心內(nèi)科質(zhì)量管理體系精品.doc

?？剖屹|(zhì)量管理體系紅花崗區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、 科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任的領(lǐng)導下負責科室質(zhì)量與安全管理的各項工作。下設7個質(zhì)量控制組。醫(yī)療質(zhì)量控制組、護理質(zhì)量控制組、院感質(zhì)量控制組、輸血質(zhì)量控制組、藥事質(zhì)量控制組、介入質(zhì)量控制組、臨床路徑與單病種控制組。二、 負責本科室管理制度，質(zhì)控方案，并組織實施。對全科的質(zhì)量與安全進行監(jiān)督、檢查、分析、反饋和指導和控制工作。三、 負責組織本科室人員學習有關(guān)規(guī)章制度，崗位責任，各種技術(shù)標準，操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準、進行全員質(zhì)量控制教育、增強質(zhì)量意識。四、 按質(zhì)量管理標準。對科室工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督導、檢查、分析、評價、提出改進措施。五、 每月(一般每月最后一周星期三上午)召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全討論會，對科室診療活動中的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控。對醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)評判、分析總結(jié)并做好記錄。作為科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的依據(jù)，科主任簽名負責。六、 定期（每季度、半年或一年）對相關(guān)質(zhì)量與安全指標進行匯總分析、做出階段小結(jié)。七、 每年科室要做出科室下一年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃，實施方案，并對本年度醫(yī)療質(zhì)量工作情況進行總結(jié)。八、 對大的質(zhì)量安全問題進行責任認定和獎罰討論?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單人員組成姓名職稱職務具體負責組長王培書副主任醫(yī)師科主任科室質(zhì)量總責副組長梁科護師護士長護理 院感醫(yī)療設備陳建副主任醫(yī)師醫(yī)療組長醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療尹代江副主任醫(yī)師醫(yī)療組長醫(yī)療胡斌主治醫(yī)師醫(yī)療組長介入質(zhì)控副組長孫維新副主任醫(yī)師科室副主任病案 科室秘書兼教學秘書石慶云主治醫(yī)師主治醫(yī)師資料收集整理成員莫錚錚住院醫(yī)師住院醫(yī)師臨床路徑輸血顏妍護士護士介入護理曹小云護士護士CCU護理王舒住院醫(yī)師住院醫(yī)師景豪住院醫(yī)師住院醫(yī)師科秘，介入質(zhì)控李盈盈住院醫(yī)師住院醫(yī)師藥師、醫(yī)保科室質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖王培書科主任副主任醫(yī)師梁科護士長護師陳建醫(yī)療組長副主任醫(yī)師尹代江醫(yī)療組長副主任醫(yī)師胡斌介入醫(yī)療組長主治醫(yī)師顏妍護理介入組長護師曹小云CCU護理組長護師王舒景豪李盈盈住院醫(yī)師莫錚錚住院醫(yī)師石慶云主治醫(yī)師總住院醫(yī)師各質(zhì)控小組成員及工作職責一、 醫(yī)療質(zhì)量管理組1、 人員組成：組長：王培書副組長：陳建 尹代江秘書：石慶云成員：胡斌 李盈盈 莫錚錚 景豪 王舒 梁科2、 工作職責1）、負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的各項工作。根據(jù)本科室的特點制定科室管理制度、質(zhì)控方案并組織實施。2）、對全科的醫(yī)療質(zhì)量工作進行監(jiān)督、指導、檢查并開展日常質(zhì)控工作。3）、負責組織本科室人員進行學習相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)標準、操作規(guī)程、及質(zhì)控標準。4）、討論本科室的醫(yī)療運行情況，對診療質(zhì)量（超長住院、核心制度執(zhí)行情況）、病歷質(zhì)量、醫(yī)療差錯、投訴糾紛、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療質(zhì)量管理科下發(fā)的“整改通知”進行針對性質(zhì)控。5）、針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并在下次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。6）對大的醫(yī)療質(zhì)量安全問題進行責任認定和獎罰討論。二、護理質(zhì)量控制組1、人員組成組長：王培書副組長：梁科秘書：梁科成員：顏妍 曹小云 李婧 劉會 科室其他醫(yī)師2、工作職責1） 在護理部和科主任的領(lǐng)導下、全面負責科室護理質(zhì)量與安全工作。2） 制定護理質(zhì)量安全管理計劃、目標、落實達標措施，定期檢查、考核、評價。3） 負責督查各級護士護理工作質(zhì)量情況，落實核心制度、護理常規(guī)和崗位工作職責。4） 開展科室護理質(zhì)量自查活動，負責對優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、技術(shù)操作、文件書寫等質(zhì)量檢查和指導。5） 定期組織護理業(yè)務學習、護理查房，工休會，推行護理新技術(shù)新業(yè)務。6） 召開護理質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議，對護理工作中出現(xiàn)的質(zhì)量與安全問題進行原因分析，提出改進措施、解決護理問題。落實細節(jié)管理。三、醫(yī)院感染管理組1、人員組成組長：王培書副組長：梁科秘書：梁科成員：顏妍 曹小云 李婧 劉會 科室其他醫(yī)師2、工作職責1）、負責本科室醫(yī)院感染管理工作的各項工作。根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點制定科室管理制度、質(zhì)控方案并組織實施。2）、對全科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染流行趨勢時，及時上報醫(yī)院感染管理科并協(xié)助相關(guān)工作。3）、組織本科室對醫(yī)院感染預防、控制的學習培訓、掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理能力，監(jiān)督院感散發(fā)病例報告落實情況，及清潔、消毒及手衛(wèi)生，職業(yè)暴露預防處理情況。4）、總結(jié)院感控制情況，對院感科下發(fā)的整改通知進行專項質(zhì)控。對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施、總結(jié)經(jīng)驗教訓，體現(xiàn)持續(xù)改進。四、臨床路徑與單病種管理組1、人員組成組長：王培書副組長：陳建 尹代江秘書：莫錚錚成員：陳建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石慶云 梁科2、工作職責1）、負責本科室臨床路徑與單病種的各項工作。根據(jù)本科室的特點制定科室管理制度、質(zhì)控方案并組織實施。2）、對全科的臨床路徑與單病種工作進行培訓學習并開展工作。3）、對全科的臨床路徑與單病種數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析、動態(tài)分析相關(guān)指標（入組、完成、變異、平均住院日、平均費用）趨勢，采取有效措施完成醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及要求。3）、對臨床路徑、單病種相關(guān)質(zhì)量進行相關(guān)實時質(zhì)控。4）、對臨床路徑、單病種相關(guān)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施、總結(jié)經(jīng)驗教訓，體現(xiàn)持續(xù)改進。五、輸血管理組1、人員組成組長：王培書副組長：陳建 尹代江秘書：莫錚錚成員：陳建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石慶云 梁科2、工作職責1）、負責本科室輸血的各項工作。根據(jù)本科室的特點制定科室管理制度、質(zhì)控方案并組織實施。2）、每月統(tǒng)計輸血病人量、成份及量、不良反應。查看病歷輸血指針、輸血記錄、效果評價、感染性疾病篩查。3）、對每月輸血情況進行分析匯總、提出改進措施。4）、參加醫(yī)院所有輸血相關(guān)會議、并組織科室人員學習培訓考核。六、藥事質(zhì)量管理組1、人員組成組長：王培書副組長：陳建 尹代江秘書：李盈盈成員：陳建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石慶云 梁科2、工作職責1）、負責本科室抗菌素及合理用藥的各項工作。根據(jù)本科室的特點制定科室管理制度、質(zhì)控方案并組織實施。2）、統(tǒng)計藥占比，并與全院及上月比較，統(tǒng)計抗生素使用情況，統(tǒng)計限制級、特殊使用抗生素病原學送檢及上級醫(yī)師審批情況。監(jiān)測介入診斷治療抗生素使用情況。3）、監(jiān)測藥品不良反應情況，有無不合理用藥。重點檢查“三超一重”用藥。做好相關(guān)記錄。4）、參加醫(yī)院相關(guān)會議、培訓并給科室人員培訓，傳達藥事相關(guān)文件精神。5）、對每月藥事情況檢查、分析、提出整改措施、對上月整改情況評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。七、介入質(zhì)量管理組1、人員組成組長：王培書副組長：胡斌 成員：陳建 尹代江 胡斌 李盈盈 石慶云 景豪 梁科 顏妍2、工作職責1）、負責本科室心血管介入的各項工作。根據(jù)本科室的特點制定科室管理制度、質(zhì)控方案并組織實施。2）、每月統(tǒng)計介入手術(shù)的臺數(shù)、手術(shù)種類、有無并發(fā)癥。耗材管理及收費情況。3）、非計劃再次手術(shù)的登記、分析。4）、介入資料收集整理、包括介入準入。提出分析、總結(jié)、整改措施。5）、介入相關(guān)技術(shù)培訓學習。 心血管內(nèi)科醫(yī)師崗位職責（一）科主任崗位職責1.在院長領(lǐng)導下承擔臨床科主任的全部職責，是心血管內(nèi)科診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責。確保心血管內(nèi)科為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全及合理的治療。2. 心血管內(nèi)科主任應是醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理組織”的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作。3.本崗位基本要求與能力3.1 是具有相應危重病醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上人員；3.2 在心血管內(nèi)科病房工作至少五年以上，具有相應心血管內(nèi)科訓練水準、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學的進展情況。3.3 每天24 小時、每周天能夠隨時在病房從事心血管內(nèi)科臨床及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的副主任醫(yī)師從事上述工作。3.4 具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價醫(yī)院內(nèi)合理利用心血管內(nèi)科醫(yī)療資源的情況。 （二）心血管內(nèi)科病房主治（二班）醫(yī)師崗位職責1.在科主任領(lǐng)導下，負責本科相應的醫(yī)療、教學、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。2.主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人，負責手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。3.具體負責教學和指導下級醫(yī)生進行診斷、治療、特殊技術(shù)操作（如：各種血管穿刺、插管術(shù)或心導管術(shù)）。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文件。復核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。審簽出院及轉(zhuǎn)科病歷。考核住院醫(yī)生的日常工作能力和水平。4.及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。5.參加會診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或休息日必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。6.危重病人的轉(zhuǎn)入或者病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負責現(xiàn)場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。8.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量。9.檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查物資儲備消耗情況，制定年度的儀器設備的訂購計劃。10.檢查特種藥品的保管、使用情況，制定年度的特種藥品訂購計劃。11.積極鉆研業(yè)務，并指導住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結(jié)經(jīng)驗。12.指導進修醫(yī)師工作。13. 本崗位基本要求與能力13.1 是具有相應心血管內(nèi)科執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事心血管內(nèi)科專業(yè)五年以上的高年主治醫(yī)師）及以上人員；13.2 在心血管內(nèi)科病房工作至少五年以上，具有相應訓練水準、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解心血管內(nèi)科醫(yī)學的進展情況。13.3 能夠負責分管病人的醫(yī)療全過程，每天24 小時、每周天能夠隨時可在病房從事心血管內(nèi)科臨床及管理工作。13.4 具有組織指導下級醫(yī)師開展心血管內(nèi)科病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應教學與科研能力。（三）、心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師職責1、在科主任直接領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下負責管理科室的臨床診療工作，協(xié)助科主任處理科室的日常行政事務。2、根據(jù)本科任務和人員情況的分工，貫徹執(zhí)行臨床診療工作程序，負責規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的督促、檢查和落實。3、協(xié)助科主任，按科室計劃安排本科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、日常排班、值班、會診、出診等事宜和進修、實習人員的培訓工作。4、主持晨會，并協(xié)助科主任召開科務會和組織實施疑難病例、死亡病例和差錯事故等討論會，并做好文字記錄。5、負責安排院內(nèi)會診，直接參加危重病人的搶救和處理，遇有疑難問題及時請示上級醫(yī)師。6、主持病歷歸檔和書寫質(zhì)量的督促檢查，按時完成各種醫(yī)療指標統(tǒng)計報表。7、協(xié)助科主任制訂科室工作計劃、階段小結(jié)和年終總結(jié)，并負責做好新儀器新設備的使用管理工作。8、協(xié)助科主任調(diào)配臨時性工作，安排指令性任務。 （四）心血管內(nèi)科住院醫(yī)師崗位職責1.在科主任及病房主治醫(yī)師的領(lǐng)導下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學的作風和對病人生命安全高度負責的精神。2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應經(jīng)過有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握心血管內(nèi)科的基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救應變能力，為醫(yī)治心血管內(nèi)科打好基礎(chǔ)。3.病歷書寫（轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄）要求24 小時內(nèi)完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見，死亡、轉(zhuǎn)科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。4.熟悉各項基本技術(shù)操作（如：急救復蘇術(shù)、心導管術(shù)、動、靜脈插管術(shù)等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常規(guī)。關(guān)心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。5.對所管病人應全面負責。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主治醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。第一年住院醫(yī)師崗位職責。參加工作的住院醫(yī)師必須實行24 小時住院醫(yī)師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫(yī)生報告去向。下班前應向值班醫(yī)生交好班，應床頭交班，不交班不能離去。在主治醫(yī)師指導下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫(yī)師指導下開出醫(yī)囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。6.家屬探視時要求主管病人的醫(yī)師主動及時與家屬溝通。7.自覺遵守醫(yī)院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。8.不斷學習國內(nèi)外醫(yī)學科學先進經(jīng)驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。在主治醫(yī)師指導下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗。10.本崗位由經(jīng)過心血管內(nèi)科專業(yè)培訓，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任 1、 凡是由醫(yī)院或上級部門組織的醫(yī)療質(zhì)量檢中受罰的人員，科室再進行相同處罰。2、 早上08:00交班.，沒正當理由遲到10分鐘內(nèi)每1分鐘10元，10-30分鐘150元，30-60分鐘200元，1小時以上按曠工半天處理，扣罰300元，無故曠工1天，扣罰500元， 取消當月獎金，連續(xù)曠工2天，上報醫(yī)教部，有特殊情況除外，但要及時通知科主任。3、 醫(yī)務人員違反核心制度，危重病人24小時內(nèi)無住院記錄，醫(yī)患溝通，病情變化無處理記錄（包括輸血），上級醫(yī)師指示后處理不及時，危急值未登記、未及時處理及記錄，推諉病人，與家屬或患者發(fā)生糾紛不及時上報上級醫(yī)師與其吵架打架的，處罰100元。4、 病歷中粘貼三處以上的同樣錯誤處罰50元。5、 病?；颊咧蛋嗥陂g無記錄處罰10元。6、 交班本填寫不全罰款10元。7、 病歷檢查中同樣的錯誤同一人再犯加倍處罰。8、 因服務態(tài)度或其他情況患者或家屬投訴的，經(jīng)查實處罰50元。9、 規(guī)定的法律法規(guī)、核心制度、三基考核考試不達標的處罰50元。10、 無正當理由不參加科室學習或會議的處罰50元。11、 衣帽不整潔、影響科室形象處罰10元12、 下夜班人員辦公室、值班室未清理整