克 心源性休克 一 定義 二 常見病因 三 臨床癥狀 四 輔助檢查 五 診斷與鑒別診斷 六 處理措施 心源性休克 定義 各種原因所致的以心臟泵血功能障礙為特征的急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征 常見病因 急性心肌梗死 嚴重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄伴有心動過速 急性心臟壓塞等 心源性休克 臨床癥狀 一 非特異性表現(xiàn)1 早期表現(xiàn) 煩躁不安 焦慮 激動 但神志清醒 心悸 胸悶 呼吸困難等 體征 口唇 甲床略帶青紫 心率加快 心律失常 血壓偏低或接近正常或不穩(wěn)定 脈壓減低 尿量減少 心源性休克 臨床癥狀 一 非特異性表現(xiàn)2 中期表現(xiàn)神志尚清但軟弱無力 表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 意識模糊 體征 脈搏細速 收縮壓80mmHg以下 表淺靜脈萎陷 尿量進一步減少 心源性休克 臨床癥狀 一 非特異性表現(xiàn)3 晚期表現(xiàn) DIC 廣泛的心臟器質(zhì)性損害 皮膚 粘膜和內(nèi)臟出血 消化道出血和血尿較常見 昏迷 多臟器衰竭 收縮壓60mmHg以下 無尿 心源性休克 臨床癥狀 二 心臟疾患表現(xiàn)1 休克前 機械性損傷并發(fā)癥表現(xiàn) 健索 乳頭肌斷裂或間隔穿孔所致的全收縮期雜音 2 發(fā)生心臟壓塞時 電機械分離 心率快 血壓降低 頸靜脈怒張 奇脈 是指平靜吸氣時脈搏顯著減弱或消失 又稱吸停脈 是由于心包腔內(nèi)壓力升高 使心臟舒張充盈受限所致 常見于心包積液和縮窄性心包炎 心源性休克 臨床癥狀 二 心臟疾患表現(xiàn)3 大面積的心肌梗死 持續(xù)劇烈胸痛 右心室心肌梗死所致的血壓下降 臨床上主要表現(xiàn)為右心衰竭 肺淤血不明顯 動脈壓下降 頸動脈充盈 心源性休克 臨床癥狀 一 非特異性表現(xiàn)1 早期表現(xiàn)2 中期表現(xiàn)3 晚期表現(xiàn) 二 心臟疾患表現(xiàn)1 發(fā)生休克前2 發(fā)生心臟壓塞時3 大面積的心肌梗死 心源性休克 輔助檢查 一 實驗室檢查 二 心電圖檢查 三 影像學(xué)檢查 四 有創(chuàng)壓力的測定 五 尿量測定 六 微循環(huán)灌注情況 心源性休克 輔助檢查 一 實驗室檢查1 血常規(guī) 多正常 部分血小板減少 血纖維蛋白原降低 凝血酶原時間可延長 血漿魚精蛋白副凝試驗陽性 2 血生化 心肌梗塞時血清酶學(xué)升高 酸中毒 電解質(zhì)異常 肝功能損害 3 尿常規(guī) 蛋白 紅細胞 管型 心源性休克 輔助檢查 二 心電圖檢查急性心梗特征性AT演變過程 原有心肌病相應(yīng)心電圖改變 三 影像學(xué)檢查胸片 心臟 肺血管及肺組織病理情況超聲心動圖 心臟室壁運動 瓣膜 心包等異常 心源性休克 輔助檢查 四 有創(chuàng)壓力的測定中心靜脈壓 肺楔嵌壓升高 五 尿量測定 每小時尿量小于30ml提示腎血流量不足 六 微循環(huán)灌注情況 皮溫低 肛溫高 溫差為1 3 C提示休克嚴重 眼底 小動脈痙攣 小靜脈擴張 視網(wǎng)膜水腫 甲床毛細血管充盈時間延長 心源性休克 診斷與鑒別診斷 一 診斷步驟第一步 首先確定心源性休克的診斷診斷條件 有發(fā)生休克的病因 意識異常 脈搏超過100次 分 細速或不能觸及 四肢濕冷 胸骨部位皮膚指壓陽性 壓后再充盈時間大于2秒 皮膚花斑 粘膜蒼白或發(fā)紺 尿量小于17ml h或無尿 收縮壓小于80mmHg 脈壓差小于20mmHg 原有高血壓者較原來血壓下降30 以上 凡符合 以及 中的兩項 和 中的一項 診斷即可成立 心源性休克 診斷與鑒別診斷 二 明確心源性休克的病因最常見的原因是心肌梗死 臨床表現(xiàn) 心電圖 心肌酶學(xué)注意和下列疾病鑒別 1 急性大塊肺動脈栓塞 常有呼吸急促 咯血 CT增強掃描 肺動脈充盈缺損 心源性休克 2 急性心臟壓塞 脈搏細弱或有奇脈 心界增大 心音遙遠 頸靜脈充盈 X線心影增大 3 主動脈夾層分離 有劇烈胸痛 其心電圖無動態(tài)演變過程 心肌酶學(xué)正常 胸部CT增強掃描或MRI可以確診 4 快速心律失常 心房顫動 撲動 陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速 心源性休克 5 急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全 由感染性心內(nèi)膜炎 心臟創(chuàng)傷 乳頭肌功能不全等所致 超聲心動圖可診斷 6 右心室急性心肌梗死 下壁心肌梗死合并休克多數(shù)伴有右心室心肌梗死 心電圖要加做右胸導(dǎo)聯(lián)有利于早期識別 心源性休克 鑒別診斷 與其它類型的休克的鑒別1 低血容量性休克 出血 外科創(chuàng)傷 代謝性疾病 糖尿病 和急性出血性胰腺炎所致 2 感染性休克 早期為 暖休克 晚期才表現(xiàn)為末梢循環(huán)不良 冷休克 原因 中毒性細菌性痢疾 兒童 肺炎球菌性肺炎 流行性出血熱 中毒性休克綜合癥 心源性休克 3 過敏性休克 藥物 青霉素 或生物制品 蟲蚊叮咬等 4 神經(jīng)性休克 由外傷 劇痛 腦脊髓損傷 麻醉意外等 外周血管擴張 有效血容量減少 心源性休克 處理措施 一 一般緊急處理 二 心源性休克的處理 心源性休克 處理措施 一 一般緊急處理1 適當(dāng)體位 取平臥位 去枕 腿部抬高30度 如心源性休克伴心衰時 可采取半臥位 注意保暖和安靜 2 吸氧和保持呼吸道通暢 鼻導(dǎo)管或面罩給氧 3 建立靜脈通道 如果靜脈萎陷可考慮鎖骨下或者股靜脈穿刺插管 心源性休克 處理措施 4 尿量觀察 置入導(dǎo)尿管以測定每小時尿量 5 觀察周圍血管灌注 皮膚蒼白濕冷提示外周動脈阻力升高 周圍血管灌注改善提示休克有效 6 血流動力學(xué)檢測 必要時進行有創(chuàng)壓力測定 心源性休克 處理措施 二 心源性休克的處理特點 死亡率高 多由急性心肌梗死引起重點討論由心梗導(dǎo)致的心源性休克的治療1 鎮(zhèn)痛8 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用2 糾正低氧血癥9 糾正酸堿平衡失調(diào)和3 維持有效血壓電解質(zhì)紊亂4 糾正心律失常10 預(yù)防腎功能衰竭5 補充血容量11 機械性輔助循環(huán)6 應(yīng)用血管活性藥物12 再灌注治療7 胰高血糖素的應(yīng)用13 其它原因所致的治療 心源性休克 處理措施 1 鎮(zhèn)痛 急性心梗時 嗎啡 哌替啶 2 糾正低氧血癥吸氧 保持呼吸道通暢 可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧 必要時氣管插管 呼吸機輔助呼吸 PaO2達到100mmHg PCO2達到35 40mmHg 心源性休克 處理措施 3 維持有效血壓 BP 間羥胺10 20mg 多巴胺20 30mg靜點 維持血壓在90 100mmHg 山莨菪堿靜點 改善微循環(huán) 降低血粘 預(yù)防DIC有幫助 納絡(luò)酮 0 4 0 8mgiv 2 4小時重復(fù)一次 繼而納絡(luò)酮1 2mg加入500ml液體中靜注 幾年來發(fā)現(xiàn) 休克時血中的內(nèi)啡肽水平升高 通過中樞的鴉片受體抑制心功能 BP 而納絡(luò)酮為鴉片受體抑制劑 可以逆轉(zhuǎn)休克 心源性休克 處理措施 4 糾正心律失常顯著的心動過速或心動過緩的各種心律失常都能加重休克 積極應(yīng)用藥物和電復(fù)律或人工心臟起搏予以糾正或控制 5 補充血容量血容量的需要量根據(jù)中心靜脈壓檢測結(jié)果來決定輸液量 中心靜脈壓低于5cmH2O 提示有低血容量存在 低于10cmH2O 即可開始輸液 心源性休克 處理措施 5 補充血容量右旋糖酐40 用于非失血性休克的兩大優(yōu)點 能較快的擴張血容量 但從血管中消失也快 顧可減少過度擴張的危險 能抑制或解除紅細胞和血小板的聚集及減少血液粘稠度 有利于微循環(huán)的改善和防止微血栓的形成 方法 先在10 20分鐘內(nèi)輸入100ml 如中心靜脈壓上升不超過2cmH2O 可20分鐘輸入同等劑量 直至休克改善 使收縮壓維持在90 100mmhg 或者中心靜脈壓升至35mmhg以上 輸入總量達750 1000ml 心源性休克 處理措施 5 補充血容量液體補足的指標 尿量增多在30ml h以上 收縮壓100mmHg以上 肺動脈壓30mmHg以上 中心靜脈壓在6 8cmH2O之間 心源性休克 處理措施 6 應(yīng)用血管活性藥物選用時機 當(dāng)中心靜脈壓 12mmH2O 或在補充血容量的過程中有明顯升高 而患者的休克狀態(tài)不能緩解 升壓胺類 間羥胺 兼有 和 類腎上腺能作用 小劑量 增強心肌收縮力 增加心排血量 10 30mg 5 GS 心源性休克 處理措施 去甲腎上腺素 作用同間羥胺相同 但作用快 時間短 0 5 1 0mg 5 GS100ml 20滴 分 多巴胺 為去甲腎上腺素的前體 多用于多巴胺受體 使心肌收縮力增強 增加冠狀動脈的血流灌注 小劑量有擴張腎動脈的作用 10 30mg 5 GS100ml 心源性休克 處理措施 多巴酚丁胺 多巴胺的衍生物 對心肌的正性心力作用較多巴胺強 血管擴張劑 適應(yīng)癥 肺楔嵌高于15mmHg的患者 硝普納 降低心臟的前后負荷 5 10mg 5 GS100ml 20 100ug min 注意事項 警惕嚴重地血壓的發(fā)生 連續(xù)應(yīng)用72小時以上的應(yīng)每天檢查血硫氰酸鹽濃度 超過12mg 100ml即停藥 以防中毒 血壓降低時可與去甲腎上腺素合用 心源性休克 處理措施 酚妥拉明 為 腎上腺素能阻滯劑 同時有 腎上腺素能興奮作用 能使左心室充盈壓迅速降低 減輕心臟后負荷 10 20mg 5 GS100ml 酚芐明 腎上腺素能受體阻滯劑 擴張血管作用緩慢 時間較長 0 2 1 0mg kg 5 GS200ml 心源性休克 處理措施 硝酸酯 降低心臟前后負荷 常用硝酸甘油和硝酸異山梨醇酯靜脈滴注 氯丙嗪 具有鎮(zhèn)靜 降溫 降低組織氧耗和抑制血管運動中樞的作用 有較強的阻斷交感神經(jīng)a受體的作用 故可擴張小動脈 改善微循環(huán)灌注 心源性休克 處理措施 7 胰高血糖素的應(yīng)用作用機理 能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng) 使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷 可增強心肌收縮力 增快心率 增加心排血量 升高血壓而使周圍血管阻力下降 用法 3 5mg靜脈注射 半分鐘內(nèi)注完 如無反應(yīng) 2 3分鐘后重復(fù)注射 繼而用3 5mg 5 GS1000ml靜滴 連用24 48h 心源性休克 處理措施 8 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用可考慮早期大劑量使用9 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂休克時必然發(fā)生代謝性酸中毒 休克較重或者應(yīng)用升壓藥不能很快見效者 可靜脈滴入5 碳酸氫鈉100 200ml 以后參考血氣分析結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)和處理酸堿平衡失調(diào) 也可用乳酸鈉 同時測定電解質(zhì) 按情況給與補充 心源性休克 處理措施 10 預(yù)防腎功能衰竭血壓基本穩(wěn)定后 在無心力衰竭的情況下 快速靜滴25 甘露醇或25 山梨醇100 250ml利尿 防止發(fā)生急性腎功能衰竭 如有心力衰竭 可靜脈注射呋塞米40mg 11 機械性輔助循環(huán)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)可用于急性心肌梗死所致的心源性休克 有效減低死亡率 心源性休克 處理措施 12 再灌注治療急性心肌梗死所致的心源性休克可在主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的幫助下行冠狀動脈介入治療 可使患者的死亡率由80 降低到50 左右 緊急外科搭橋術(shù)對急性心肌梗死合并心源性休克的患者有較好的療效 在沒有有效的糾正休克的前提下 不推薦溶栓治療 心源性休克 處理措施 13 其它原因所致的心源性休克的治療嚴重的心律失常 盡快糾正心律失常 急性心包壓塞 及早進行心包穿刺抽液或手術(shù)解決心臟壓塞 嚴重的瓣膜病 可外科手術(shù)可有明確效果 心源性休克 一 定義 二 常見病因 三 臨床癥狀 四 輔助檢查 五 診斷與鑒別診斷 六 處理措施 神經(jīng)元性休克 定義 當(dāng)血管運動中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時 小血管因緊張性的喪失而發(fā)生擴張 結(jié)果使外周血管阻力降低 大量血液瘀積在微循環(huán)中 回心血量急劇減少 血壓下降 原因 深度麻醉 強烈疼痛刺激 脊髓高位麻醉或損傷特點 預(yù)后好 常不治自愈 神經(jīng)源性休克 一 臨床表現(xiàn) 頭暈 面色蒼白 出汗 疼痛 惡心 嘔吐 胸悶 心悸 呼吸困難 脈搏增快