臨床醫(yī)學“三基”訓練醫(yī)師分冊第四版_吳鐘琪主編_湖南科學技術(shù)出版社_p340-258__5.1.2呼吸系統(tǒng)疾病.doc

p340-258 5.1.2呼吸系統(tǒng)疾病5.1.2呼吸系統(tǒng)疾病 1、試述吸氣性呼吸困難常見病因和臨床特點。 吸氣性呼吸困難是由于喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物等引起狹窄和梗阻所致。其特點是吸氣顯著困難，高度狹窄時呼吸肌極度緊張，吸氣時出現(xiàn)“三凹征”，可伴干咳及高調(diào)的吸氣時喘鳴音。 2試述呼氣性呼吸困難常見病因和臨床特點。呼氣性呼吸困難是由于肺組織彈性減弱及細支氣管痙攣狹窄所致，見于肺氣腫、慢性喘息型氣管炎、支氣管哮喘時。其特點是呼氣費力、延長而緩慢，常伴有呼氣期哮鳴音。 3夜間陣發(fā)性呼吸困難的機制是什么? (1)睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血不足，心功能降低。(2)小支氣管收縮，肺通氣量減少。 (3)仰臥位時肺活量減少，靜脈回流血量增多，肺淤血加重。(4)呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血缺氧反應遲鈍。4癔癥病人的呼吸困難有何特點?癔癥性呼吸困難的特點是呼吸非常頻速(可達60100次min) 和表淺，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足抽搦癥和胸痛。 5什么是真性發(fā)紺?發(fā)紺在體表哪些部位較易觀察? 真性發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增多，以致皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫現(xiàn)象。發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的血循環(huán)末梢如口唇、鼻尖、頰部和甲床等處較易觀察到。 6試述發(fā)紺的類型及其特點。 (1)中心性發(fā)紺：是由于心、肺疾病致動脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。其特點為全身性發(fā)紺，除四肢與顏面外，還累及粘膜與軀干的皮膚，但皮膚是溫暖的。 (2)周圍性發(fā)紺：是由于周圍循環(huán)障礙所致的發(fā)紺。其特點是常出現(xiàn)于肢體的末梢與下垂部位，如肢端、耳垂、口唇等處，發(fā)紺部位皮膚是冰冷的。 (3)混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存，見于心功能不全病人。 7重癥貧血病人為何一般不出現(xiàn)發(fā)紺? 發(fā)紺一般是在毛細血管血液中的還原血紅蛋白量超過5g100mL，亦即血氧未飽和度超過65mol100mL時才出現(xiàn)。重度貧血病人，血紅蛋白量低于45g100mL，即使全部血紅蛋白都處于還原狀態(tài)，也不足以引起發(fā)紺。 8試述血氣分析常用的指標及其臨床意義。 血氣分析包括血氣和血液酸堿度的測定，臨床上常用指標有： (1)動脈血氧分壓(Pa02)：是指物理溶解在血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為127133kPa(95100mmHg)。Pa02在一定程度上反映肺泡氣體氧分壓(PAO2)，PAO2取決于肺的通氣功能，故在一定程度上可以反映出通氣功能情況。PaO2高低影響血氧飽和度，關(guān)系到組織氧的供應。 (2)動脈血氧飽和度(Sa02)：是指血液中與氧結(jié)合的血紅蛋白，占全部血紅蛋白的百分比。正常值為97。Sa02下降，血氧含量也下降，組織供氧減少。 (3)動脈血氧含量(Ca02)：指每升動脈血中含有多少毫升氧量，包括物理溶解氧和血紅蛋白結(jié)合氧的總和。代表血液帶氧量。正常值為150200mLL。吸人氣體氧含量不足及血紅蛋白量下降，均可使血氧含量降低，影響組織供氧。 (4)動脈血二氧化碳分壓(PaC02)：指溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力。正常值4?6kPa(3445mmHg)。二氧化碳彌散能力強，PaC02基本上可以反映肺泡二氧化碳分壓，故可以作為通氣功能的指標。 (5)重碳酸鹽(HC03)：實際重碳酸鹽(AB)是指人體血漿中HC03的實際含量。標準重碳酸鹽(SB)是指動脈血在37、Sa 02100、PaCO253kPa條件下HC03的含量。正常人ABSB，正常值為2227mmolL。AB、SB均為測定血液中HC03含量，故可用作代謝性指標。 (6)pH值：是氫離子濃度的負對數(shù)。代表血液酸堿度。正常值為735745(平均740)。pH值下降提示酸中毒；pH值增大提示堿中毒。 (7)剩余堿(BE)：是指標準條件下，用酸或堿滴定全血標本區(qū)pH740時所需的酸或堿的量(mmoIL)。需加酸的量以正值表示，堿量以負值表示。全血BE正常值為一30(+30土23)mmolL。BE正值增大，提示代謝性堿中毒；BE負值增大，提示代謝性酸中毒。 (8)二氧化碳總量(TC02)：包括血液中游離狀態(tài)及結(jié)合狀態(tài)C02總的含量。正常值為2432mmol/L。由于所含物質(zhì)主要為HC03，故其臨床意義與HC03相似。 9試述慢性支氣管炎的診斷標準、分型及分期。 (1)診斷標準：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年以上，并排除其他心、肺疾病者即可作出診斷。每年發(fā)病不足3個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)亦可診斷。 (2)臨床分型：單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息及哮鳴音。 (3)臨床分期：急性加重期：指1周內(nèi)出現(xiàn)膿痰或粘液膿性痰，且痰量明顯增多，或伴發(fā)熱，或痰、咳、喘任何一項癥狀明顯加劇。慢性遷延期：指不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延1個月以上者。臨床緩解期：指經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量疾病，保持2個月以上者。 10試述慢性支氣管炎的治療原則。 慢性支氣管炎是氣管、支氣管慢性非特異性炎癥，其治療原則是： (1)急性加重期：多并發(fā)細菌感染，應以控制感染為主，應用敏感的抗生素治療，輔以祛痰或解痙平喘藥。 (2)緩解期：避免各種致病因素，如吸煙者應戒煙，避免受寒。加強體質(zhì)鍛煉，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。機體免疫力差，易感冒者，可適當應用免疫調(diào)節(jié)劑，如卡介菌多糖核酸等治療。 1l試述急性上呼吸道感染常見病原體及主要臨床表現(xiàn)。 急性上呼吸道感染指鼻、咽喉部急性感染性炎癥。7080病原體是病毒，少數(shù)為細菌(以溶血鏈球菌多見)。臨床主要表現(xiàn)為急性鼻炎及上呼吸道其他癥狀，如鼻塞、流涕、打噴嚏、咽干、咽喉痛、聲嘶、咳嗽，可伴有畏冷、發(fā)熱。 12何謂慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease，(X)PD)? COPD是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈緩慢進行性發(fā)展，與吸人有害氣體或有害顆粒有關(guān)。 與COPD密切相關(guān)的疾病，主要為慢性支氣管炎、肺氣腫，當其氣流受限呈不完全可逆時，即為COPD。支氣管哮喘氣流受限為可逆性，不屬于COPD，但病程中出現(xiàn)支氣管哮喘并發(fā)慢性支氣管炎或慢支炎合并支氣管哮喘時，亦可出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限(COPD)。 13如何確定氣流受限為不完全可逆? 不完全可逆的氣流受限是診斷COPD的必備條件。確定氣流受限及是否具有不完全可逆性，主要通過肺功能檢查。阻塞性肺通氣功能障礙者，在吸人支氣管舒張藥后，F(xiàn)EVlFVC70及FEVl80預計值，即可確定為具有不完全可逆的氣流受限。14COPD嚴重程度分哪幾級?(1)I級：輕度。FEVlFVC70，F(xiàn)EVl80%預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。(2)級：中度。FEVlFVC70，50%FEVl80%預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。（3）III級：重度。FEVl/FVC70，30%FEVl50%預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。(4)IV級：極重度。FEVl/FVC70，F(xiàn)EVl30%預計值或FEVl50%預計值，伴慢性呼吸衰竭。15.試述COPD臨床表現(xiàn)及治療原則。 COPD主要表現(xiàn)為,在慢性呼吸、咳痰或伴喘息的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，檢查有肺氣腫體征，可有干濕羅音，肺功能有不完全可逆的阻塞性通氣障礙。 (1)急性加重期處理：病人咳嗽、咳痰及呼吸困難加重，多由細菌或病毒感染引起，應給予抗生素治療。呼吸困難可給予氧療，并用支氣管舒張劑(茶堿、2受體激動藥及抗膽堿能藥)。嚴重者可應用糖皮質(zhì)激素。 (2)穩(wěn)定期處理：勸阻戒煙、避免受害、避免吸人有害氣體或塵粒。按需或長期應用支氣管舒張劑及祛痰劑。慢性呼衰者，可進行長期家庭氧療。 16試述支氣管哮喘近代觀點及治療要點。 支氣管哮喘是由多種細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、呼吸道上皮細胞等)和細胞組分參與的呼吸道慢性炎癥性疾病。這種炎癥使呼吸道反應性增高，引起廣泛多變的可逆性氣流受限。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。 哮喘的治療原則是通過長期規(guī)范治療，包括使用消炎及平喘藥物，喘息緩解后，停用或按需使用支氣管舒張劑，為消除慢性呼吸道炎癥，應繼續(xù)應用激素治療，直至呼吸道炎癥消除為止(可逐漸減量，防止復發(fā))。吸人藥物治療是目前推薦最佳給藥途徑，其優(yōu)點是用藥劑量小，局部濃度高，全身副作用小，特別是長期激素吸人治療，對垂體腎上腺軸影響小，無明顯副作用。 17急性發(fā)作的重度至危重度哮喘應如何處理? 重度至危重度急性哮喘發(fā)作，應立即給予氧療、聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及平喘藥物?？沙掷m(xù)霧化吸入p；腎上腺素受體激動藥(如沙丁胺醇或特布他林)，或合并抗膽堿能藥，或靜脈滴注沙丁胺醇及氨茶堿。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如甲潑尼松龍或氫化可的松100300mgd，病情控制后，可改為口服給藥，乃至吸人用藥?？杉佑冒兹┺卓顾?孟魯司特或扎魯司特)。注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止失水造成疾病粘稠咳不出或痰栓形成阻塞呼吸道。缺氧嚴重不能糾正者，可進行機械通氣治療。選用敏感抗生素治療合并的下呼吸道感染。消除誘因，避免接觸過敏原，注意及時處理并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫應及時引流。 18何謂呼吸衰竭?試述呼吸衰竭的血氣診斷標準及臨床分型。 呼吸衰竭是指由于各種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧，并伴有(或不伴)二氧化碳潴留引起的一系列生理功能或代謝紊亂的臨床綜合征。明確診斷有賴于血氣分析。 (1)血氣診斷標準：在海平面大氣壓下，靜息條件呼吸室內(nèi)空氣，排除肺或心內(nèi)分流和排出量降低因素后，PaQ665kPa(50mmHg)。 (2)臨床分型：根據(jù)血氣改變，將呼吸衰竭分為兩型。I型呼吸衰竭：又稱低氧血癥型，Pa02789kPa、PaC02正?；蜉p度下降?？山o予高濃度氧療，以糾正缺氧。型呼吸衰竭：又稱高碳酸血癥型，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，Pa02665kPa。 型呼吸衰竭病人常有明顯的二氧化碳潴留，二氧化碳對呼吸中樞已失去刺激作用，因而缺氧就成為維持呼吸的唯一動力，若吸入高濃度氧糾正缺氧，則缺氧對頸動脈竇及主動脈體化學感受器的刺激減弱或消失，呼吸中樞興奮性 降低，呼吸變淺、慢、甚至停止，通氣量下降，加重二氧化碳潴留，故應采用低濃度(低流量)持續(xù)給氧。 19如何治療慢性呼吸衰竭? (1)基礎(chǔ)疾病的治療：改善通氣，糾正缺氧及二氧化碳潴留。保持呼吸道通暢：解痙平喘，清除痰液。常用的平喘藥有氨茶堿、2腎上腺素受體興奮藥、抗膽堿能藥(異丙托溴銨)及腎上腺皮質(zhì)激素等。痰液粘稠者可加用祛痰藥如氯化銨、溴己新等，或用。糜蛋白酶、胰脫氧核糖核酸酶等霧化吸人，或行環(huán)甲膜穿刺，連續(xù)或間斷氣管藥物滴人。經(jīng)上述處理無效或昏迷病人，可行氣管插管或氣管切開抽吸痰液。氧療：型呼吸衰竭宜采用持續(xù)低濃度給氧，氧濃度控制在30左右，氧流量控制在12Lmin。使用呼吸興奮藥：常用可拉明、洛貝林、回蘇靈等。機械輔助呼吸：經(jīng)上述處理，血氣未改善的嚴重呼吸衰竭者，可試用鼻面罩無創(chuàng)性人工通氣。鼻面罩通氣無效，或呼吸道分泌物多，且清除困難，或昏迷或伴有多器官功能損害，或呼吸乏力，應進行氣管插管或氣管切開，用呼吸器進行人工輔助呼吸。經(jīng)鼻氣管插管，病人耐受性較好，可置留較長時間，是目前較常用手段。 (2)糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：慢性呼吸衰竭常出現(xiàn)呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒及低鉀、低氯性代謝性堿牛毒等。糾正呼吸性酸中毒主要是改善通氣，排出過多二氧化碳，當pH值38或90次min。呼吸急促、頻率20次min，或過度通氣、PaC0212X109/L或10。誘發(fā)SIRS因素有感染或非感染性，以前者多見。 (2)MODS：是指機體在急性嚴重感染、創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn)2個或2個以上器官功能障礙，以致在無干預治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。MODS是SIRS發(fā)展的嚴重階段，ALlARDS往往是最先出現(xiàn)的器官功能障礙。MODS不包括慢性疾病終末期多器官功能障礙或衰竭。 25何謂睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)? SAS是指睡眠中呼吸暫停(口和鼻氣流停止)每晚反復發(fā)作30次以上，每次10秒鐘以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHl)(呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50以上，并伴有4血氧飽和度下降)大于或等于5次h。 26睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)有哪些類型?如何處理? SAS可分為中樞型(CSAS)、阻塞型(OSAHS)及混合型(MSAS)?；旌闲椭敢淮魏粑鼤和＿^程中前半部分為中樞型，后半部分有阻塞型特點，目前將阻塞型及混合型統(tǒng)稱為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)。 中樞型是由于神經(jīng)肌肉病變導致呼吸調(diào)節(jié)紊亂。呼吸暫停時，呼吸動力消失。應積極治療原發(fā)病，可用呼吸興奮藥及無創(chuàng)或有創(chuàng)機械輔助通氣治療。阻塞型為上呼吸道包括鼻、咽喉及口腔病變引起阻塞，如鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過長、舌體肥大或舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)病變等。呼吸暫停時，呼吸動力仍存在。病人應減肥、睡眠時側(cè)臥，抬高床頭，戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜藥。鼻炎可用鼻血管收縮藥，可試用乙酸唑胺、甲羥孕酮等治療，但療效不肯定。經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣(CPAP)或雙水平呼吸道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)是最有效措施。根據(jù)病變，可行鼻、腭垂軟腭咽成形術(shù)或正頜手術(shù)等，亦可采用激光、低溫射頻消融術(shù)治療。下頜前移者可用口腔矯治器。 27簡述慢性肺心病肺動脈高壓形成的機制。 肺動脈高壓是引起肺心病的先決條件，其形成機制如下。 (1)解剖因素：支氣管及其周圍組織慢性炎癥，常累及肺小動脈，引起肺小動脈炎癥和血管增厚伴痙攣或纖維化，造成管腔狹窄或閉塞。肺氣腫引起肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細血管，使血管狹窄或閉塞，肺循環(huán)阻力增加。嚴重肺氣腫可造成肺泡壁破裂、融合，毛細血管網(wǎng)毀損，血管床減少。此外肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著病、反復肺血管栓塞以及特發(fā)性肺動脈高壓等，也可造成肺循環(huán)阻力增加。 (2)功能性因素：缺氧、高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，通過神經(jīng)體液機制，引起肺血管收縮、痙攣，肺循環(huán)阻力增加。長期持續(xù)性血管痙攣和肺動脈高壓，可引起動脈肌層肥厚、內(nèi)膜灶性壞死、瘢痕纖維增生及玻璃樣變等解剖學改變，使血管腔狹窄，肺動脈壓進一步增高。 (3)血容量增多及血液粘稠度增加：慢性缺氧引起繼發(fā)性紅細胞增多，血液粘稠度增加。缺氧、高碳酸血癥使交感神經(jīng)興奮，腎小動脈收縮，腎血流量減少，造成水、鈉潴留，血容量增加，肺動脈壓增高。 上述因素中，肺小動脈痙攣是形成肺動脈高壓的最主要因素，而造成肺動脈痙攣的主要原因是缺氧，故有人稱之為缺氧性肺動脈高壓。 28試述慢性肺源性心臟病的診斷標準及治療原則。 (1)診斷標準：根據(jù)病人有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，臨床表現(xiàn)，X線胸片、心電圖、心向量圖及超聲心動圖等檢查，具有肺動脈高壓、右心室增大或右心衰，排除其他心臟病后，即可作出診斷。 (2)治療原則：積極控制感染，通暢呼吸道，改善通氣功能，控制呼吸衰竭和心力衰竭。經(jīng)控制感染、改善通氣后，若心功能改善，心力衰竭好轉(zhuǎn)，則不必使用強心、利尿藥，對危重病例或一般治療無效者，可考慮強心、利尿治療，但易出現(xiàn)低氧、低鉀性堿中毒，使缺氧加重，應注意預防。 29試述肺炎鏈球菌肺炎的病理改變及其與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。 肺炎鏈球菌肺炎的病理改變分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。其病理改變與臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。30何謂社區(qū)獲得性肺炎及院內(nèi)獲得性肺炎?他們的主要感染病原體是什么? (1)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：又稱院外感染性肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺間質(zhì))炎癥，包括潛伏期的病原體感染和人院后在平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的怖炎。CAP常見感染病原體是肺炎鏈球菌、支原體或衣原體、流感嗜血桿菌、病毒等。 (2)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：又稱院內(nèi)感染性肺炎：是指病人人院時不存在，也不處于感染潛伏期，于人院48小時后在醫(yī)院內(nèi)(包括老年護理院、康復院等)發(fā)生的肺炎。感染病原菌與機體狀態(tài)有關(guān)。無感染高危因素病人，常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌等；有感染高危因素者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、金黃色葡萄球菌等。 31試述肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支原體及衣原體肺炎的抗生素治療原則。 (1)肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G，療程5一?天，或治療到發(fā)熱退后3天停藥。重癥或有并發(fā)癥者，需用大劑量青霉素G分次靜脈滴注。對青霉素過敏者，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類抗生素或頭孢葡素類。多重耐藥菌株可用萬古霉素或替考拉寧。 (2)金黃色葡萄球菌肺炎：多為嚴重感染，應早期、大劑量應用抗生素。目前金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率已達90，因此應選用耐青霉素酶半合成青霉素(如苯唑或氯唑兩林)，或頭孢菌素、亞胺培南等。對耐甲氧西林菌株(MRSA)，應選用萬古霉素、替考拉寧等，鏈霉素、利奈唑胺亦有效，療程約需2周。 (3)支原體、衣原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素。喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)、四環(huán)素、多西環(huán)素亦有效。療程一般23周。32臨床上有哪些常見真菌性肺炎?試述其處理原則。 臨床上常見有假絲酵母菌、曲霉、隱球菌及肺孢子菌肺炎。 真菌性肺炎的處理原則：假絲酵母菌、曲霉及隱球菌肺炎可選用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、二性霉素B治療。假絲酵母菌、曲霉對卡泊、米卡芬凈亦有效。肺孢子菌肺炎應選用復方磺胺甲基異嗯唑、氨苯砜、羥乙基磺酸或烷脒及三甲曲沙治療，卡泊勞凈亦有效。 33簡述肺膿腫的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。 (1)病因：肺膿腫是多種病原菌引起的肺部化膿性炎癥，病灶壞死、液化后形成膿腔。常由吸人含菌分泌物引起(吸人性)，亦可由血源感染(血源性)或繼發(fā)于鄰近器官化膿病變。吸人性常為多種化膿性細菌混合感染(包括需氧、厭氧或兼性厭氧菌)，厭氧菌感染達90以上，血源性常見為葡萄球菌及鏈球菌。 (2)臨床表現(xiàn)：急性吸人性肺膿腫典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱，1014天后咳出大量膿臭痰及壞死組織，可伴咯血?？瘸龃罅磕撎岛?，體溫常明顯下降。可出現(xiàn)肺實變征。膿腫可破潰人胸膜腔形成膿氣胸。X線胸片亦肺野大片模糊陰影，內(nèi)有透亮區(qū)及液平面。血源性者常先有原發(fā)感染灶引起的畏寒、發(fā)熱等癥狀，繼之出現(xiàn)咳嗽、咳痰，X線胸片表現(xiàn)為兩肺野散在小片狀或球形炎癥病灶，內(nèi)有膿腔及液平面。 (3)治療原則：積極抗感染治療及痰液引流。由于青霉素G對大多數(shù)厭氧菌敏感，吸人性肺膿腫首選青霉素G，可用大劑量靜脈滴注，重癥可用至1000萬Ud。對青霉素不敏感的脆弱桿菌，可選用林可霉素或克林霉素，或甲硝唑治療。革蘭陰性菌可用第二、第三代頭孢菌素、喹諾酮類或氨基苷類抗生素。治療至癥狀、體征及X線炎癥病灶完全消失為止。血源性多為金葡萄感染，青霉素G耐藥率高，應選用苯唑西林或第一、第二代頭孢菌素。對耐甲氧西林金葡萄(MRSA)，首選萬古霉素或替考拉寧。 抗感染療效不佳者可根據(jù)病灶部位進行體位引流。痰粘稠咳不出時，可用祛痰藥或霧化吸人治療。 經(jīng)正規(guī)治療，療程超過3個月的慢性肺膿腫，或并有支氣管胸膜瘺、膿胸或大咯血者，應行外科手術(shù)治療。 34試述結(jié)核病的臨床分型及診斷記錄格式。 (1)結(jié)核病臨床分型：中華醫(yī)學會結(jié)核的分會將結(jié)核病統(tǒng)一分為：I型：原發(fā)型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。型：血行播散型肺結(jié)核，包括包性(粟粒性)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。型：繼發(fā)型肺結(jié)核，包括浸潤型肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪肺炎、結(jié)核球等。型：結(jié)核性胸膜炎，包括干性、滲出性結(jié)核性胸膜炎及結(jié)核性膿胸。V型：肺外結(jié)核，按結(jié)核病變部位及臟器命名，如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。菌陰肺結(jié)核指3次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。 (2)肺結(jié)核診斷記錄：應包括病變范圍及部位、類型、痰菌情況及化療史。病變范圍按左、右側(cè)，每側(cè)以上、中、下肺野記述，以第2及第4前肋內(nèi)端下緣作水平線，將兩肺野肺分為上、中、下部分。痰菌以涂(涂片)、集(集菌)、培(培養(yǎng)法)記錄，陽性以(+)，陰性以(一)表示，病人無痰或未查，注明“無痰”或“未查”?；熓贩殖踔渭皬椭?。初治指既往未用過抗結(jié)核藥治療或用藥時間少于1個月以上的新發(fā)病例；復治指既往曾應用抗結(jié)核藥1個月以上的新發(fā)病例、復發(fā)病例、初治失敗病例。 記錄時可在類型后加括弧說明，如血行播散型肺結(jié)核注明急性或慢性；繼發(fā)型注明空洞、干酪肺炎等。舉例：雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂(+)，初治。 35試述肺結(jié)核化療原則和我國統(tǒng)一的標準短程化療方案。 肺結(jié)核化療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。我國統(tǒng)一的標準短程化療方案如下。 (1)初治涂(+)肺結(jié)核(含初治涂陰空洞或粟粒型肺結(jié)核)：2HRZE4HR、2H3R3Z3E34H3R3。 (2)復治涂(+)肺結(jié)核：2HRZSE46HRE、2H3R3Z3E36H3R3E3。 (3)初治涂(一)肺結(jié)核：2HRZ4HR、2H3R3Z3E34H3R3。 (4)間歇用藥方案：強化期：INA、RFP、PZA隔日1次或每周3次，2個月。鞏固期：INA、RFP隔日1次或每周3次，4個月(即2H3R3Z3E34H3R3)。 36何謂耐多藥結(jié)核(MDRTb)和超級耐多藥結(jié)核(XDRTb)?試述耐多藥結(jié)核的治療原則。 MDRTb指結(jié)核分枝桿菌至少耐異煙肼和利福平的結(jié)核病。在耐多藥基礎(chǔ)上，同時對3種二線抗結(jié)核藥耐藥，稱超(泛)耐藥結(jié)核病。 MDRTb治療至少應含4種可能敏感藥物，療程1824個月。 37如何鑒別胸腔積液為滲出液或漏出液? 滲出液是炎癥性積液，可以由感染性(如結(jié)核性、化膿性胸膜炎)或非感染性(如腫瘤、結(jié)締組織病)疾病引起。漏出液為非炎癥性積液，多為全身性疾病所致，如心力衰竭時毛細血管內(nèi)靜水壓升高，腎病、營養(yǎng)不良時低蛋白血癥膠體滲透壓下降引起胸腔內(nèi)液體積聚。 如果以上檢查仍不能分辨，可進一步測血清蛋白質(zhì)、乳酸脫氫酶(LDH)，如下列3項標準中具有任何一項即可診斷為滲出液：胸水蛋白血清蛋白05。胸水LDH正常血清LDH高值的23。胸水LDH血清LDH06。 38簡述結(jié)核性滲出性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液和膿胸、惡性胸腔積液的臨床特點及治療原則。(1)結(jié)核性滲出性胸膜炎：是由結(jié)核分枝桿菌感染引起。多見于青少年，常有結(jié)核中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等。早期表現(xiàn)為干性胸膜炎，出現(xiàn)于咳、胸痛及胸膜摩擦音，胸水出現(xiàn)后疼痛緩解，大量胸水時出現(xiàn)持續(xù)胸部脹痛及胸腔積液體征，伴呼吸困難。胸液為草黃色(少數(shù)血性)滲出液，以淋巴細胞(早期可為中性粒細胞)為主，腺苷脫氫酶(ADA)增高，胸液沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可呈陽性(僅20)，PPD皮試可呈強陽性、紅細胞沉降率增快。其治療除全身抗結(jié)核治療外，以減輕壓迫癥狀，促進胸液吸收。中毒癥狀明顯，大量胸液可加用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松2030mgd。癥狀緩解后，逐漸減量及停用，一般不超過46周，激素可使癥狀減輕，并促進胸水吸收，減少胸膜粘連。 (2)類肺炎性胸液和膿腫：由肺部感染性炎癥(肺炎、肺膿腫等)引起，一般有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞及中性粒細胞增高，X線可見肺部有浸潤性病變伴胸腔積液。胸液量一般不多，常為草黃色滲出液。若感染嚴重或未及時控制可形成膿胸，胸液呈膿性，涂片革蘭染色或培養(yǎng)可找到細菌。其治療除積極應用敏感抗生素全身性治療外，如胸液量少，經(jīng)抗感染治療，一般會自行吸收。胸液量多，可行胸穿抽液或引流。膿胸應盡早反復抽膿或行閉式引流，盡快排出膿液，避免形成慢性膿胸。抽膿后可用2碳酸氫鈉溶液或0.9氯化鈉注射液反復沖洗，并注入抗生素或鏈激酶，使膿液稀釋以利抽吸或分流。慢性膿胸可行胸膜剝脫術(shù)治療。 (3)惡性胸液：為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯胸膜或胸膜間皮瘤引起，常見為肺癌、乳癌、淋巴瘤或泌尿生殖間皮瘤引起，常見為肺癌、乳癌、淋巴瘤或泌尿生殖、消化道腫瘤轉(zhuǎn)移。多見于中老年人，胸痛明顯，胸液多呈血性、量多、生長快，胸液CEA、LDH常增高，胸水可找到腫瘤細胞。其治療除針對原發(fā)腫瘤進行相應的放療、化療外，常因大量胸液造成呼吸困難，需反復抽液，造成營養(yǎng)丟失，且效果不理想。可采用局部化療及化學性胸膜固定術(shù)，在抽吸胸水后或經(jīng)胸腔插管引流胸水基本消失后，胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物(順鉑、博來霉素、絲裂霉素等)，或注入胸膜粘連劑如滑石粉、四環(huán)素，或注人生物免疫調(diào)節(jié)劑如短小棒狀桿菌疫苗、白介素。、干擾素等，造成胸膜粘連，防止積液形成。 39簡述自發(fā)性氣胸類型及處理原則。 自發(fā)性氣胸分為閉合性(單純性)、交通性(開放性)及張力性(高壓性)氣胸。自發(fā)性氣胸的處理原則是盡快排出氣體、促進肺復張，消除病因，減少復發(fā)。 (1)閉合性氣胸：此類病例胸膜破裂口較小，肺萎縮后裂口閉合，抽氣后壓力下降，且不復升。若氣體量少，無癥狀或癥狀輕，可以不抽氣，讓其自行吸收，讓病人臥床休息，必要時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳及鎮(zhèn)痛，吸人高濃度氧可加快胸內(nèi)氣體吸收。氣體量大，應行穿刺抽氣(并測壓)，直到呼吸困難緩解為止，但一次抽氣量不宜大于1000mL，視病情可每日或隔日抽氣1次。 (2)交通性氣胸：胸膜破裂口較大或因粘連牽拉，使破裂口持續(xù)開放，吸氣及呼氣時氣體自由進出，胸腔內(nèi)壓保持在0cmH20上下波動，抽氣后呈負壓，但數(shù)分鐘后又上升至抽氣前水平。胸腔穿刺抽氣只起暫時作用，應行插管閉式引流。 (3)張力性氣胸：破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時瓣口張開，氣體進入胸腔；呼氣時瓣口關(guān)閉，氣體只進不出，胸腔內(nèi)氣體越積越多，壓力持續(xù)上升，司達1020cmH20，肺臟壓縮，縱隔移位，心臟血液回流受阻，病人常有極度呼吸困難、血壓下降、虛脫、昏迷，可因呼吸循環(huán)衰竭死亡。穿刺抽氣后壓力下降，但隨后又迅速復升，胸穿抽氣只起暫時緩解癥狀作用，應立即進行插管閉式引流排氣。 閉式引流后，如胸膜破裂口持久未能愈合，肺不能復張，可試行持續(xù)負壓抽吸治療，經(jīng)12小時肺仍不復張，應查找是否存在支氣管胸膜瘺、胸膜粘連牽拉或粘連帶壓迫時，必要時應行胸腔鏡或外科手術(shù)治療。 應積極處理原發(fā)病。對反復發(fā)生的氣胸，可采取化學性胸膜固定術(shù)，于氣胸基本吸收，肺復張后，胸腔內(nèi)注入硬化劑如滑石粉、四環(huán)素等，產(chǎn)生無菌性胸膜炎，使臟壁層胸膜粘連閉合，防止氣胸復發(fā)。 40按組織學改變，原發(fā)性支氣管肺癌有哪些類型?如何區(qū)分中央型與周圍型肺癌? 根據(jù)組織學特征，支氣管肺癌分為：鱗狀上皮細胞癌、未分化小細胞癌、未分化大細胞癌、腺癌及細支氣管肺泡癌。此外尚有腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、腺樣囊性癌等，臨床較少見。 按解剖部位，支氣管肺部生長在葉、段以上支氣管，位于肺門附近稱中央型肺癌，以鱗癌及未分化癌多見。生長在段以下支氣管，位于肺邊緣部位稱周圍型肺癌，以腺癌多見。 41哪些臨床表現(xiàn)提示肺癌的診斷? 40歲以上男性，重度吸煙者，出現(xiàn)下列情況，應懷疑肺癌，進行排癌檢查：刺激性咳嗽持續(xù)23周，常規(guī)治療無效。原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。持續(xù)痰中帶血，而無其他原因可解釋者。反復出現(xiàn)的同一部位肺炎，特別是段性肺炎。原因未明的肺膿腫，無毒性癥狀及大量濃痰，無異物吸人史，抗感染治療效果不顯著者。原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾)。X線表現(xiàn)局限性肺氣腫或段、葉性肺不張。孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其他部位出現(xiàn)新增大的病灶者。無毒性癥狀的胸腔積液，特點是血性、量大，生長迅速者。肺部出現(xiàn)局限性喘鳴，吸氣時出現(xiàn)，咳嗽不消失。 42簡述原發(fā)性支氣管肺痛常用的治療手段及不同類型肺癌治療原則。 常用治療手段有手術(shù)治療、放射治療、化療藥物治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療。以下分述不同類型肺癌的治療原則。 (1)小細胞肺癌(SCLC)：惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，難以通過手術(shù)根治，且對化療、放療敏感，主張以化療為主綜合治療。局限期SCLC可在化療同時配合治療，對縱隔淋巴結(jié)陰性，無其他部位轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)條件者，可行手術(shù)治療，配合化療。常用化療方案為足葉乙苷+順鉑或卡鉑，或足葉乙苷、順鉑和異環(huán)磷酰胺組成化療方案，3周1次，共46周期。 (2)非小細胞肺癌(NSCLC)：主張以手術(shù)為主綜合治療，亦前后可根據(jù)情況配合放療、化療。局限性病變(1、期)首選手術(shù)，a期情況允許亦可考慮手術(shù)。新輔助化療(術(shù)前化療)可為原先不能手術(shù)者創(chuàng)造手術(shù)條件。a期情況允許亦可考慮手術(shù)。新輔助化療(術(shù)前化療)可為原先不能手術(shù)者創(chuàng)造手術(shù)條件。期或不能手術(shù)、拒絕手術(shù)的I、期病人，可行根治性放療，但已有胸水或遠處轉(zhuǎn)移、累及心臟者不考慮根治放療。播散性病變，可適當選擇化療和放療，或支持治療。常以鉑類藥物為主組成化療方案，如卡鉑或順鉑+紫杉醇(或多西紫杉醇)、順鉑+長春瑞濱或吉西他濱、絲裂霉素、長春地辛等?？蛇m當配合放療，解除轉(zhuǎn)移、壓迫癥狀。以表皮生長因子受體或腫瘤血管生成為靶點的靶向治療，可用于晚期NSCLC治療。 自測試題(附參考答案) 一、選擇題 (A型題1慢性肺心病肺動脈高壓形成的最主要原因是 DA肺氣腫壓迫及肺光壁破壞使肺毛細血管床減少 B肺小動脈炎 C血液粘稠度增加 D缺氧引起肺小動脈痙攣 E血容量增加 2診斷中度慢性阻塞性肺病(COPD)，F(xiàn)EV，占預計值是 BAFEVl80 BFEVl80，50 CFEVl5030 DFEVl30 EFEVl20 3肺炎鏈球菌肺炎，炎癥消散后常見的結(jié)果是 CA肺部遺留纖維化 B肺泡受損產(chǎn)生局部肺氣腫或肺大泡 C肺組織完全恢復正常 D造成胸膜粘連增厚 E支氣管擴張4嚴重的型呼吸衰竭病人，不能吸人高濃度氧，主要是因為 EA缺氧不是主要因素 B可引起氧中毒 C興奮呼吸中樞，促使C02排出過快，誘發(fā)呼吸性堿中毒 D誘發(fā)代謝性堿中毒 E避免引起氧中毒5肺心病病人，測血氣：pH 725，Pa02 53kPa(40mmHg)，PaC02 9kPa (675mmHg)，HCO-19mmoll BE一6mm01L，應診斷為 BA失代償性呼吸性酸中毒 B呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 C代謝性酸中毒 D呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 E代償性呼吸性酸中毒 6重度至危重度哮喘病人，痰液粘稠咳不出來，最有效的祛痰方法是 DA抽吸痰液 B使用抗生素 C用綜合劑或氯化銨 D輸液糾正失水 E糾正酸中毒 7慢性支氣管炎診斷標準中，對病程的規(guī)定是 AA每年患病3個月，連續(xù)2年以上 B每年患病2個月，連續(xù)2年以上 C每年患病1個月，連續(xù)3年以上 D一年內(nèi)患病持續(xù)3個月以上 E連續(xù)3年每患病1個月以上8糾正呼吸性酸中毒，最主要的措施是 CA輸堿性溶液，使pH值恢復正常 B糾正電解質(zhì)紊亂 C改善通氣 D使用脫水劑減輕腦水腫 E給呼吸興奮藥9吸人性肺膿腫最常見的感染菌是 EA金黃色葡萄球菌 B克雷伯桿菌 C化膿性鏈球菌 D真菌 E厭氧菌 1020歲男性病人，近來感乏力、食欲不振、夜有盜汗，以往無慢性咳嗽史及肺結(jié)核史，X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)右上肺一肋間有片狀模糊陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，應診斷為 BA右上肺原發(fā)型肺結(jié)核，涂(+)，初治 B右上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂(十)，初治 C右上肺原發(fā)型肺結(jié)核，涂(十)，復治 D右上肺繼發(fā)型肺結(jié)核，涂(+)，復治 E血行播散型肺結(jié)核，涂(+)，初治 (B型題)問題1112A鱗狀上皮細胞肺癌 B未分化小細胞肺癌 C腺癌 D細支氣管肺泡癌 E腺鱗混合癌11對放療及化療最敏感的肺癌是 B12最常見的周圍型肺癌是 C 問題1314A原發(fā)型肺結(jié)核 B血行播散型肺結(jié)核 C繼發(fā)型肺結(jié)核 D結(jié)核性胸膜炎 E肺外結(jié)核13成年人最常見的肺結(jié)核類型是 C1460歲男性病人，既往有肺結(jié)核史及慢性咳嗽史，X線胸片發(fā)現(xiàn)左上肺大片密度增高影，內(nèi)有透光區(qū)，左肺門上提，氣管及縱隔左移，應診斷為 C (C型題問題15一