委托協(xié)議書樣本.doc

徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：砼抗壓試塊試件尺寸：150150150(mm)強度等級：C30 工程部位：三層構(gòu)造柱樣品數(shù)量：3塊生產(chǎn)廠家：徐州市鑄本混凝土攪拌站代表方量：100方養(yǎng)護條件：（標準養(yǎng)護、同條件或自然養(yǎng)護等）成型日期：2007.05.05試驗日期：2007.06.02檢測依據(jù)：GB/T50081-2002檢測項目：抗壓委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：砼抗?jié)B試塊試件尺寸：175185150(mm)強度等級抗?jié)B等級：C30S6工程部位：地下室樣品數(shù)量：6塊生產(chǎn)廠家：徐州市鑄本混凝土攪拌站代表方量：100方養(yǎng)護條件：（標準養(yǎng)護、同條件或自然養(yǎng)護等）成型日期：2007.05.05試驗日期：2007.06.02檢測依據(jù)：GBJ82-1985檢測項目：抗?jié)B委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：砂漿試塊（混合或水泥）試件尺寸：70.770.770.7(mm)強度等級：M10工程部位：三層填充墻樣品數(shù)量：3塊（有底試模）養(yǎng)護條件：（標準養(yǎng)護、同條件或自然養(yǎng)護等）成型日期：2007.05.12試驗日期：2007.06.09檢測依據(jù)：JGJ70-2009檢測項目：抗壓強度委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：熱軋帶肋鋼筋規(guī)格：22(mm)牌號：HRB335使用部位：四層主體樣品數(shù)量：4根生產(chǎn)廠家：萊蕪鋼鐵爐批號：15186代表數(shù)量：60噸檢測依據(jù)：GB1499.2-2007（如需判定抗震等級，請另行注明）檢測項目：抗拉強度、斷后伸長率、屈服點、彎曲委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：鋼材焊接件規(guī)格：22（mm）牌號：HRB335接頭方式：閃光對焊使用部位：四層主體樣品數(shù)量：6根生產(chǎn)廠家：萊蕪鋼鐵爐批號：15185代表數(shù)量：300個接頭檢測依據(jù)：JGJ18-2003檢測項目：拉伸、彎曲焊工姓名：焊工證號：委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：鋼材機械連接件規(guī)格：22（mm）牌號：HRB335接頭方式：滾軋直螺紋連接等級：級使用部位：四層主體樣品數(shù)量：3根（工藝檢驗另外需要母材3根、型式檢驗6根）生產(chǎn)廠家：萊蕪鋼鐵爐批號：15185代表數(shù)量：500個接頭檢測依據(jù)：JGJ107-2003檢測項目：拉伸連接方式：（現(xiàn)場檢測、工藝檢驗或型式檢驗）委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：碎石產(chǎn)地：漢王采石場使用部位：基礎(chǔ)樣品數(shù)量：80kg進場日期：2007.02.25代表數(shù)量：600噸檢測依據(jù)：JGJ52-2006檢測項目：顆粒級配、含泥量、泥塊含量委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：河砂產(chǎn)地：新沂使用部位：基礎(chǔ)樣品數(shù)量：20kg進場日期：2007.02.25代表數(shù)量：600噸檢測依據(jù)：JGJ52-2006檢測項目：細度模數(shù)、級配區(qū)、含泥量、泥塊含量委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：復合硅酸鹽水泥強度等級：32.5是否摻火山灰質(zhì)混合材：否使用部位：基礎(chǔ)樣品數(shù)量：20kg生產(chǎn)廠家：淮海中聯(lián)水泥有限公司出廠日期或批號：C00572進場日期：2007.5.5代表數(shù)量：200噸（袋裝200噸、散裝500噸）檢測依據(jù)：GB175-2007檢測項目：標準稠度用水量、膠砂流動度、安定性、強度委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：燒結(jié)普通磚強度等級：MU10產(chǎn)品等級：合格品試件尺寸：24011553（mm）使用部位：四層砌體樣品數(shù)量：50塊生產(chǎn)廠家：徐州土山寺磚瓦廠代表數(shù)量：15萬塊檢測依據(jù)：GB/T5101-2003檢測項目：外觀質(zhì)量、尺寸偏差、石灰爆裂、抗壓強度委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）設(shè)計強度等級：C30坍落度：50-70（mm）使用部位：基礎(chǔ)原材料情況：水泥：徐州創(chuàng)新水泥廠 復合硅酸鹽32.5 3d強度18.7 河砂：沂河 細度模數(shù)2.5 含泥量2.4% 泥塊含量0.8% 碎石：漢王 顆粒級配16-31.5(mm) 含泥量0.1% 泥塊含量0.0%檢測依據(jù)：JGJ55-2000委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：JY-2高效減水增強劑商標：建騰牌生產(chǎn)廠家：徐州市科建新型建材廠生產(chǎn)日期或批號：2007.08.05樣品數(shù)量：5kg代表數(shù)量：50噸摻量：%執(zhí)行標準：GB8076-2008中緩凝高效減水劑(HWR-R)檢測項目：減水率、泌水率比、含氣量、凝結(jié)時間差、經(jīng)時、變化量、坍落度、含氣量、抗壓強度比、收縮率比、相對耐久性委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）設(shè)計強度等級：M10坍落度：70-90（mm）使用部位：主體砌體原材料情況：水泥：徐州創(chuàng)新水泥廠 復合硅酸鹽32.5 3d強度18.7 河砂：沂河 細度模數(shù)2.5 含泥量2.4% 泥塊含量0.8%檢測依據(jù)：JGJ98-2000委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：蒸壓加氣混凝土砌塊規(guī)格型號：600200250(mm)試件尺寸：100100100(mm)強度等級：A3.5密度等級：B06 工程部位：主體填充墻樣品數(shù)量：18塊生產(chǎn)廠家：徐州市鑫澳新型墻材有限公司代表方量：1萬塊檢測依據(jù)：GB11968-2006蒸壓加氣混凝土砌塊檢測項目：干體積密度、抗壓強度、含水率委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：PVC推拉窗 樣品數(shù)量：3樘窗戶規(guī)格型號：1170147088 玻璃尺寸：1278470（5+12+5）玻璃品種：中空（浮發(fā)）玻璃密封方式：干法（濕法）用膠玻璃密封材料:膠條、毛條、密封膠框扇密封材料：毛條、膠條氣密等級：3級 水密等級：2級 風壓等級：3級 執(zhí)行標準：GB7106-7108-2002委托方提供資料質(zhì)監(jiān)號：保密要求：有 無建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位送檢見證人電話委托項目是否檢測過否 是樣品處置收回 報廢送樣方式有見證人封樣；有見證人伴送 ；其它委托檢測費用檢測單位填寫樣品狀態(tài)符合檢測要求 是 否檢測單位受理人檢測單位填寫委托人報告發(fā)放日期檢測單位填寫備注：說明：雙線以上各欄請委托方詳盡填寫清楚；本單一式二聯(lián)，第一聯(lián)承檢單位留存，第二聯(lián)交被檢單位。徐 州 市 建 設(shè) 工 程 檢 測 中 心 檢測委托協(xié)議書 NO：編號： XJC-JL-016委托單位委托日期年月日共頁第頁通訊地址電話聯(lián)系人工程名稱工程地點委托檢測項目、要 求和檢測依據(jù)（樣品名稱、規(guī)格型號、等級、使用部位、樣品數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號、代表數(shù)量、檢測項目、檢測依據(jù)等）樣品名稱：膨脹劑生產(chǎn)廠家：樣品數(shù)量：5kg代表數(shù)量：50噸摻量：內(nèi)摻10%（GB 23439-2009規(guī)定）執(zhí)行標