連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經阻滯對膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的影響.doc

連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經阻滯對膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的影響 【摘要】目的 觀察患者連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián) 合坐骨神經阻滯的鎮(zhèn)痛方法用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 選擇2010年1月至2012年1月在我院骨科住院治療初次行單側全膝關節(jié)置換的患者60例，隨機分為2組，分別采用連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經阻滯、硬膜外阻滯，每組30例。兩組患者均需維持鎮(zhèn)痛2 d，記錄術后4h、8h、24h、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)，術后2d內下肢肌力改良Bromage 評分以及藥物不良反應。結果 兩組術后4h、8h、24h 、48h 患者下肢VAS 評分各個時間點的差異均無統(tǒng)計學意義（p0.05)，從術后24h 開始采用連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經阻滯其下肢肌力改良Bromage 評分低于采用硬膜外阻滯，差異有統(tǒng)計學意義（p0.05)，觀察組在治療期間發(fā)生尿潴留及下肢麻木的比率明顯低于對照組（p0.05)。結論 連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經術后鎮(zhèn)痛在初次單側全膝關節(jié)置換術后在保持較好的鎮(zhèn)痛效果同時，能明顯減少并發(fā)癥和早期恢復下肢功能鍛煉。 【關鍵詞】神經傳導阻滯；關節(jié)成形術，置換，膝；鎮(zhèn)痛 全膝關節(jié)置換術是目前治療終末期骨性關節(jié)炎類、類風濕關節(jié)炎類膝關節(jié)疾病最有效的治療方法，但往往伴隨著術后劇烈疼痛。術后疼痛不僅影響手術效果還嚴重阻礙早期功能康復訓練，患者往往不愿意活動患肢，以至于使臥床時間延長，增加褥瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等圍手術期并發(fā)癥的風險。因此，如何控制術后疼痛以促成患者早期進行康復鍛煉成為麻醉科醫(yī)生需要解決的主要問題。 患者靜脈自控鎮(zhèn)痛雖使用方便，但由于阿片類藥物的不良反應可引起患者發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡，甚至呼吸抑制等并發(fā)癥。以往持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是進行全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的主要方法之一，可適當避免阿片類藥物引起的不良反應，但仍存在著硬膜外出血、尿潴留、肌力降低等不良反應。理想的全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛方法應在獲得確切鎮(zhèn)痛效果的同時最大限度地減少或避免不良反應。因此，本研究通過比較連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經阻滯與硬膜外阻滯用于全膝關節(jié)置換術病人術后鎮(zhèn)痛的效果，討論一種更加合適的術后鎮(zhèn)痛方法。 資料與方法 1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月，選取擬行初次單側全膝關節(jié)置換手術的患者60例，隨機分為兩組，觀察組：30例，采用連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經阻滯，對照組：30例，采用硬膜外阻滯，研究對象不被告知分組情況并都在全麻氣管插管下進行手術，年齡4876歲，平均體質量指數(shù)（BMI）為2329kgm，性別不限。 1.2 研究方法 觀察組連續(xù)腰叢神經阻滯聯(lián)合坐骨神經阻滯采用后路法，囑患者取側臥位，患肢朝上，髖關節(jié)屈曲，經髂后上棘畫棘突連線的平行線，經L4棘突畫兩平行線的垂直線，以兩平行線之間段的中外1/3交界點為穿刺點。進針后觀察患肢股四頭肌群收縮運動，若肌肉顫搐明顯，可逐漸調低電流強度至0.3mA，若仍有持續(xù)的肌肉收縮運動反應，回抽無血后，在穿刺點外側4-5cm建立皮下隧道置管并妥善固定。 坐骨神經同樣采用后路法取髂后上棘和股骨大轉子的連線，該連線的中垂線與骶裂孔和股骨大轉子連線的交點為進針點，神經刺激器應用同上，以腓腸肌收縮為標志，回抽無血后即可單次注射0.4羅哌卡因20 mL進行阻滯。 對照組硬膜外麻醉選擇L3L4 間隙使用硬膜外穿刺置管后持續(xù)進行硬膜外鎮(zhèn)痛。兩組均使用0.2羅哌卡因0.4 mLkg ,每小時給藥5mL，單次追加劑量3mL ，鎖定時間15min ，持續(xù)使用時間為2d。 1.3 觀察指標 分別于麻醉清醒后4h、8h 、24h、48h 記錄患者疼痛視覺模擬評分（VAS）以及下肢肌力改良Bromage 評分，下肢肌力改良Bromage 評分方法為：0級無運動神經阻滯；1級不能抬腿；2級不能彎曲膝部；3級不能彎曲踝關節(jié)。數(shù)據收集者不被告知患者分組信息，數(shù)據收集由同一人完成。 14 統(tǒng)計學處理視覺模擬疼痛評分、肌力分級等計量資料采用均數(shù)標準差（ s ）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；鎮(zhèn)痛滿意度等計數(shù)資料比較采用檢驗；p0.05)。見表。 表 兩組患者術后各時間點下肢VAS 評分比較 組別 n術后4h術后8h術后24h術后48h觀察組 30 7.20.75.21.52.40.21.80.3對照組 307.30.85.11.62.50.31.70.4 t1.9321.8511.9022.001 p0.1700.1860.1770.155 2.2 兩組患者不同時間點下肢肌力改良Bromage評分比較 兩組從術后24h開始，其下肢肌力改良Bromage 評分就顯著低于術后8h（p0.05) ，且觀察組從術后24h 開始其下肢肌力改良Bromage評分即低于對照組（p0.05) 。見表。組別 n術后4h術后8h術后24h術后48h觀察組 304.20.22.60.41.30.20.30.2對照組 304.30.32.5032.10.20.90.3 t1.4321.3646.5409.133 p0.1770.1540.0330.006 表 兩組患者不同時間點下肢肌力改良 2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應比較 觀察組治療期間發(fā)生尿潴留和下肢麻木的比率顯著低于對照組（ P 0.05），兩組發(fā)生惡心嘔吐和導管脫出的比率差異無統(tǒng)計學意義（ P 0.05）。見表3。 表3 兩組患者鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應比較（例， ）組別 n 尿潴留 惡心嘔吐 下肢麻木 導管脫出 觀察組 30 1（1.7） 1（1.7） 1（3.3） 2（3.3）對照組 30 5（8.3） 4（6.7） 8（13.3） 2（3.3）P值 0.05 0.05 3 討論全膝關節(jié)置換術后需要及時對患者進行康復鍛煉，可防止術后粘連，減少臥床引起的心血管及肺部并發(fā)癥，但患側下肢的股四頭肌收縮鍛煉及持續(xù)被動活動(CPM)訓練常伴有十分嚴重的疼痛和股四頭肌痙攣，限制患肢活動的力度和角度，從而影響假體關節(jié)的康復。因此術后止痛成為全膝關節(jié)置換術后重要的組成部分。硬膜外鎮(zhèn)痛能產生較強的止痛作用，但有惡心嘔吐、尿潴留及低血壓等并發(fā)癥，最關鍵是全膝置換術后患者往往通過靜脈使用小劑量的抗凝劑以預防術后下肢深靜脈血栓的形成，對于留置的硬膜外導管增加了術后出現(xiàn)硬膜外血腫的可能性1。隨著神經刺激儀在臨床上的廣泛應用，麻醉師能熟練的準確的進行股神經、腰叢神經、坐骨神經等周圍神經阻滯，連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛效果與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當，此外，外周神經阻滯還具有對患者血流動力學影響輕微的特點，尤其適用于老年合并心血管疾病的患者2。準確的周圍神經阻滯效果好、副作用低，因此成為全膝關節(jié)置換術后主要的鎮(zhèn)痛方式，本研究在神經刺激器引導下，行腰叢聯(lián)合坐骨神經阻滯可達到阻滯單側下肢的良好效果且減少了硬膜外阻滯帶來的許多不良反應，確切的保證了術后鎮(zhèn)痛效果4，保證了患者早期下床進行功能鍛煉。 參考文獻1 Dervin GF ， Madden SM ， CrawfordNewton BA Outpatient unicompartment knee arthroplasty with indwelling femoral nerve catheteJJ A rthrop lasty ，2012,27（6）：1159-11652 Murray JM，Derbyshire S，Shields M0Lower 1imb blocksJAnaesthes