多學(xué)科專家論道血小板減少癥診治.docx

多學(xué)科專家論道血小板減少癥診治2015-06-12來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報血小板減少癥（TCP）不僅是血液科的常見疾病，腫瘤放化療、重癥醫(yī)學(xué)、肝病、感染性疾病等也都會并發(fā)血小板減少。目前，臨床各相關(guān)科室在對血小板減少的診斷和治療中尚存在一些問題。中國醫(yī)學(xué)論壇報于2015年3月21日組織召開了“多學(xué)科共話TCP研討會”，在哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍教授和北京大學(xué)人民醫(yī)院黃曉軍教授主持下，16位血液、腫瘤、感染、外科等專家圍繞原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）和繼發(fā)性TCP的臨床診治進(jìn)行了交流和探討?，F(xiàn)總結(jié)專家精要觀點(diǎn)與讀者分享。 流行病學(xué)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科侯明教授：法國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成人ITP患者大約1/3可以治愈，2/3轉(zhuǎn)為慢性；兒童則相反，約2/3可以治愈。這一數(shù)據(jù)與我們過去的了解有一些不同，我們過去認(rèn)為兒童ITP有90%可能治愈。治療方案馬軍教授：目前成人ITP一線治療為腎上腺糖皮質(zhì)激素和靜注丙種球蛋白（IVIG）；二線治療有藥物治療和脾切除兩種措施，前者包括血小板生成素（TPO）及其受體激動劑、抗CD20單克隆抗體、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達(dá)那唑、長春堿類等。約1/3的ITP患者對糖皮質(zhì)激素和IVIG的一線治療無效。目前ITP治療的最新理念是應(yīng)對新診斷ITP患者采取更為積極的治療措施，其中最顯著的變化是促血小板生成藥物的研發(fā)和應(yīng)用。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科吳德沛教授醫(yī)院血液科吳德沛教授：最新研究顯示，血小板表面的唾液酸修飾異常在ITP發(fā)病過程中也起重要作用，當(dāng)血小板去唾液酸化后可以被肝細(xì)胞上的去唾液酸糖蛋白受體識別而清除，導(dǎo)致血小板減少。因此流感治療用藥奧司他韋等唾液酸酶抑制劑有望成為治療此類難治性ITP患者的新手段。兒童脾切除指征首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心吳潤暉教授：小兒難治性ITP比例較成人少，北京兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的兒童難治性ITP約為5%10%。兒童可進(jìn)行脾切除的年齡約在10歲左右，至少在5歲以上。5歲以前的兒童脾臟還存在一些免疫功能，對機(jī)體有保護(hù)作用。很小的兒童ITP往往合并感染，有其他背景病因、危及生命的嚴(yán)重出血需要輸血小板，其他情況則盡量避免輸血小板，但并不是禁止。妊娠患者的治療馬軍教授：妊娠ITP患者一般不能使用激素和免疫抑制劑。我們對27例妊娠ITP患者使用TPO治療可以使血小板升高，有效率約在50%左右，最長觀察4年多，近期是安全的，長期安全性還需要進(jìn)一步隨訪?？傇瓌t華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科胡豫教授：繼發(fā)性ITP目前尚無明確定義?；\統(tǒng)地說，相對于特發(fā)性ITP，明確病因情況下的血小板減少可以定義為繼發(fā)性ITP。多種病因如感染丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等病毒、細(xì)菌、真菌、藥物（化療藥物、肝素等）、自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂抗體綜合征（APS）等、血液系統(tǒng)疾病慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、再生障礙性貧血（AA）、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、造血干細(xì)胞移植等、脾亢、妊娠等均可導(dǎo)致。發(fā)病機(jī)理為：血小板生成不足：巨核細(xì)胞生成受抑或功能下降，TPO合成減少；血小板破壞（消耗）過多：脾功能亢進(jìn)、TTP等；血小板分布異常。繼發(fā)性TCP的治療總原則是在對因治療基礎(chǔ)上，對血小板水平、出血狀況及出血的可能趨勢進(jìn)行評估，繼而決定是否采取相關(guān)措施進(jìn)行對癥治療：輸注血小板、止血藥物（糖皮質(zhì)激素、氨甲苯酸等）、促血小板生成藥物TPO、白細(xì)胞介素（IL）-11、增強(qiáng)血小板功能藥物（酚磺乙酸）、其他（控制高血壓、局部加壓止血等）。是否干預(yù)血小板需要進(jìn)行評估，例如：血小板減少到什么程度？是否有很高的出血風(fēng)險？治療后血小板下降的速度及最后的水平如何？最后根據(jù)評估結(jié)果來決定處理策略。如果患者的血小板水平低于10109/L、有紫癜或其他出血表現(xiàn)，應(yīng)該先適當(dāng)輸注血小板或使用升血小板的藥物，使血小板水平升高至30109/L左右；如果患者發(fā)生血小板減少但沒有出血，可以邊化療邊監(jiān)測，必要時再進(jìn)行干預(yù)。最終還是取決于原發(fā)病的治療、血小板減少程度及治療效果。腫瘤化療所致TCP的治療時機(jī)四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心盧鈾教授：腫瘤化療導(dǎo)致的繼發(fā)性TCP中有一種現(xiàn)象，血小板水平從開始正常，使用化療藥物后開始減少，隨后慢慢爬坡升至正常，爬升的時間跨度很長。這會影響我們對患者治療進(jìn)程的控制。有可能因?yàn)檠“逅降拖碌囊蛩厥够颊卟荒馨磿r接受或不能足量接受后續(xù)的治療，從而失去了治療的機(jī)會，這對有些腫瘤進(jìn)展比較快的患者，如淋巴瘤或小細(xì)胞肺癌患者都是致命的疾病。上海胸科醫(yī)院肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心陸舜教授瘤臨床醫(yī)學(xué)中心陸舜教授：實(shí)體腫瘤化療對血小板水平有一定要求，但在腫瘤威脅生命導(dǎo)致的繼發(fā)性TCP很難糾正到正常值時，解除病因的治療是第一位。血小板水平升得太高對腫瘤患者也不好，血栓風(fēng)險很大。血小板水平不低于80100109/L是最合適的，所以我們希望早點(diǎn)使用TPO，因?yàn)樗鹦r間為1周左右，血小板水平降低后再給就晚了，而我們又不希望使用時間長、血小板水平升得太高。掌握恰當(dāng)?shù)慕o藥時機(jī)很關(guān)鍵。侯明教授：首先要明確患者的病因。如確定是腫瘤侵犯骨髓而抑制血小板生成，化療和升血小板應(yīng)同時進(jìn)行。使用TPO及其受體激動劑關(guān)鍵是要看骨髓有無巨核細(xì)胞。如果有則使用TPO及其受體激動劑后大部分患者血小板水平可以升高；如果骨髓中沒有巨核細(xì)胞，則TPO及其受體激動劑是無效的，結(jié)果是非常悲觀的。早點(diǎn)應(yīng)用TPO是可以的，需要密切監(jiān)測。血小板水平升高的時間窗比較窄，從10109/L升到100109/L的速度有可能會比較快。腫瘤化療所致TCP輸注血小板的問題上海市第一人民醫(yī)院血液科王椿教授：化療是導(dǎo)致TCP最常見的原因，尤其是造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理。反復(fù)輸注血小板會帶來諸多不良的后果，而且血小板保存時間短、費(fèi)用貴，來源緊張。上海正在進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)臨床研究重組人血小板生成素聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子動員自體外周血造血干細(xì)胞效果和安全性研究初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)：粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和TPO的動員方案可以提高第一次采集的效率，增加采集物中CD34+細(xì)胞數(shù)量。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴腫瘤科朱軍教授：要特別重視化療所致的TCP。在這個過程中，我不建議過多地、輕率地依賴血小板輸注，