潘玉花 結(jié)石性膽囊炎 病程錄.doc

2011.5.913:00664713 潘玉花 胃腸二 28 +3首次病程記錄一、病史特點(diǎn)患者潘玉花，女，55歲，因“反復(fù)右上腹脹痛不適4月，再發(fā)十天”而入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，伴后背部及右肩部酸脹不適，進(jìn)食油膩或勞累后加重，休息及清淡飲食脹痛緩解，十天前再次發(fā)作右上腹脹痛不適，伴后背部及右肩部酸脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步診治來(lái)我院，擬“膽囊炎、膽囊結(jié)石”收住入院。病程中無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)返酸噯氣，無(wú)心悸胸悶，無(wú)咳嗽咯痰，飲食、睡眠一般，大小便未見(jiàn)異常，近期體重?zé)o明顯改變。既往有闌尾炎手術(shù)史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。二、體格檢查T：36.5 R：20次/分 P：75次/分 BP：140/80mmHg神志清，精神一般，營(yíng)養(yǎng)正常，步入病房，自主體位，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱外形正常，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)及乳突區(qū)無(wú)壓痛。伸舌居中，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹平，右下腹可見(jiàn)一陳舊手術(shù)瘢痕，愈合良好，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，觸軟，肝脾肋下未及，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，Murphy征（+），叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音4次/分鐘。脊柱、四肢未見(jiàn)異常。NS（-）。三、輔助檢查暫缺664713 潘玉花 胃腸二 28 +3四、初步診斷膽囊炎；膽囊結(jié)石五、診斷依據(jù)：1、患者潘玉花，女，55歲；2、“反復(fù)右上腹脹痛不適4月，再發(fā)十天”入院；3、病史、體格檢查及輔助檢查同前。六、鑒別診斷：1、與胃十二指腸疾病相鑒別：消化性潰瘍?yōu)槁赃^(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛；胃鏡下可見(jiàn)活動(dòng)性潰瘍或腫瘤；進(jìn)食油膩食物后不會(huì)加重癥狀，而慢性膽囊炎病人?？烧T發(fā)；消化性潰瘍與進(jìn)食時(shí)間有關(guān)，而慢性膽囊炎則與飲食的質(zhì)量有關(guān)；內(nèi)鏡有助于鑒別；2、與慢性胰腺炎相鑒別：表現(xiàn)為頑固的上腹痛，胰腺功能不同程度受損，胰腺影像學(xué)檢查及胰腺組織學(xué)檢查異常。腹痛位于上中腹部，多為隱痛；3、與泌尿系結(jié)石相鑒別：腰背疼痛伴尿檢異常，疼痛沿尿路向會(huì)陰部及股部放射，腹部常無(wú)陽(yáng)性體征。七、診療計(jì)劃：1、完善入院檢查；2、抗炎、補(bǔ)液支持對(duì)癥治療；儲(chǔ)誠(chéng)森2011.5.109:30茆家定副主任醫(yī)師查房錄患者因“反復(fù)右上腹脹痛不適4月，再發(fā)十天”而入院，查體：神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，全腹未捫及腫塊，右上腹壓痛（+），余腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，Murphys征（+），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音34次/分。茆家定副主任醫(yī)師查房指示：等待入院檢查的相關(guān)結(jié)果，進(jìn)一步明確診斷，抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。繼觀病情。 儲(chǔ)誠(chéng)森659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34王亞?wèn)|4.129:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者病情平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴，PE：神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，全腹未捫及腫塊，劍突下輕微壓痛，余腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，Murphys征（），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音34次/分。2011-04-11日血常規(guī)示：WBC5.5109/L、L/N43.1/44.1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67109/L，血生化、凝血常規(guī)、輸血前常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血未見(jiàn)明顯異常，血型O型，Rh陽(yáng)性，全胸片示：左肺結(jié)核？建議行CT檢查；2011-04-11腹部彩超示：均勻性脂肪肝；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石癥；胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常；腹腔及腹膜后未見(jiàn)明顯異常。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：行胸部CT平掃+增強(qiáng)檢查，進(jìn)一步排除手術(shù)禁忌。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞?wèn)|4.159:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄患者近日病情平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴，查體：神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，全腹未捫及腫塊，劍突下輕微壓痛，余腹無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，Murphys征（），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音34次/分。2011-04-13日胸部CT示：1、左肺上葉結(jié)核伴結(jié)核球可能性大；2、縱膈淋巴結(jié)腫大伴鈣化。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：感染科會(huì)診排除麻醉以及手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。4.1516:00王亞?wèn)|感染科會(huì)診答復(fù)：1、完善相關(guān)檢查：PPD實(shí)驗(yàn)，ESR，痰找抗酸桿菌3d，痰培養(yǎng)+藥敏；2、上述檢查如不支持結(jié)核活動(dòng)，暫不考慮抗結(jié)核，繼續(xù)觀察病情；3、是否為麻醉禁忌由麻醉科掌握，是否手術(shù)由貴科掌握。659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34王亞?wèn)|4.1616:00患者楊勝戰(zhàn)，男，43歲，因“反復(fù)劍突下脹痛不適十幾年，加重一月”入院?，F(xiàn)術(shù)前檢查已完備，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌，擬于明日在會(huì)診麻醉下行“LC術(shù)”，有關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能存在的意外及并發(fā)癥已向患者詳細(xì)交代清楚，患者表示理解，要求手術(shù)并在手術(shù)知情同意書上簽字為證。術(shù)前醫(yī)囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞?wèn)|4.1814:00患者今日上午在全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”， 術(shù)中見(jiàn)肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃、腸管等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊約3cm4cm9cm大小，呈慢性炎癥改變，壁增厚明顯，膽總管約1.0cm寬，術(shù)中確定順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)后患者安返病房，予以平臥、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、并予抗炎、止血、化痰、補(bǔ)液支持，密切觀察患者病情變化。術(shù)后診斷： 慢性結(jié)石性膽囊炎洪書劍4.199:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴。PE：神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，切口敷料外觀干燥，切口處無(wú)紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，繼續(xù)給予抗炎化痰止血補(bǔ)液等對(duì)癥支持。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞?wèn)|4.209:00659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴。查體：神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，切口敷料外觀干燥，切口處無(wú)紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：患者已通氣，可進(jìn)流質(zhì)飲食同時(shí)減少液體補(bǔ)給量。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞?wèn)|4.219:30瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴。腹部切口敷料外觀干燥，切口處無(wú)紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：患者目前病情平穩(wěn)，切口處恢復(fù)良好，且已恢復(fù)經(jīng)口飲食，等待復(fù)查血常規(guī)及血生化結(jié)果，如無(wú)異常，擬近日出院。王亞?wèn)|4