消化道潰瘍?cè)\斷和治療PPT課件.ppt

消化道潰瘍?cè)\斷和治療 1 掌握消化性潰瘍的病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則2 熟悉本病的主要治療方法和藥物3 了解本病發(fā)病機(jī)制和治療方面的新進(jìn)展 目的和要求 主要內(nèi)容 概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療 消化性潰瘍 pepticulcer 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型 胃潰瘍 gastriculcer GU 十二指腸潰瘍 duodenalulcer DU 潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān) 潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層 概述 消化性潰瘍的形成 胃 十二指腸黏膜的自身防御 修復(fù) 保護(hù) 因素和侵襲 損害 因素平衡失調(diào)GU 自身防御 修復(fù) 保護(hù) 因素減弱為主DU 侵襲 損害 因素增強(qiáng)為主H Pylori 不同毒力菌株 宿主 遺傳狀況 環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生 病因和發(fā)病機(jī)制 保護(hù)因素黏液 碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子 損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌 H Pylori NSAIDs酒精 吸煙 應(yīng)激炎癥 自由基 一 H pylori 致PU發(fā)生的幾種假說 1 H Pylori 胃泌素 胃酸學(xué)說H Pylori 胃泌素 胃酸 根治H Pylori 胃泌素 胃酸恢復(fù)正常2 十二指腸胃上皮化生學(xué)說3 H Pylori致十二指腸黏膜碳酸氫鹽減少 H pylori的作用機(jī)制 粘附作用 H Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞 使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用 H Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì) 破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用 H Pylori具有尿素酶活性 分解尿素為NH3 損傷上皮細(xì)胞 保護(hù)細(xì)菌生長毒素作用 H Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白 能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng) 二 非甾體抗炎藥 直接損傷胃黏膜抑制COX 1導(dǎo)致前列腺素的合成 削弱黏膜的保護(hù)作用 三 胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸 胃蛋白酶自身消化所致 這一概念在 HP時(shí)代 仍未改變 胃蛋白酶 胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原 pH 4 失活 降解蛋白質(zhì)分子 胃酸起決定性的作用 H DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān) 壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳 H Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸 刺激G細(xì)胞分泌促胃液素 四 遺傳因素 PU有家族史 發(fā)病率是一般人群的3倍 O 型血人群發(fā)病率可高出40 現(xiàn) 遺傳因素 受到挑戰(zhàn) 家族史 可能為HP感染的 家庭聚集 現(xiàn)象 五 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 DU患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大 黏膜損傷GU患者胃排空延緩 胃竇張力 G細(xì)胞分泌促胃液素 胃酸分泌 同時(shí)存在十二指腸 胃反流 損傷胃黏膜 加重HP感染 六 應(yīng)激與心理因素 緊張 憂傷 焦慮 強(qiáng)烈的精神刺激 可影響胃酸分泌 胃腸運(yùn)動(dòng) 黏膜血流調(diào)控引起潰瘍 七 其他危險(xiǎn)因素 吸煙 增加胃酸 胃蛋白酶分泌 抑制胰腺分泌碳酸氫鹽 降低幽門括約肌張力飲食因素 黏膜損傷 胃酸分泌增多病毒感染 型單純皰疹病毒 病理 部位 DU95 在球部 少數(shù)發(fā)生于球后部 球后潰瘍 GU85 發(fā)生于胃竇小彎 胃角同一部位有2個(gè)以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃 十二指腸同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍 形態(tài) 潰瘍多呈圓形或橢圓形 多數(shù)直徑 2 5cm 深度 1 0cm 累及黏膜肌層 少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層 邊緣整齊 規(guī)則 底部平整 干凈或有灰白色滲出物 演變與轉(zhuǎn)歸 修復(fù)愈合 一般需4 8周潰瘍發(fā)展損傷血管 上消化道出血穿孔 若穿孔后壁與胰 肝 橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄 幽門梗阻惡變 1 以下 消化性潰瘍的臨床特點(diǎn) 慢性過程 數(shù)年至數(shù)十年 周期性發(fā)作 發(fā)作期與緩解期交替 常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性 臨床表現(xiàn) 一 慢性節(jié)律性上腹痛 疼痛原因 潰瘍與周圍組織的炎性病變 對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢 疼痛性質(zhì) 饑餓樣不適感 鈍痛 脹痛 灼痛 燒心 或劇痛疼痛部位 GU 劍突下正中或偏左DU 上腹正中或偏右 疼痛的節(jié)律性 DU 進(jìn)食 疼痛緩解 疼痛 多為空腹痛 可伴有夜間疼痛 GU 進(jìn)食 疼痛 緩解 多為餐后痛 一小時(shí)左右發(fā)作 二 其它癥狀 伴隨癥狀 上腹膨脹 噯氣 反酸 以GU多見并發(fā)癥癥狀 后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻 三 體征 緩解期 無明顯體征發(fā)作期 上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn) 四 特殊類型的消化性潰瘍 無癥狀性潰瘍 約15 35 老年人多見老年消化性潰瘍 臨床表現(xiàn)多不典型 無癥狀者多見GU多位于胃體上部或胃底部 潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍 幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍 夜間痛及背部放射痛多見 療效差 易并發(fā)出血幽門管潰瘍 癥狀常不典型 餐后痛多見 對(duì)抗酸藥反應(yīng)差 易出現(xiàn)嘔吐 幽門梗阻及并發(fā)出血 穿孔 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1 內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢 首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形 底部平整 覆蓋有白色或灰白色苔膜 邊緣整齊 周圍黏膜充血 水腫 分活動(dòng)期 A1 A2 愈合期 H1 H2 和疤痕期 S1 S2 病理區(qū)別良 惡性潰瘍送HP檢測(cè) 2 幽門螺桿菌 HP 檢測(cè) 侵入性試驗(yàn) 快速尿素酶試驗(yàn) 首選 黏膜涂片染色 組織學(xué)檢查 微需氧培養(yǎng) PCR非侵入性試驗(yàn) 13C 14C尿素呼氣試驗(yàn) 13C UBT 14C UBT 根除治療后復(fù)查的首選方法 血清學(xué)試驗(yàn) GU 胃酸分泌正?；虻陀谡U 部分DU胃酸分泌 對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷 胃酸 胃泌素同時(shí) BAO 15mmol hMAO 60mmol hBAO MAO 60 3 胃液分析 血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比 胃酸低 胃泌素高 胃酸高 胃泌素低胃泌素瘤時(shí) 兩者同時(shí)升高 胃泌素 200pg mlPU時(shí)血清胃泌素稍高 無診斷意義 4 血清胃泌素測(cè)定 診斷 病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查 發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診 80 90 有陽性發(fā)現(xiàn) 直接征象 潰瘍龕影 可確診間接征象 激惹 局部壓痛 變形 胃大彎側(cè)痙攣性切跡 不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診 十二指腸球部潰瘍 十二指腸球部線樣潰瘍 胃角潰瘍 胃體潰瘍 幽門管潰瘍 并發(fā)癥 1 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因 部位 胃體潰瘍基底可見血痂附著 胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血 空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血 空腸嵴潰瘍活動(dòng)性滲血 2 穿孔發(fā)生率GU為2 5 DU為6 10 三種后果 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎 游離穿孔 潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝 胰 脾等 穿透性潰瘍 潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管 3 幽門梗阻發(fā)生率2 4 由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適 餐后疼痛加重 嘔吐酸臭隔夜食物 營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻 局部充血 水腫 痙攣器質(zhì)性梗阻 疤痕 粘連 4 癌變GU癌變率 1 注意癌變可能 長期慢性GU病史 年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失 療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽性經(jīng)一個(gè)療程 6 8周 的嚴(yán)格內(nèi)科治療 癥狀無好轉(zhuǎn)者 胃角潰瘍癌變 鑒別診斷 1 功能性消化不良 有消化不良的癥狀 無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響 常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥 心理治療 安定劑 對(duì)癥處理常能收效X線 內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果 2 慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱 黃疸B超 內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別 病情呈進(jìn)行性 持續(xù)性發(fā)展 上腹部包塊 體重下降 內(nèi)科藥物療效不佳 借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者 短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后 潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍 3 胃癌 胰腺非 細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致 腫瘤一般很小 200pg ml 4 胃泌素瘤 Zollinger Ellison綜合征 治療 治療目的 消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥 1 一般治療 生活規(guī)律 工作勞逸結(jié)合 避免過勞和精神緊張 改變不良的生活習(xí)慣合理飲食 避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID 2 藥物治療 70年代以前 抗酸藥 抗膽堿藥第一次變革 H2RA第二次變革 根除H Pylori 1 根除H Pylori治療 藥物 鉍劑 枸櫞酸鉍鉀220 240mgbid果膠鉍100mgbid抗生素 阿莫西林1 0bid甲硝唑0 4bid替硝唑0 5bid克拉霉素0 25 0 5bid 方案 三聯(lián)療法 質(zhì)子泵抑制劑 二種抗生素鉍劑 二種抗生素如Losec40mg d 克拉霉素500mg d 甲硝唑800mg d枸櫞酸鉍鉀480mg d 阿莫西林1 0 d 甲硝唑800mg d療程為1 2周四聯(lián)療法 PPI 鉍劑 二種抗生素用于初次治療失敗者 2 抑制胃酸分泌的常用藥物 H2RA Cimetidine400mgbidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd 3 保護(hù)胃黏膜治療 硫糖鋁 不被胃腸吸收 極易粘附在潰瘍基底部 形成抗酸 抗蛋白酶的屏障 防止H 逆彌散用法 1 03 4次 d 療程4 8周枸櫞酸鉍鉀 沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部 保護(hù)黏膜 殺滅H Pylori用法 110mg3 4次 d 療程4 6周前列腺素類 3 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 除去危險(xiǎn)因素 HP感染 服用NSAID 吸煙等 潰瘍復(fù)發(fā)頻繁 應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象 有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍 高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施 一個(gè)療程后 用H2RA或奧美拉唑10mg d 每周2 3次維持治療 采用自我調(diào)節(jié)方式 間歇給藥 以減少復(fù)發(fā) 預(yù)防并發(fā)癥 維持治療3 6個(gè)月或更長 4 PU治療的策略 區(qū)分HP 如HP 抗HP治療 抑酸治療 H2RA或PPI 如HP 常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療療程 抗HP治療1 2周抑酸治療 DU4 6周 GU6 8周維持治療 根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率 年齡 服用NSAID 吸煙 合并其他嚴(yán)重疾病 潰瘍并發(fā)癥等決定 5 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 暫?；驕p少NSAID劑量檢測(cè)H Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者 選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群 必需用NSAID治療者 同時(shí)服用抗PU藥PPI或米索前列醇