康復(fù)科病歷規(guī)范.doc

康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。格式及內(nèi)容如下：入院記錄姓名： 職業(yè)：性別： 工作單位：年齡： 住址：婚姻： 供史者（注明與患者關(guān)系）：出生地： 入院日期：民族： 記錄日期：主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫）。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況，主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，康復(fù)治療經(jīng)過(guò)（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果，功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響，患者就診目的，睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況，以及雖與本次患病無(wú)關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：記錄患者過(guò)去的與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史，預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等?；橛?，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無(wú)關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。體格檢查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、腫塊等），脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)，肛門及外生殖器。專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽(yáng)性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺功能，內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能，神經(jīng)反射，活動(dòng)與參與功能。?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無(wú)需重復(fù)。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果，應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)。 初步診斷：病因病理診斷（主要功能障礙） 次要功能障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 醫(yī)師簽名：康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫要求康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫按康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求。各專業(yè)另需強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)如下：1、 腦卒中康復(fù)： 記錄起病過(guò)程、疾病進(jìn)展及臨床診療情況，昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其后遺功能障礙。?？茩z查內(nèi)記錄腦高級(jí)功能、顱神經(jīng)功能，偏癱側(cè)肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)級(jí)或評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。2、 腦外傷康復(fù)： 現(xiàn)病史內(nèi)記錄受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位，有無(wú)頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)抽搐、大小便失禁及五官出血，傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。 專科檢查內(nèi)記錄腦高級(jí)功能，頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。3、 脊髓損傷康復(fù)： 現(xiàn)病史內(nèi)記錄造成受傷原因，身體受暴力部位、方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無(wú)著地、有無(wú)骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說(shuō)明發(fā)病前有無(wú)感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過(guò)程及臨床診療過(guò)程；大小便情況（包括有無(wú)尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無(wú)尿意，是否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、殘余尿量，有無(wú)漏尿及什么情況下漏尿；排便是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。 ?？茩z查內(nèi)記錄脊柱情況，肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，平面以下關(guān)鍵肌肌力，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)，肢體感覺功能（感覺平面，平面以下關(guān)鍵點(diǎn)輕觸覺及針刺覺，感覺評(píng)分），膀胱與直腸功能，神經(jīng)反射（球-肛門反射，平面以下腹壁和腱反射），活動(dòng)與參與功能。4、 骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)： 骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無(wú)力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)及效果等。疼痛應(yīng)注明：起病情況；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；程度（輕、重、較前減輕或加重）；特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。 ?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)