腹腔鏡下微波消融治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌療效分析

腹腔鏡下微波消融治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌療效分析 作者：薛峰，徐 建，丁琪，岳洪義 【摘要】 目的：評價腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融作為治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌的臨床療效。方法： 2000 年至 2007 年 11 月，我們?yōu)?32 例直徑大于 5cm 的大肝癌患者行腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融，腫瘤平均 6.2cm，每個腫瘤結(jié)節(jié)插入 3 5 針，每個病灶治療 1 3 次。觀察組織消融范圍、腫瘤完全消融率和局部復(fù)發(fā)率。結(jié)果：腫瘤完全消融率為 81.3%，局部復(fù)發(fā)率為 37.5%， 1 年、 3 年、 5 年生存率分別為 75%、 59.4%、 37.5%。結(jié)論：腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌，安全有效，擴大了組織的消融范圍，提高了局部治療效果。 【關(guān) 鍵詞】 微波消融；腹腔鏡術(shù)；肝癌；生存率 【 Abstract】 bjective:To investigate the effect of microwave ablation in big liver cancer guided by laparoscopy.Methods:Thirty two patients with big liver cancer ( 5cm) underwent laparoscopic guided microwave ablation.The average diameter of tumor was 6.2cm.3 5 electrode insertions was applied for each nodule and 1 3 treatment sessions was applied for each lesion.The ablated area,complete ablation rate and local recurrence were evaluated.Results:The complete ablation rate was 81.3%,and the local recurrence rate was 37.5%.One,two and five year survival rates were 75%,59.4%,37.5% respectively.Conclusions:The technique is safe and effective,which enlarges ablated area and improves local therapeutic effect. 【 Key words】 Microwave ablation;Laparoscopy;Liver cancer;Survival rate 肝癌是我國常見的高發(fā)腫瘤之一，目前治療方法包括：肝切除或肝移植，經(jīng)肝動脈介入治療及局部消融治療。但肝癌患者就診時多數(shù)為進展期腫瘤合并肝硬化及其他疾病，僅 10% 30%能夠行肝切除術(shù)。我院 2000 年至 2007 年 11 月為 32 例非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌（ 5cm）患者在腹腔鏡引導(dǎo)下行微波消融治療，取得滿意效果，現(xiàn)分析如下。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 患者男 23 例，女 9 例， 48 72 歲，平均 56歲， 32 例中原發(fā)性肝癌 26 例，轉(zhuǎn)移性肝癌 5 例，其中直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 4 例，胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 1 例；肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā) 1 例。本組 32 例患者均行 CT 加強掃描，顯示腫瘤直徑 5 9.8cm。腫瘤位于段 14 例，位于段 9 例，位于段 2 例，位于段 4 例，位于段 3 例。門靜脈癌栓 11 例，肝內(nèi)多發(fā)性 6 例。肝功能 Child pugh 分級： A 級 10例， B 級 18 例， C 級 4 例。甲胎蛋白（ AFP） 200g/l 者 14 例， 200 g/l 者 18 例。選擇微波消融的原因：大于 70 歲者 12 例，合并肝硬化14 例，門靜脈癌栓 11 例，腫瘤位于肝門部 6 例，合并嚴(yán)重糖尿病 6 例及心臟病 7 例。 1.2 術(shù)中操作 建立氣腹后，明確腫瘤位置及大小， CT 所示腫瘤直徑，深度選擇經(jīng)皮穿刺點位置，突向膈面生長的腫瘤，位于、段的穿刺點在腋中線第 9 肋間，位于、段的穿刺點在腋前線第 10 肋間。突向臟面腫瘤近肝門的穿刺點在鎖骨中線肋緣下。腫瘤較大者可選擇兩個不同部位穿刺點交叉進針，從不同角度進行微波消融。根據(jù)腫瘤直徑設(shè)計消融點分布。直徑 5 6cm 給予 3 點消融，直徑6 7cm 給予 4 點消融，直徑 7cm 以上給予 5 點消融，各消融點均勻分布于腫瘤。 1.3 療效評價 采用治療一個月后增強掃描檢查，以后每三個月增 強掃描檢查一次。若增強掃描顯示治療病灶未出現(xiàn)局部強化或無新病灶，則繼續(xù)隨訪。若增強掃描顯示病灶內(nèi)部，周邊有強化者，考慮腫瘤原位復(fù)發(fā)，治療病灶以外的肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶應(yīng)考慮為新生灶。增強掃描診斷不明確的可結(jié)合彩超、超聲造影、及穿刺活檢綜合評價。對于消融不完全者或復(fù)發(fā)灶及新生灶者應(yīng)繼續(xù)給予微波消融治療。 2 結(jié) 果 2.1 腫瘤清除 本組 32 中經(jīng) CT 增強掃描顯示一次完全消融17 例，腫瘤直徑縮小 15 例；經(jīng)再次或三次消融治療后 9 例達到消融，完全消融率 81.3%,其余 6 例腫瘤直徑 繼續(xù)縮小，平均縮小 2.4cm。 2.2 化驗指標(biāo) AFP 術(shù)前 32 例均升高，治療后完全消融的26 例 AFP 達到正常， 6 例腫瘤縮小者 AFP 不同程度降低。肝功能（ ALT， AST）檢查： A 級 6 例治療前后均正常， 4 例術(shù)后一過性升高， 1月后降至正常。 B 級 18 例中肝功能 1 月后降至正常 11 例，另 7 例均有明顯降低。 C 級患者治療后持續(xù)不降，有所升高。 2.3 隨訪 本組 32 例患者均得到隨訪， 1、 3、 5 年生存率分別為 75%、 59.4%、 37.5%,平均生存期為 29 個月。局部復(fù)發(fā)率37.5%。死亡原因為肝 衰竭及上消化道出血。 3 討 論 對于肝癌的治療，手術(shù)切除是目前有效的治療手段，但有些肝癌患者伴有肝硬化、腫瘤多中心生長、位置特殊，如近膈肌包膜下、血管周圍等，及合并心臟病、嚴(yán)重的糖尿病不能耐受手術(shù) 1。影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融治療是近年來出現(xiàn)的治療肝癌的新技術(shù)，消融治療侵襲性小，滅瘤效果可靠，有較高的臨床應(yīng)用價值和良好的依從性 2。 經(jīng)皮消融穿刺大多數(shù)在超聲引導(dǎo)下完成，優(yōu)點是實時顯像，準(zhǔn)確度良好，輕便靈活，但腫瘤可被肺氣、腸氣遮擋，或患者體表組織較厚而顯像不清，影響穿刺定位 3。同時 B 超引導(dǎo)限制了經(jīng)皮多點穿刺，如腫瘤靠近肝門及臟面，同時十二指腸及橫結(jié)腸遮擋，阻礙穿刺針進入。經(jīng)腹腔鏡建立氣腹，使腹腔內(nèi)操作空間增大，同時有操作鉗的輔助操作，可避開胃、十二指腸及橫結(jié)腸的阻擋，對于膈面的腫瘤也有很好的暴露空間 4，可同時經(jīng)多穿刺點穿入消融針，經(jīng)不同方向達到腫瘤部位行微波消融治療，達到安全徹底的消融效果。 目前，經(jīng)皮微波消融治療肝癌 的理想病灶直徑應(yīng)小于 5cm，最好小于 3cm 5。腫瘤的體積對微波消融的結(jié)果影響較大，對于直徑大于 5cm 的腫瘤易出現(xiàn)三維空間漏空現(xiàn)象，導(dǎo)致消融不全而引起復(fù)發(fā)，致使療效下降。謝曉燕等 4報道 30 例直徑大于 3cm 的肝癌經(jīng)微波消融治療，術(shù)后 26 個月內(nèi)復(fù)發(fā)率達 20%，特別是接近大血管、膽囊等部位的 21 例腫瘤，局部復(fù)發(fā)率達 38.1%。在治療大肝癌時，各凝固區(qū)之間形成良好重疊，可避免重疊不全所致的肝癌組織殘留。由于現(xiàn)有消融儀器產(chǎn)生的消融范圍有限，直徑一般不超過 5cm，對于較大腫瘤需多次重疊消融。 本組所選 擇的患者均為直徑大于 5cm 大肝癌，并選擇轉(zhuǎn)移癌 5例，肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā) 1 例。給予腹腔鏡引導(dǎo)下多點微波消融，取得滿意效果， 5 年生存率為 37.5%, 接近文獻報道 33.3 70% 6。根據(jù) CT判斷腫瘤直徑，設(shè)置微波消融的分布點，直徑 5 6cm 時采用 3 個點交叉固化， 6 7cm 時采用 4 個點交叉固化，直徑 7cm 以上采用 5 個點交叉固化。使各凝固區(qū)形成良好重疊，本組一次完全消融者 17 例，對于CT 增強掃描有殘存者經(jīng) 2 3 次再次微波消融，有 9 例達到消融，均達到滿意效果，完全消融率達 81.3%。 微波消融治療大肝癌具有 一定的適應(yīng)證，本組 4 例肝功能Child pugh 分級為 C 級肝功的患者，經(jīng)微波消融后 CT 增強掃描均有殘留，術(shù)后檢查肝功能較治療前有所下降，故 C 級肝功能患者應(yīng)作為相對禁忌。 經(jīng)腹腔鏡下微波消融治療非手術(shù)適應(yīng)證大肝癌，具有腹腔操作空間大，避免其他臟器阻隔，腫瘤位置明確，可多點穿刺，交叉固化，各凝固區(qū)重疊良好的優(yōu)點，且腫瘤固化完全，消融率高， 5 年生存率高，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。 【參考文獻】 呂明德 .影像引導(dǎo)肝癌消融治療的效果和臨床地位 .中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2006， 13（ 3） :138 139. 2 匡銘，徐作峰，呂明德，等 .微小肝癌的經(jīng)皮消融治療觀察 .中國實用外科雜志 ,2007， 27（ 2） :144 146. 3 呂明德 .肝癌的消融治療 .中國實用外科雜志， 2003， 23（ 12） :715 717. 4 謝曉燕，殷曉煜，呂明德，等 .超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療肝癌局部療效影響因素探討 .中華肝膽外科雜志， 2004， 10（ 10） :676 678. 5 Koda M,Ueki M， Maeda Y,et al.Percutaneous sonographically guided radiofrequeney ablation with artificial located under the diaphragm .AJR Am J Roentgenol,2004，183（ 3）： 583 588. 6 Livraghi T,Solbiati L,Me