二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn).xls

福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 分值表 第 1 頁(yè) 分值表 項(xiàng)項(xiàng) 目目分分值值扣扣分分得得分分項(xiàng)項(xiàng) 目目分分值值扣扣分分得得分分 二二類(lèi)類(lèi)指指標(biāo)標(biāo)7070 五 醫(yī)院感染管理50 三三類(lèi)類(lèi)指指標(biāo)標(biāo)10001000 六 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100 一一 醫(yī)醫(yī)院院管管理理165165三三 醫(yī)醫(yī)院院安安全全4545 1 依法執(zhí)業(yè)201 醫(yī)療服務(wù)安全 20 2 組織機(jī)構(gòu)和管理252 建筑 設(shè)備 設(shè)施安全15 3 人力資源管理203 危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 10 4 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理35四四 醫(yī)醫(yī)院院服服務(wù)務(wù)5555 5 信息管理151 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)35 6 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理302 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程20 7 建設(shè) 設(shè)備和后勤保障管理20五五 教教學(xué)學(xué)科科研研管管理理與與水水平平5050 二二 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)5455451 教學(xué)管理與水平 25 一 建立院 科二級(jí)質(zhì)量管理組織252 科研管理與水平25 二 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)55六六 技技術(shù)術(shù)水水平平130130 三 醫(yī)療技術(shù)管理20七七 統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)指指標(biāo)標(biāo)1010 四 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)295 1 非手術(shù)科室15 2 手術(shù)科室15 3 門(mén)診 15 4 急診 30 5 重癥監(jiān)護(hù)30 6 臨床檢驗(yàn)30 7 輸血質(zhì)量15 8 病理質(zhì)量15 9 醫(yī)學(xué)影像25 10 藥事管理55 11 病案管理50 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 一類(lèi)指標(biāo)一類(lèi)指標(biāo) 第 2 頁(yè) 一類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng)項(xiàng) 目目檢檢 查查 方方 法法檢檢查查記記錄錄結(jié)結(jié)果果 1 醫(yī)院核定并實(shí)際開(kāi)放床位數(shù) 甲等 200張 乙等 100張 查閱衛(wèi)生 編制部門(mén)文件和醫(yī)院資料 并實(shí)地檢查 達(dá) 不到要求為不合格 2 醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比在1 0 88 以上 同上 3 醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)檢查病歷 各種醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)等 及現(xiàn)場(chǎng)檢查 相關(guān)人員的資格 發(fā)現(xiàn)使用1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診 療活動(dòng)即為不合格 未注冊(cè)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 未 取得醫(yī)院處方權(quán)的進(jìn)修人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班 使用衛(wèi)生 技術(shù)人員從事本專(zhuān)業(yè)以外的診療活動(dòng)的 按使用非衛(wèi)生 技術(shù)人員處理 4 醫(yī)院不得超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)根據(jù)醫(yī)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 所核定的執(zhí)業(yè)范圍 現(xiàn)場(chǎng)檢查 發(fā)現(xiàn)有1個(gè)科室超出登記的診療科目范圍的 即為不合格 5 1年內(nèi)因違法 違規(guī)被衛(wèi)生行政部門(mén)記分不得 超過(guò)30分 查閱 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 副本相關(guān)記錄 超過(guò)30分 即為不合格 6 醫(yī)院無(wú)發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故查衛(wèi)生 安全 消防等有關(guān)部門(mén)提供的資料 醫(yī)院發(fā)生 一起造成人員 財(cái)產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故 即 為不合格 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 二類(lèi)指標(biāo)二類(lèi)指標(biāo) 第 3 頁(yè) 二類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng)項(xiàng) 目目分分值值檢檢 查查 方方 法法扣扣分分理理由由扣扣分分 1 實(shí)際開(kāi)放床位使用率 85 1010查閱醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表并實(shí)地檢查 達(dá)不到要求扣10分 2 出院病人平均住院日 12天1010查閱醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表 達(dá)不到要求扣10分 3 醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比 在1 0 4以上 1010查閱醫(yī)院資料 并實(shí)地檢查 達(dá)不到要求扣10分 4 主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備1010 科室 二甲 二乙A為高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)衛(wèi)技人員 B為中級(jí)職稱(chēng)衛(wèi)技人員 內(nèi)科 4A 2A1 查閱醫(yī)院有關(guān)聘任文件 證書(shū) 人員花名冊(cè)和人事檔案 執(zhí)業(yè)證書(shū) 聘用合同等 一個(gè) 科室達(dá)不到要求扣1 5分 未在本院工作一年以上的外聘 返聘 延聘人員不計(jì) 外科 4A 2A 婦產(chǎn)科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A2 耳鼻喉科 眼科合并設(shè)科的 按耳鼻咽喉科要求配備中 高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員 ICU 1A 1A 感染性疾病科 傳染科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1B 1B 口腔科 1B 1B 麻醉科 1A 1B 中醫(yī)科 1A 1B 病理科 1A 1B 檢驗(yàn)科 1A 1B 輸血科或血庫(kù) 1B 1B 藥劑科 1A 1B 影像科 1A 1B 5 一年內(nèi)無(wú)發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事 故 1010 查閱有關(guān)資料 達(dá)不到要求扣10分 6 住院病歷書(shū)寫(xiě)甲級(jí)率 90 1010 根據(jù) 福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2003年修訂版 住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 試行 進(jìn)行評(píng)價(jià) 達(dá)不到要求扣10分 7 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度 90 1010實(shí)地調(diào)查20名門(mén)診就診患者 30名住院患者和家屬 達(dá)不到要求扣10分 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 4 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng)項(xiàng) 目目分分值值 評(píng)評(píng) 審審 要要 點(diǎn)點(diǎn)檢檢 查查 方方 法法 一 醫(yī)院管理165165 一 依法執(zhí)業(yè)2020 1 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 法規(guī)和規(guī)章 及時(shí)依據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn) 行相關(guān)的執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)等 101 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí) 掌握并執(zhí)行與其相關(guān) 的法律 法規(guī)和規(guī)章 1 抽考15名行政 醫(yī)護(hù)人員了解相關(guān)法律 法規(guī) 規(guī)章的掌握情況 1 人不合格扣1分 2 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)相關(guān) 許可證 進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記 注冊(cè) 變 更 校驗(yàn)等 醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱(chēng)規(guī)范 2 查閱醫(yī)院 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證 等有關(guān)許可證 并實(shí)地檢查 不依法進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) 扣5分 科 室名稱(chēng)不規(guī)范 發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣2分 3 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 護(hù)士 從事母嬰保健技術(shù)服 務(wù)及其他需要許可的相關(guān)人員進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)和登記 3 查閱醫(yī)院相關(guān)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)和登記資料 執(zhí)業(yè)注冊(cè)和登記不及時(shí) 資料不全不規(guī)范 各扣2分 4 1年內(nèi)因違法 違規(guī)被衛(wèi)生行政部門(mén)記分不得超過(guò)30分 4 一年內(nèi)因違法 違規(guī)被衛(wèi)生行政部門(mén)記分5 10分的 扣3分 記分11 19分的 扣6分 記20 29分的 扣10分 2 建立健全并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制 度和崗位責(zé)任制 5 1 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定 結(jié)合本院實(shí)際 制定規(guī)章 制度和崗位職責(zé) 1 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé) 各扣2分 工作制度和崗位職責(zé) 不符合本院實(shí)際的扣1分 2 醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能方便獲得上述文件 并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行 2 工作人員不能方便獲得上述文件 扣1分 根據(jù)醫(yī)院制度和崗位職責(zé) 抽考15名行政 臨床和后勤人員 對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況 1 人未掌握扣1分 3 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范 常 規(guī) 做到依法執(zhí)業(yè) 行為規(guī)范 5醫(yī)院應(yīng)有國(guó)家 省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真 執(zhí)行 1 醫(yī)院無(wú)診療規(guī)范和常規(guī) 扣5分 不全面的扣2分 抽查3個(gè)科室 1 個(gè)科室無(wú)診療規(guī)范和常規(guī) 扣2分 2 發(fā)現(xiàn)因違反診療規(guī)范和常規(guī) 發(fā)生任何級(jí)別醫(yī)療事故的不得分 二 組織機(jī)構(gòu)和管理2525 1 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理 高 效 能滿足醫(yī)院管理工作需要 3 有承擔(dān)行政 醫(yī)療 護(hù)理 人事 財(cái)務(wù) 后勤管理等職能管 理部門(mén) 分工合理并起到應(yīng)有作用 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表 人事任免文件 工作人員花名冊(cè)等資料 職能科室設(shè)置或分工不合理 不能起到作用的 各扣1分 2 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 積極推進(jìn) 醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 51 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確 各負(fù)其責(zé) 1 查閱醫(yī)院文件 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣1分 2 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理 2 抽查2位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和工作記錄 并到其分管的2個(gè)科室 了解情況 發(fā)現(xiàn)1位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從事原專(zhuān)業(yè)工作超過(guò)年工作時(shí)間50 以上 或主持召開(kāi)分管領(lǐng)域的專(zhuān)題會(huì)議每年少于6次的 扣2分 沒(méi)有對(duì)分管工 作提出具體改進(jìn)措施或督促工作落實(shí)的 扣2分 3 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù) 3 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù) 每人扣2分 3 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng) 定期接受醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 不 斷提高科學(xué)管理水平 4 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在任期內(nèi)每人每2年至少參加1次設(shè)區(qū)市級(jí)以上組織 的相關(guān)衛(wèi)生管理法律 法規(guī) 規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知 識(shí)等培訓(xùn) 各職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)人至少參加1次縣級(jí)以上組 織的相關(guān)培訓(xùn) 查相關(guān)培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書(shū) 1人達(dá)不到要求扣1分 4 建立院 科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制 認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 51 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)行院 科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制 1 查閱醫(yī)院與科室簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任書(shū) 未實(shí)行院 科兩級(jí)目標(biāo)管 理責(zé)任制的 不得分 2 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)療質(zhì)量 與安全等 不得有 開(kāi)單提成 等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施 2 醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制不能突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)療質(zhì)量與安全等 有 開(kāi)單提成 等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施的不得分 3 院 科兩級(jí)嚴(yán)格按照目標(biāo)管理責(zé)任制要求 認(rèn)真落實(shí)各 項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度 3 查閱醫(yī)院相關(guān)文件 記錄 抽查3個(gè)科室記錄 未認(rèn)真按目標(biāo)管理責(zé) 任制落實(shí)獎(jiǎng)懲制度的 扣2分 5 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定中 長(zhǎng)期發(fā) 展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃 并組織實(shí)施 3 1 醫(yī)院有中 長(zhǎng)期 3 5年 發(fā)展規(guī)劃 經(jīng)職工代表大會(huì)通 過(guò) 并向全院公布 1 醫(yī)院無(wú)中 長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 扣2分 規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò) 未 向全院公布 各扣1分 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 5 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 2 醫(yī)院有年度工作計(jì)劃 并下發(fā)執(zhí)行 2 醫(yī)院無(wú)年度工作計(jì)劃 扣2分 抽查3個(gè)科室 發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室無(wú)年度計(jì) 劃的扣0 5分 3 醫(yī)院應(yīng)按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施 并 定期組織監(jiān)督檢查和落實(shí) 3 查閱相關(guān)記錄 醫(yī)院未按發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施 做到半年進(jìn)行一次檢查 監(jiān)督的 扣2分 6 全面推行院務(wù)公開(kāi)工作 病人 職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意 病人對(duì)醫(yī)療服 務(wù)滿意 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和 領(lǐng)導(dǎo)工作滿意 51 有院務(wù)公開(kāi)工作制度和公示欄 按規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi) 1 查閱資料和實(shí)地檢查 無(wú)院務(wù)公開(kāi)制度和公示欄 各扣1分 未按規(guī) 定定期進(jìn)行公開(kāi)扣2分 2 每年開(kāi)展病人 職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度調(diào)查 病人對(duì)醫(yī) 療服務(wù)滿意度 職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查 2 查閱醫(yī)院調(diào)查表及調(diào)查情況通報(bào) 未按要求開(kāi)展三個(gè)滿意度調(diào)查 一項(xiàng)扣1分 3 病人 職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意達(dá) 到90 以上 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度達(dá) 到80 以上 3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查20名門(mén)診就診患者 30名住院患者和家屬 20名醫(yī)院職工 滿意度一項(xiàng)未達(dá)到要求 不得分 三 人力資源管理2020 1 實(shí)行崗位職務(wù)聘用制 聘用的三 級(jí)醫(yī)師 護(hù)理和醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)合理 6 實(shí)行崗位職務(wù)聘用制 有各科室衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置標(biāo)準(zhǔn) 做到評(píng)聘分開(kāi) 按崗聘用 所聘用的高 中 初三級(jí)衛(wèi)生 技術(shù)人員數(shù)量比例合理 醫(yī)院未實(shí)行崗位職務(wù)聘用制 扣2分 無(wú)各科室衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置 標(biāo)準(zhǔn) 扣2分 未按照配置標(biāo)準(zhǔn)聘任 高 中 初三級(jí)醫(yī)師 護(hù)理和醫(yī) 技人員結(jié)構(gòu)不成寶塔型 扣2分 2 有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置 聘用與能力評(píng)價(jià)的制度和程序 并 嚴(yán)格執(zhí)行 4 醫(yī)院有不同類(lèi)別衛(wèi)生技術(shù)人員 包括臨時(shí)聘用人員 的管理 辦法 明確錄 聘用的基本條件 工作能力評(píng)價(jià)和工作程序 等 并嚴(yán)格按照管理辦法進(jìn)行管理 醫(yī)院無(wú)不同類(lèi)別衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法 扣3分 未嚴(yán)格按照管理辦法 進(jìn)行管理 扣2分 3 加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才 培養(yǎng) 人才結(jié)構(gòu)合理 學(xué)科帶頭人的 專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先 10查查醫(yī)醫(yī)院院重重點(diǎn)點(diǎn)專(zhuān)專(zhuān)科科 1 醫(yī)院應(yīng)制定傾斜政策和采取有效措施 在人力 物力和 財(cái)力等方面 對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)進(jìn)行重點(diǎn)扶持 1 醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)在人力 物力和財(cái)力等方面 無(wú)傾斜政策和有 效措施進(jìn)行重點(diǎn)扶持的 扣2分 2 醫(yī)院應(yīng)建立重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人選聘制度 重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué) 科帶頭人應(yīng)具備高級(jí)技術(shù)職務(wù) 2 醫(yī)院未制定重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人選聘制度 扣2分 1個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué) 科帶頭人職稱(chēng)不符合要求 扣1分 四 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理3535 1 認(rèn)真貫徹執(zhí)行 傳染病防治法 等法律法規(guī) 切實(shí)加強(qiáng)傳染病管理 8 1 建立健全傳染病管理規(guī)章制度并組織實(shí)施 有效預(yù)防和 控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 1 查閱資料及實(shí)地檢查 無(wú)制度 或制度未得到落實(shí) 各扣2分 2 按照 傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范 要求 做好傳染病報(bào) 告 做到有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作 并按 規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 2 無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作 扣2分 發(fā)現(xiàn)有漏報(bào)或遲報(bào) 1例 扣1分 無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)扣1分 3 按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法 要求 建立 傳染病預(yù)檢分診制度 設(shè)立感染性疾病科 并做到標(biāo)識(shí)明確 相對(duì)獨(dú)立 通風(fēng)良好 流程合理 具有消毒隔離條件和必 要的防護(hù)用品 3 無(wú)建立傳染病預(yù)檢分診制度扣1分 感染性疾病科設(shè)置不符合要求 扣3分 未實(shí)行預(yù)檢 分診 扣2分 未配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施 扣2 分 4 醫(yī)院每年應(yīng)組織1次醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn) 4 未組織傳染病知識(shí)培訓(xùn) 扣2分 查3個(gè)重點(diǎn)科室工作人員各1名 對(duì) 傳染病防治知識(shí) 技能 制度的掌握程度 1人未掌握 扣1分 2 制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定 有母乳 喂養(yǎng)宣教室 對(duì)孕婦開(kāi)展宣教工作 對(duì)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母 乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn) 51 有母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷(xiāo)售管 理辦法 并嚴(yán)格執(zhí)行 1 使用母乳代用品生產(chǎn) 銷(xiāo)售者贊助的宣教材料上出現(xiàn)奶瓶或廣告等 字樣 扣 1分 2 有母嬰同室 做到 早接觸 早吸吮 早開(kāi)奶 和按需喂 奶 病房?jī)?nèi)無(wú)奶瓶奶嘴和奶粉等 2 實(shí)地查看 無(wú)母嬰同室扣1分 病房?jī)?nèi)有奶瓶奶嘴和奶粉等 扣1分 詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員及產(chǎn)婦各1人 未實(shí)施 早接觸 早吸吮 早開(kāi)奶 各 扣 1分 5 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定中 長(zhǎng)期發(fā) 展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃 并組織實(shí)施 3 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 6 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 3 有母乳喂養(yǎng)宣教室或孕婦學(xué)校 配備必要的設(shè)施 設(shè)備 并開(kāi)展宣教工作 幫助孕產(chǎn)婦了解母乳喂養(yǎng)好處及掌握母乳 喂養(yǎng)知識(shí)和技巧 3 實(shí)地查看產(chǎn)科門(mén)診 病房 無(wú)宣教室 扣 2分 無(wú)設(shè)施 設(shè)備及宣 教材料和記錄各扣1分 詢問(wèn)門(mén)診孕婦2名 不了解母乳喂養(yǎng)技巧1人扣 1分 4 對(duì)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧的培訓(xùn) 4 提問(wèn)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員各1人 未掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)1人扣1分 3 開(kāi)展健康教育 普及健康知識(shí)4 1 有負(fù)責(zé)全院健康教育工作的專(zhuān)兼職人員 有健康教育工 作計(jì)劃 并定期檢查落實(shí) 1 無(wú)健康教育專(zhuān)兼職人員 未制定健康教育工作計(jì)劃 無(wú)定期檢查健 康教育工作各扣0 5分 2 門(mén)診和各病區(qū)有健康教育宣傳欄和宣傳資料 做到每季 度出一期健康宣傳 定期發(fā)放各種健康教育宣傳資料 2 抽查門(mén)診和3個(gè)病區(qū)的健康教育宣傳欄 健康教育宣傳資料 健康處 方等 1個(gè)科室無(wú)健康教育宣傳資料扣1分 宣傳欄缺一期扣0 5分 4 醫(yī)院有突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi) 生事件 災(zāi)害事故 醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事 件等應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施和演練 41 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件 災(zāi)害事故 醫(yī)院內(nèi)部 突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案 并組織實(shí)施 1 醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件 災(zāi)害事故 醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù) 案 缺1個(gè)扣1分 發(fā)生突發(fā)事件時(shí) 未按相關(guān)預(yù)案組織實(shí)施扣1分 2 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確規(guī)定啟動(dòng)條件 信息報(bào)告與情況反饋等 程序 2 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件和信息報(bào)告與情況反饋程序 各扣1分 3 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取 每年應(yīng)組織一次人 員培訓(xùn)和組織演練 工作人員對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100 3 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案不方便所有工作人員獲取的扣1分 未開(kāi)展人員培訓(xùn)和 組織演練 各扣1分 4 抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況 1人不掌握扣1分 5 認(rèn)真貫徹執(zhí)行 突發(fā)公共衛(wèi)生事 件應(yīng)急條例 積極承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi) 生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 81 醫(yī)院有應(yīng)急救援隊(duì)伍和應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮 處理各種突發(fā)事件的醫(yī)療救治工作 1 未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救援隊(duì)伍 各扣2分 2 醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備工作 2 沒(méi)有按國(guó)家規(guī)定 做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備 藥品 器械等 的扣2分 3 積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 3 查閱醫(yī)院工作記錄 不能很好完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的 醫(yī)療救治任務(wù)的扣5分 6 認(rèn)真完成政府和衛(wèi)生行政部門(mén)下 達(dá)的指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任務(wù) 6 認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng) 支農(nóng) 對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu) 組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其他指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工 作任務(wù) 根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)提供資料和查閱醫(yī)院相關(guān)資料 不能認(rèn)真完成衛(wèi)生下 鄉(xiāng) 支農(nóng) 對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì) 及其他指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任務(wù)的 不得分 五五 信信息息管管理理15 1 醫(yī)院信息系統(tǒng) HIS 符合 醫(yī)院 信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范 規(guī)定 與其 他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生行政部門(mén)能夠?qū)嵭?信息共享 6 信息系統(tǒng)功能必須齊全 應(yīng)符合衛(wèi)生部 醫(yī)院信息系統(tǒng)基本 功能規(guī)范 的規(guī)定 并具備如下功能模塊 1 臨床診療部分 門(mén)診醫(yī)生工作站 住院醫(yī)生工作站 護(hù) 士工作站 1 了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模 包括設(shè)備連接數(shù) 工作站數(shù) 應(yīng)用覆 蓋率等 2 藥品管理部分 藥品庫(kù)房 門(mén)診藥房 住院藥房 2 現(xiàn)場(chǎng)考核各模塊的運(yùn)行情況 系統(tǒng)模塊的集成 整合水平 系統(tǒng)功 能模塊應(yīng)用不全 每缺一模塊扣1分 模塊功能不全的扣0 5分 無(wú)接口 或接口不齊全 扣1分 功能模塊的整體集成度低 整合水平不高 扣1 分 醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒(méi)有關(guān)聯(lián) 項(xiàng)目編碼 的扣3 分 3 經(jīng)濟(jì)管理部分 門(mén)急診病人登記與收費(fèi) 住院病人入出 轉(zhuǎn)管理與收費(fèi) 物資管理 設(shè)備管理 財(cái)務(wù)管理 4 其他部分 病案管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 院長(zhǎng)查詢分析 病人 咨詢服務(wù) 2 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定 有安全保護(hù) 措施 5 1 應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作 權(quán)限 監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離 重要數(shù)據(jù)的修改必須保留 操作痕跡 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限 查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情 況 權(quán)限管理不規(guī)范 扣2分 痕跡保留不全 扣1分 2 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度 包括規(guī)章 制度 操作規(guī)程 運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等 2 檢查科室工作制度 操作規(guī)程 安全管理制度 應(yīng)急預(yù)案 每缺一 項(xiàng)扣1分 2 制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定 有母乳 喂養(yǎng)宣教室 對(duì)孕婦開(kāi)展宣教工作 對(duì)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母 乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn) 5 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 7 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 3 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施 包括機(jī)房安全 系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù) 安 裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件 及時(shí)更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征 庫(kù) 內(nèi)外網(wǎng)接口端安裝網(wǎng)絡(luò)防火墻 3 每缺一項(xiàng)扣1分 3 按要求及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)各種統(tǒng)計(jì)數(shù) 據(jù)和報(bào)表 4 4 按照衛(wèi)生行政部門(mén)和相關(guān)部門(mén)的要求 及時(shí) 完整 準(zhǔn)確填 報(bào)各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和報(bào)表 包括醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表 財(cái)務(wù)報(bào)表 預(yù) 防 婦幼保健報(bào)表等 并有統(tǒng)計(jì)分析 根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén) 預(yù)防 保健機(jī)構(gòu)提供的情況 及醫(yī)院提供的相關(guān)報(bào) 表進(jìn)行評(píng)分 不能及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和報(bào)表的不得分 無(wú) 統(tǒng)計(jì)分析扣2分 六 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理3030 1 根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu) 并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位 配備數(shù)量相當(dāng) 持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資 格證書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作 醫(yī)院的 一切財(cái)務(wù)收支 核算工作必須納入財(cái) 務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理 3按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位 從事會(huì)計(jì)工作的人員必須取 得會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū) 持證上崗 醫(yī)院各類(lèi)掛靠機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù) 必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理 不得設(shè)立賬外賬 小金庫(kù) 1 查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料 衛(wèi)生部 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能 規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定 的財(cái)務(wù)部門(mén)14項(xiàng) 主要職能 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理 扣1分 設(shè)有物價(jià)管理部 門(mén)管理物價(jià)工作 不扣分 2 財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理 統(tǒng)一 核算 或發(fā)現(xiàn)賬外賬 小金庫(kù) 的不得分 3 發(fā)現(xiàn)任用無(wú)會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)人員從事會(huì)計(jì)工作的 1人扣1分 2 按照 會(huì)計(jì)法 醫(yī)院會(huì)計(jì)制 度 和 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度 及國(guó)家有關(guān) 規(guī)定 設(shè)置會(huì)計(jì)科目 建立賬簿 進(jìn) 行會(huì)計(jì)核算 編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分 析 3按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目 建立賬簿 會(huì)計(jì)核算真實(shí) 準(zhǔn)確 和完整 會(huì)計(jì)報(bào)表全面 如實(shí)反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和財(cái)務(wù)成 果 現(xiàn)金日記賬做到序時(shí)記賬 日清月結(jié) 每月核對(duì)銀行存 款日記賬和銀行存款對(duì)賬單 固定資產(chǎn)賬 卡 物 三相符 1 抽查會(huì)計(jì)憑證 賬簿 報(bào)表 財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料 發(fā)現(xiàn)未按 國(guó)家規(guī)定執(zhí)行 每1項(xiàng)扣1分 2 現(xiàn)場(chǎng)盤(pán)點(diǎn)出納和抽查1個(gè)收費(fèi)崗位的庫(kù)存現(xiàn)金 發(fā)現(xiàn)與賬表不符的 扣1分 現(xiàn)金日記賬未做到序時(shí)記賬 日清月結(jié)的 扣1分 3 未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對(duì)賬的 扣1分 4 抽查2個(gè)病區(qū) 1個(gè)醫(yī)技科室 1個(gè)行政后勤科室的固定資產(chǎn) 未做到 賬 卡 物 三相符 的 1個(gè)科室扣1分 3 按照 預(yù)算法 和財(cái)政部門(mén)關(guān)于 預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定 科學(xué) 合理 真實(shí) 完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算 嚴(yán) 格執(zhí)行預(yù)算 并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分 析 3醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí) 科學(xué) 完整 預(yù)算編制符合財(cái)政部門(mén) 要求 嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算 并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析 1 預(yù)算編制不符合國(guó)家及有關(guān)部門(mén)規(guī)定的 扣 1 分 2 無(wú)正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算 扣1分 3 無(wú)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的 扣1分 分析不夠全面 細(xì)致的 扣1 分 4 建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì) 計(jì)控制制度 加強(qiáng)醫(yī)院成本核算 降 低運(yùn)行成本 4醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全 財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善 內(nèi)部會(huì) 計(jì)控制制度到位 加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析 1 未制定內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度 每項(xiàng)扣1 分 未落實(shí) 每項(xiàng)扣1分 2 未進(jìn)行成本核算和成本分析的 各扣1分 實(shí)施后未能達(dá)到降低運(yùn)行 成本的作用 扣1分 3 核查財(cái)務(wù)開(kāi)支的審批流程管理及實(shí)施情況 工作流程不符合國(guó)家財(cái) 務(wù)管理規(guī)定 扣1分 不能?chē)?yán)格執(zhí)行審批流程 扣1分 5 建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度 和責(zé)任追究制度 保證國(guó)有資產(chǎn)的安 全與完整 3 醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論 對(duì)維修 設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定 辦理報(bào)批手續(xù) 對(duì)基 本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目有關(guān)資料 未建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策 制度和責(zé)任追究制度的 各扣1分 制度不落實(shí) 報(bào)批手續(xù)不完善的 各扣2分 6 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部 衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部 審計(jì)工作規(guī)定 完善內(nèi)部監(jiān)督制約 機(jī)制 3 1 年收入3000萬(wàn)元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)院 應(yīng)當(dāng) 設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu) 配備專(zhuān)職審計(jì)人員 其他醫(yī)院可 以授權(quán)本單位其他機(jī)構(gòu)履行審計(jì)職責(zé) 配備專(zhuān)職或者兼職審 計(jì)人員 1 無(wú)機(jī)構(gòu) 配備專(zhuān)職審計(jì)人員或無(wú)授權(quán)本單位其他機(jī)構(gòu)履行審計(jì)職責(zé) 配備專(zhuān)職或者兼職審計(jì)人員 不得分 2 建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度 按照職責(zé)和任務(wù) 工作程 序 做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì)工作 2 無(wú)制度扣1分 查審計(jì)工作方案 審計(jì)報(bào)告 審計(jì)檔案缺一項(xiàng)扣1分 2 信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定 有安全保護(hù) 措施 5 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 8 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 7 建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核 制度 3 獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策 嚴(yán)禁科室承包 開(kāi)單提成 嚴(yán)禁處 方回扣 嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤 建立按崗取酬 按工作量 服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙?機(jī)制 查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法 發(fā)現(xiàn)科室承包 開(kāi)單提成 處方回扣 醫(yī)務(wù)人 員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分 醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量 服務(wù)效率結(jié)合的 各扣2分 8 建立價(jià)格管理有關(guān)制度 嚴(yán)格醫(yī) 藥費(fèi)用管理 杜絕不合理收費(fèi) 控制 醫(yī)藥費(fèi)用 5建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度 公示制度 查詢制度 日清單 制度 獎(jiǎng)懲辦法 費(fèi)用審查及核查制度以及治理亂收費(fèi)措施 并認(rèn)真組織實(shí)施 嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率的規(guī)定 查閱有關(guān)資料 每缺1項(xiàng)扣1分 檢查執(zhí)行情況 未執(zhí)行1項(xiàng)扣1分 未嚴(yán) 格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率規(guī)定的各扣1分 三單不符的扣1分 發(fā)現(xiàn)違 規(guī)收費(fèi)的扣1分 9 嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單 制度 將藥品醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名 稱(chēng) 數(shù)量 單價(jià) 金額等通過(guò)適當(dāng)方 式告知患者 患者出院時(shí) 提供詳細(xì) 的總費(fèi)用清單 3按規(guī)定的格式和要求提供門(mén)診 住院費(fèi)用清單 實(shí)地抽查3個(gè)科室 各2名患者或家屬 未提供規(guī)范的清單扣3分 清單 未按規(guī)定要求填寫(xiě)扣1分 患者對(duì)發(fā)生費(fèi)用不了解的 一人扣1分 七 建設(shè) 設(shè)備和后勤保障管理2020 1 按國(guó)家法律 法規(guī) 規(guī)定組織實(shí) 施基本建設(shè)項(xiàng)目 建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn) 以病人為中心 的服務(wù)理念 滿足 醫(yī)療服務(wù)流程需要 5 51 醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制 監(jiān)理制 項(xiàng)目法人 責(zé)任制 合同制 1 查工程資料 醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo) 監(jiān)理 項(xiàng)目法人責(zé)任制 度 合同制度 發(fā)現(xiàn)1處扣 1 分 未落實(shí) 扣1分 2 醫(yī)療場(chǎng)所 醫(yī)療布局和服務(wù)流程等 應(yīng)符合醫(yī)療 護(hù)理 院感控制等要求 2 醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護(hù) 布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實(shí)際 需要 標(biāo)識(shí)不清 不符合醫(yī)院感染管理要求等 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 2 對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理 購(gòu)置大型 設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證 屬 于 大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法 管理的醫(yī)用設(shè)備 應(yīng)按規(guī)定申請(qǐng) 配置許可 4 4購(gòu)置大型設(shè)備必須有可行性論證 按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部 門(mén)配置許可 并建立大型設(shè)備檔案 抽查3臺(tái)10萬(wàn)元以上大型設(shè)備檔案 每發(fā)現(xiàn)1臺(tái)無(wú)可行性論證報(bào)告 扣1 分 未按要求取得配置許可證 扣1分 設(shè)備檔案資料不規(guī)范 不齊全 扣1分 3 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu) 保養(yǎng) 維修與報(bào)廢 調(diào)撥制度 設(shè)備處于完 好狀態(tài) 41 設(shè)備的使用 運(yùn)轉(zhuǎn) 保養(yǎng) 維修情況記錄完整 1 未制定設(shè)備采購(gòu) 保養(yǎng) 維修與報(bào)廢 調(diào)撥制度 缺1項(xiàng)扣1分 制 度不落實(shí) 記錄不完整 扣1分 2 醫(yī)療設(shè)備 儀器完好率 95 2 現(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)重點(diǎn)科室 發(fā)現(xiàn)1件設(shè)備不能正常使用的 扣1分 4 加強(qiáng)大 中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用 的分析和監(jiān)管 促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合 理使用 3 1 醫(yī)院半年應(yīng)對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行情況進(jìn)行分析 內(nèi)容 包括設(shè)備使用率 陽(yáng)性率 財(cái)務(wù)分析 合理使用情況分析 改進(jìn)意見(jiàn)和措施等 1 查閱醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備 CT 彩超等 運(yùn)行情況的分析報(bào)告 發(fā)現(xiàn)1件 大型設(shè)備無(wú)分析報(bào)告扣1分 缺1次扣0 5分 2 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo) 有關(guān)科室 并對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn) 行整改 2 分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施 扣1分 5 醫(yī)院的后勤保障滿足臨床工作需 要 41 醫(yī)院后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作需要 1 實(shí)地查看后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床工作需要的扣1分 2 建立二次供水定期清洗 檢測(cè)制度 保證供水安全 2 沒(méi)有制定二次供水定期清洗 檢測(cè)制度 并開(kāi)展定期清洗 檢測(cè)的 扣1分 3 營(yíng)養(yǎng)食堂根據(jù)臨床要求 能向住院患者提供治療飲食 其種類(lèi)和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要 3 醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂不能提供治療飲食 扣2分 通過(guò)住院患者了解飲食種 類(lèi) 質(zhì)量情況 不能滿足病人需要 扣1分 二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)545545 一 建立健全院 科二級(jí)質(zhì)量管理 組織 2525 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 9 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 1 醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織 密切協(xié)作 發(fā)揮作用 10 1 醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì) 包括醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會(huì) 病案質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì) 藥事管理委員會(huì)等 每季度進(jìn)行一次醫(yī) 療質(zhì)量與安全的分析 分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo) 有關(guān)科室 對(duì) 存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改 1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 缺一個(gè)扣1分 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì) 量和安全分析 缺1次 扣1分 分析報(bào)告 缺1次 扣1分 分析報(bào)告未送 交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施 扣1分 2 醫(yī)院有專(zhuān)職醫(yī)療質(zhì)量管理人員 負(fù)責(zé)并開(kāi)展全院醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管工作 2 無(wú)質(zhì)量管理專(zhuān)職人員扣1分 查閱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管相關(guān)資料 質(zhì) 量管理工作不落實(shí)扣2分 3 各科室成立質(zhì)控小組 負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工 作 積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門(mén)開(kāi)展工作 3 科室未成立質(zhì)控小組 扣1分 隨機(jī)考核3個(gè)科室質(zhì)控員 1人不能按 要求履行職責(zé) 開(kāi)展工作的扣1分 2 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一 責(zé)任人 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作負(fù)總責(zé) 5 1 建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度 1 未建立院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度 扣1分 2 每季度至少由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì) 議 2 查工作記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議缺1次 扣1分 3 每季度應(yīng)開(kāi)展院長(zhǎng)行政查房 及時(shí)研究解決相關(guān)問(wèn)題 3 查行政查房記錄 缺1次 扣1分 對(duì)存在問(wèn)題沒(méi)有采取措施進(jìn)行整 改的扣2分 3 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì) 量管理 5科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確 科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng) 全 面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 每月進(jìn)行1次質(zhì)量自查 并結(jié)合職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題落實(shí)整改 抽查3個(gè)科室質(zhì)量管理情況 科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo) 每人扣1分 科室質(zhì)控小組無(wú)自查 整改資料 每個(gè)科室扣1分 科室未對(duì)質(zhì)量問(wèn)題 定期進(jìn)行分析 每個(gè)科室扣1分 4 實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制5醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制 將醫(yī)療質(zhì)量與科室 個(gè)人的獎(jiǎng)金分配 評(píng)先評(píng)優(yōu) 職務(wù) 職稱(chēng)晉升聘任掛鉤 查相關(guān)記錄和文件 未建立并落實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任追究制 不得分 二 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn) 5555 1 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持 續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體 實(shí)施措施 通過(guò)檢查 分析 評(píng)價(jià) 反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療 質(zhì)量 查閱資料 醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案 扣5分 每月未組織實(shí)施檢查 扣5分 未定期進(jìn)行分析 評(píng)價(jià) 提出整改措施 并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 扣3分 2 醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨 床科室 醫(yī)技科室 藥學(xué)部門(mén)的質(zhì)量 管理 評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作 10 1 醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查 指導(dǎo) 考核 評(píng)價(jià)和監(jiān)督的制度 并定期進(jìn)行檢查 指導(dǎo) 考核 評(píng)價(jià)和 監(jiān)督 確保醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的各項(xiàng)措施得到全面落實(shí) 1 醫(yī)療管理職能部門(mén)無(wú)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作定期檢查 考核 評(píng)價(jià)的 工作制度和具體措施 各扣2分 不能有效體現(xiàn)對(duì)臨床 醫(yī)技 藥劑等 科室質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理 促使其持續(xù)改進(jìn)的 扣2分 2 各職能部門(mén)密切配合 及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存 在的問(wèn)題 2 抽查3個(gè)職能部門(mén) 對(duì)醫(yī)療管理部門(mén)提出的與質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的措施的 配合執(zhí)行情況 有1個(gè)部門(mén)配合不力 不能及時(shí)解決存在的問(wèn)題 扣2分 3 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全的核心制度 如首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 分級(jí)護(hù)理制度 疑難病例討論制度 會(huì)診制度 危 重病人搶救制度 手術(shù)分級(jí)制度 術(shù) 前討論制度 死亡病例討論制度 查 對(duì)制度 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制 度 交接班制度 臨床用血審核制度 等 有效防范 控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 及時(shí) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 15 1 醫(yī)院應(yīng)制定各項(xiàng)核心制度 并便于醫(yī)務(wù)人員查閱 1 缺1項(xiàng)核心制度 扣 2分 不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣 1分 2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度 2 現(xiàn)場(chǎng)抽考3個(gè)科室各3名醫(yī)務(wù)人員 對(duì)核心制度的掌握程度 未能熟 悉掌握的 1人扣 1分 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 10 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 3 抽查內(nèi) 外科歸檔病歷各6份 3個(gè)科室核心制度相關(guān)登記本 了解 核心制度的執(zhí)行情況 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的 扣1分 4 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重 點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理 5醫(yī)院應(yīng)確定本院醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重點(diǎn)部門(mén)和重要崗 位 并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法加強(qiáng)管理 1 醫(yī)院無(wú)確定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位扣2分 無(wú)制定 相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的扣3分 2 現(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位 1個(gè)不能按照要求落 實(shí)質(zhì)量管理辦法的 扣1分 5 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員 基礎(chǔ)理論 基 本知識(shí) 基本技能 訓(xùn)練 提高醫(yī)務(wù) 人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) 201 醫(yī)院有 三基 訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)施 1 醫(yī)院未建立 三基 訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的 各扣3分 未進(jìn)行崗前 培訓(xùn) 扣3分 每年至少組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行兩次 三基 考試 考核 每少一次扣3分 2 科室應(yīng)定期組織醫(yī) 技人員進(jìn)行 三基 水平考試 保 證全員達(dá)標(biāo) 優(yōu)良率達(dá)到85 以上 2 抽查3個(gè)科室 發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室未組織 三基 考試 考核 各扣3分 3 抽取15名醫(yī) 技 護(hù)人員進(jìn)行 基礎(chǔ)理論 基本知識(shí) 閉卷考試 現(xiàn)場(chǎng)考核10名臨床醫(yī)師基本技能掌握水平 1人不合格各扣2分 考試 考核優(yōu)良率達(dá)不到85 各扣5分 三 醫(yī)療技術(shù)管理2020 1 按國(guó)家 省市有關(guān)規(guī)定 嚴(yán)格醫(yī) 療技術(shù)的準(zhǔn)入管理 3醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 應(yīng)用 監(jiān)督 評(píng)價(jià)制度 開(kāi) 展需要衛(wèi)生行政部門(mén)審核批準(zhǔn)的新技術(shù) 應(yīng)經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部 門(mén)核準(zhǔn) 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí) 踐證明的技術(shù) 1 查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度扣3分 制度不落實(shí) 發(fā)現(xiàn)開(kāi)展1項(xiàng) 須經(jīng)批準(zhǔn)而未報(bào)批的技術(shù)項(xiàng)目 或應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn) 安全性和有效性未經(jīng) 臨床實(shí)踐證明技術(shù)的 各扣3分 2 無(wú)建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案 扣2分 無(wú)新技術(shù) 新項(xiàng)目不得分 2 具有與開(kāi)展新技術(shù) 新項(xiàng)目相適 應(yīng)的技術(shù)力量 設(shè)備與設(shè)施 及確保 患者安全的方案 21 開(kāi)展新技術(shù) 新項(xiàng)目應(yīng)制定相應(yīng)的安全保障方案 1 查3項(xiàng)新技術(shù) 新項(xiàng)目 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未制定安全方案 扣1分 安全方案 不落實(shí) 扣1分 2 當(dāng)開(kāi)展新技術(shù) 新項(xiàng)目的技術(shù)力量 設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改 變 可能會(huì)影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全時(shí) 應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照安全保 障方案 采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施 停止此項(xiàng)技術(shù) 需要恢復(fù)的 應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估 2 當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí) 未嚴(yán)格按照安全保障方案 采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措 施的 扣1分 3 未按規(guī)定對(duì)需要重新恢復(fù)的技術(shù)進(jìn)行評(píng)估的 扣1分 3 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全 質(zhì) 量 療效 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤 管理和評(píng)價(jià) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 并采取相應(yīng)措施 以避免醫(yī)療技術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?3 1 醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案 并組織實(shí)施 1 未制定醫(yī)療損害處置預(yù)案扣2分 未組織實(shí)施扣1分 2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全 質(zhì)量 療效 費(fèi)用 等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià) 并有記錄 2 查3項(xiàng)新技術(shù) 新項(xiàng)目開(kāi)展前的評(píng)估資料 全程追蹤管理與評(píng)價(jià)記錄 缺1份資料和記錄 扣1分 3 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)全過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán) 節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估 一旦意外發(fā)生 立即采取相應(yīng)措施 將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度 3 查閱新技術(shù)追蹤記錄 發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實(shí)施中發(fā)生意外無(wú)采取相應(yīng)措施 扣1分 4 醫(yī)院應(yīng)建立新技術(shù)檔案包括申請(qǐng) 審批 實(shí)施及監(jiān)控情 況的記錄等 4 發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范 檔案資料不全扣1分 5 無(wú)新技術(shù) 新項(xiàng)目的不得分 4 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研 必須符合 倫理道德規(guī)范 按規(guī)定審批 在科研 過(guò)程中 充分尊重患者的知情權(quán)和選 擇權(quán) 并注意保護(hù)患者安全 同時(shí) 不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用 2 1 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度 1 無(wú)醫(yī)療技術(shù)科研審批制度扣1分 發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)技術(shù)未審批 不得分 2 在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前 應(yīng)充分尊重患者的 知情權(quán)和選擇權(quán) 與患者簽署相應(yīng)的知情同意書(shū) 2 未向醫(yī)療技術(shù)科研對(duì)象實(shí)施知情同意制度扣1分 3 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全的核心制度 如首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 分級(jí)護(hù)理制度 疑難病例討論制度 會(huì)診制度 危 重病人搶救制度 手術(shù)分級(jí)制度 術(shù) 前討論制度 死亡病例討論制度 查 對(duì)制度 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制 度 交接班制度 臨床用血審核制度 等 有效防范 控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 及時(shí) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 15 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 11 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 3 科研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用 3 發(fā)現(xiàn)1例科研項(xiàng)目向患者收取相關(guān)費(fèi)用扣1分 5 醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)專(zhuān)科10 1 醫(yī)院有2個(gè)以上的重點(diǎn)專(zhuān)科 每少1個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科扣5分 2 重點(diǎn)專(zhuān)科應(yīng)同時(shí)滿足下列條件 否則不計(jì) 每個(gè)專(zhuān)科床位 15張 重點(diǎn)專(zhuān)科所開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)達(dá)到相應(yīng)等級(jí)的要求 專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人必須有高級(jí)技術(shù)職稱(chēng) 四 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn) 295295 1 1 非非手手術(shù)術(shù)科科室室質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)1 15 5 抽查內(nèi)科系統(tǒng)3個(gè)科室 組 每個(gè)科室 組 抽查3份運(yùn)行病歷 重點(diǎn) 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 通過(guò)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) 1 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃 1 住院患者無(wú)適宜的診療計(jì)劃 發(fā)現(xiàn)1例扣2分 2 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理 持續(xù)提高診斷 治療質(zhì)量 做到診斷準(zhǔn)確 治療安全 及時(shí) 有效 經(jīng)濟(jì) 2 各種醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí) 規(guī)范 診斷 檢查 治療是否及時(shí) 合理 不符合要求 1例3分 2 2 手手術(shù)術(shù)科科室室質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)1 15 5 抽查外科系統(tǒng)3個(gè)科室 組 每個(gè)科室 組 抽查3份運(yùn)行病歷 重點(diǎn) 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 通過(guò)病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) 1 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃 住院患者無(wú)適宜的診療計(jì)劃 發(fā)現(xiàn)1例扣2分 2 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理 持續(xù)提高診斷 治療質(zhì)量 做到診斷準(zhǔn)確 治療安全 及時(shí) 有效 經(jīng)濟(jì) 各種醫(yī)學(xué)文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否及時(shí) 規(guī)范 診斷 檢查 治療是否及時(shí) 合 理 不符合要求每項(xiàng)扣1分 3 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度 重大手術(shù)報(bào)告 審批制度 發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)未報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案 1份扣2分 4 嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度 大中型手術(shù)病例無(wú)術(shù)前討論記錄 扣2分 討論分析不全面 1份扣1 分 5 圍手術(shù)期管理措施到位 發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足 非手術(shù)適應(yīng)癥 麻醉選擇不當(dāng) 輸血不合理 預(yù) 防應(yīng)用抗生素違反基本原則等 1例扣2分 2 現(xiàn)場(chǎng)考核5位醫(yī)務(wù)人員對(duì)本專(zhuān)業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度的掌握程度 1人 不了解扣1分 3 3 門(mén)門(mén)診診工工作作質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)1515 1 依據(jù)工作量及需求 合理安排 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 提高門(mén)診確診能力 保證門(mén)診診療質(zhì)量 5 門(mén)診各專(zhuān)科根據(jù)就診人數(shù) 合理安排門(mén)診醫(yī)師人數(shù) 門(mén)診應(yīng) 由高年資住院醫(yī)師以上擔(dān)任 其中二級(jí)甲等醫(yī)院每天門(mén)診醫(yī) 師中高 中級(jí)職稱(chēng)以上人員占70 以上 二級(jí)乙等占60 以上 查門(mén)診排班表 門(mén)診每位醫(yī)師每小時(shí)平均診治病人數(shù)超過(guò)10名 扣2分 門(mén)診發(fā)現(xiàn)低年資住院醫(yī)師擔(dān)任的1人扣1分 每天門(mén)診醫(yī)師中 高 中 級(jí)職稱(chēng)以上人員比例達(dá)不到要求 扣2分 2 各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全 醫(yī) 療文書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范要求 10 1 各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全 描述清楚 1 抽查3個(gè)醫(yī)技科室申請(qǐng)單各5份 1份不符合要求扣1分 2 嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)甲級(jí)率 90 2 抽查20份門(mén)診病歷 甲級(jí)率 90 扣5分 甲級(jí)率 85 不得分 4 4 急急診診質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)3030 1 急診科專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理 人員相 對(duì)固定 醫(yī)護(hù)人員資格符合要求 勝 任急診搶救工作 61 急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域 有專(zhuān)門(mén)的出入門(mén) 急診門(mén) 前回車(chē)道通暢 1 急診科不是獨(dú)立醫(yī)療區(qū)域的扣2分 無(wú)專(zhuān)門(mén)的出入門(mén) 或急診門(mén)前回 車(chē)道不暢 各扣1分 4 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研 必須符合 倫理道德規(guī)范 按規(guī)定審批 在科研 過(guò)程中 充分尊重患者的知情權(quán)和選 擇權(quán) 并注意保護(hù)患者安全 同時(shí) 不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用 2 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 12 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 2 急診科為一級(jí)臨床科室 必備內(nèi) 外科 并設(shè)有急診收 費(fèi)窗口 診室 搶救室 觀察室 治療室 手術(shù)室或清創(chuàng)室 急診藥櫥 柜 等 各窗口標(biāo)志醒目 2 查急診內(nèi) 外科排班表 缺一個(gè) 扣2分 缺一室扣1分 各窗口標(biāo) 志不醒目 扣1分 3 急診科觀察床設(shè)置不少于核定床位的2 3 觀察床數(shù)量不符合要求的 扣1分 4 急診科醫(yī)生應(yīng)配備6人 其中固定人數(shù)4人 應(yīng)具有執(zhí)業(yè) 注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任急診工作 4 查人事科資料和急診排班 急診科固定人員比例不符要求 一項(xiàng)扣1 分 發(fā)現(xiàn)資格不符的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立從事急診工作 1人扣1分 2 建立急診搶救 綠色通道 做到及時(shí) 便捷 安全 有效 61 醫(yī)院有急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案 落實(shí)首診負(fù) 責(zé)制 確保 綠色通道 的暢通 1 急診搶救工作制度和預(yù)案 缺1項(xiàng)扣2分 現(xiàn)場(chǎng)考核3位急診工作人員 對(duì)制度與預(yù)案的知曉程度 1人不合格扣1分 現(xiàn)場(chǎng)查看綠色通道不能發(fā) 揮作用 扣1分 2 急診藥房能提供24小時(shí)服務(wù) 有提供緊急 特殊需求藥 品的應(yīng)急預(yù)案 保證滿足患者醫(yī)療需求 2 急診藥房不能提供24小時(shí)服務(wù) 無(wú)緊急 特殊需求藥品供應(yīng)的應(yīng)急 預(yù)案 不能保證滿足患者醫(yī)療需求各扣2分 3 檢驗(yàn) 放射 CT 超聲等醫(yī)技部門(mén)能為急診科提供全天 24小時(shí)服務(wù) 并有優(yōu)先規(guī)定 滿足急診工作需要 3 實(shí)地檢查 檢驗(yàn) 放射 CT 超聲等醫(yī)技科室 有1個(gè)科室不能為急 診科提供24小時(shí)服務(wù) 扣 2 分 4 危重病人收住院應(yīng)有專(zhuān)車(chē) 專(zhuān)人護(hù)送 各病區(qū)應(yīng)妥善安 排 不得推諉 4 危重病人收住院沒(méi)有專(zhuān)車(chē) 專(zhuān)人護(hù)送 發(fā)現(xiàn)1例扣1分 有推諉急診 病人情況不得分 3 急診搶救工作及時(shí) 由上級(jí)醫(yī) 師進(jìn)行指導(dǎo)或主持 急危重癥患者搶 救成功率較高 急診留觀時(shí)間不應(yīng)超 過(guò)48小時(shí) 51 急診會(huì)診醫(yī)師10分鐘到位 急診救護(hù)車(chē)10分鐘出車(chē) 1 實(shí)地抽查2名急會(huì)診醫(yī)師 不能按搶救需要 派出相關(guān)專(zhuān)業(yè)急會(huì)診醫(yī) 師 1人扣2分 10分鐘內(nèi)不能到位的 1人扣2分 需要攜帶相應(yīng)器械而 未攜帶的 扣2分 無(wú)急會(huì)診登記簿 有時(shí)間和會(huì)診醫(yī)生簽名 扣2分 救護(hù)車(chē)出車(chē)超過(guò)10分鐘扣2分 2 危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持 2 查搶救記錄10份 危重?fù)尵葻o(wú)主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持 1例扣 1分 3 搶救成功率 80 3 搶救成功率 80 扣1分 4 急診留觀病人不得超過(guò)48小時(shí) 4 查當(dāng)日急診留觀病人和10份留觀病歷 發(fā)現(xiàn)1例留觀時(shí)間超過(guò)48小 時(shí)的 扣 1 分 4 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理 提高觀察病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 71 觀察病歷按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě) 1 查5份觀察病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 病歷書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)范要求 每份扣1分 2 搶救登記完善 各種搶救記錄及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 規(guī)范 2 查10份急危重病人的搶救記錄 不及時(shí) 不完善 不規(guī)范的 一項(xiàng) 扣2分 3 開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng) 確保醫(yī)療安全 3 查急診質(zhì)量管理記錄 未開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控扣2分 不完善扣1分 5 急救設(shè)備齊備完好 滿足急救 工作需要醫(yī)護(hù)人員能夠熟練 正確使 用各種急救設(shè)備 6 1 急診科應(yīng)備有心電監(jiān)護(hù)儀 除顫起搏器 簡(jiǎn)易呼吸機(jī) 麻醉喉鏡 麻醉面罩 洗胃機(jī) 吸引器 各種型號(hào)的帶囊氣 道導(dǎo)管 應(yīng)急氣道 產(chǎn)包 開(kāi)胸包 氣管切開(kāi)包 靜脈切開(kāi) 包 胸 腰 腹 骨穿包及引流裝置 導(dǎo)尿包 氣管插管包 洗胃包等 并處于完好 應(yīng)急備用狀態(tài) 設(shè)備完好率達(dá) 100 1 設(shè)備缺1件或1件處于非完好應(yīng)急備用狀態(tài) 各扣1分 2 醫(yī)務(wù)人員熟練操作各種設(shè)備和熟練掌握心肺復(fù)蘇 包括 徒手心肺復(fù)蘇 洗胃 除顫器 呼吸機(jī)應(yīng)用 中心靜脈壓 測(cè)定 氣管插管等技術(shù) 2 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員各2人 不能熟練操作各種設(shè)備 1人扣1分 不能 熟練掌握相關(guān)技術(shù) 1人扣1分 5 5 重重癥癥監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)病病房房質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改 進(jìn)進(jìn) 3030 1 急診科專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理 人員相 對(duì)固定 醫(yī)護(hù)人員資格符合要求 勝 任急診搶救工作 6 福建省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 三類(lèi)指標(biāo) 第 13 頁(yè) 三類(lèi)指標(biāo) 1 設(shè)置符合效益原則 人力資源 配置專(zhuān)業(yè)化 保證臨床工作需要 10 1 醫(yī)院設(shè)置的ICU病房床位占全院總床位數(shù) 2 醫(yī)師數(shù) 床位數(shù) 1 1 經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員比例占60 以上 1 現(xiàn)場(chǎng)查看結(jié)合相關(guān)資料 1項(xiàng)不符合要求扣1分 2 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)掌握ICU常用技術(shù) 1 呼吸機(jī)的使 用 2 深靜脈穿刺及測(cè)壓 3 動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓 4 氣管插管 5 除顫器的使用 2 現(xiàn)場(chǎng)考核ICU 3位醫(yī)護(hù)人員不能熟練操作各種設(shè)備和掌握常用技術(shù) 及基本知識(shí) 1人不合格 扣2分 2 醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位 嚴(yán)密觀察 患者病情變化 4 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患者病情變化 交接班本和病歷中體現(xiàn)患 者