高血壓藥物的合理使用PPT課件.ppt

高血壓藥物的合理使用 1 高血壓流行及治療現(xiàn)狀 2011年世界銀行 創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國慢病流行 報(bào)告指出 在每年約1030萬例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧?慢性病所占比例超過80 其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位 50 75 的卒中和40 50 的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關(guān) 2012年 全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬 高血壓并發(fā)癥死亡占940萬2010 2040年 每年如果降低心血管病死亡1 相當(dāng)于每年創(chuàng)造2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值15 經(jīng)濟(jì)收益 2 34萬億美元 2 流行及治療現(xiàn)狀 3 基層高血壓用藥現(xiàn)狀 4 基層高血壓用藥現(xiàn)狀 聯(lián)合用藥情況 5 高血壓藥物分類 利尿劑腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)抑制劑鈣通道阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑直接血管擴(kuò)張劑 6 一 利尿劑 7 8 9 二 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) renin angiotensin aldosteronesystem RAAS 抑制劑 ACEI 降低循環(huán)中的血管緊張素 水平 消除其直接縮血管作用 抑制緩激肽降解 促進(jìn)Ang1 7產(chǎn)生 ARB 阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和其他旁路途徑參與生成Ang 與Ang 型受體結(jié)合發(fā)揮降壓作用 腎素抑制劑 腎素抑制劑能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生Ang 降壓療效與ACEI ARB比較無優(yōu)勢 應(yīng)用受限 但目前尚未在我國上市 10 三 鈣拮抗劑 CCB 不同制劑的二氫吡啶類CCB作用持續(xù)時(shí)間 對不同血管的選擇性及藥代動力學(xué)不同 其降壓效果和不良反應(yīng)具有一定差異 11 四 腎上腺素能受體阻滯劑 12 五 交感神經(jīng)抑制劑 13 六 血管擴(kuò)張劑 直接擴(kuò)張小動脈 降低外周阻力 增加心輸出量及腎血流量 但有反射性交感神經(jīng)活性激活作用 由于新的血管擴(kuò)張劑的出現(xiàn)已很少使用 代表藥物為肼屈嗪 14 降壓藥物用藥原則及規(guī)范 15 利尿劑 此類藥物降壓效果好 價(jià)格低廉 且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率 國內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位 并將其作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類利尿劑 以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效 減少不良反應(yīng) 改善依從性 16 主要適應(yīng)人群 利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療 尤其適合老年高血壓 由于老年高血壓患者對鹽更敏感 且常表現(xiàn)為低腎素活性 因此利尿劑更適合老年人 難治性高血壓 未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一 增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段 17 心力衰竭合并高血壓 高血壓伴心力衰竭患者 特別是輕微液體潴留的患者 各國指南均推薦噻嗪類利尿劑作為治療首選 如單獨(dú)使用噻嗪類利尿劑不能控制液體潴留 則改用或加用袢利尿劑 噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同 合用可以增加利尿效果 鹽敏感性高血壓等 對于此類患者 利尿劑 CCB可作為首選藥物 鹽攝入 12g d的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑 同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS 因此也可聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB 其他適用人群 低腎素型高血壓 黑人高血壓 肥胖人群的高血壓患者應(yīng)用利尿劑也具有良好的降壓效果 18 利尿劑臨床用藥注意事項(xiàng) 禁忌癥 痛風(fēng)禁用噻嗪類 高鉀與腎衰禁用醛固酮拮抗劑長期應(yīng)用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂 糖代謝異常 高尿酸血癥 體位性低血壓等 聯(lián)合方案 小劑量噻嗪類聯(lián)合ACEI ARB CCB較足量單藥效果好 副作用少 利尿劑單藥大劑量長期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率較高 故一般不建議采取這種用藥方式 單藥治療推薦使用中小劑量 與 阻滯劑聯(lián)合可增加部分新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)用噻嗪類初始2 4周觀察低血鉀有無 后每年1 2次 高尿酸不是禁忌 但避免尿酸血癥 體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性 19 常用利尿劑 20 鈣拮抗劑 二氫吡啶類 作用于動脈非二氫吡啶類 如苯烷胺類 維拉帕米 苯噻嗪類 地爾硫卓 作用于心臟 包括負(fù)性變時(shí) 負(fù)性傳導(dǎo) 負(fù)性變力 適應(yīng)癥 容量性高血壓如老年高血壓 單純收縮期高血壓 低腎素活性高血壓 低交感活性高血壓 不受高鹽攝入影響 21 1 第一代CCB由于生物利用度低且波動大 藥物血漿濃度波動大 用藥后快速導(dǎo)致血管擴(kuò)張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 引起反射性心動過速 心悸和頭痛 由于此類藥物半衰期短 清除率高 作用持續(xù)時(shí)間短 使其對血壓控制時(shí)間短 很難實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的有效覆蓋 2 第二代CCB通過改革劑型為緩釋或控釋劑型使藥代動力學(xué)特性有了明顯改善 也有部分具有新的化學(xué)結(jié)構(gòu) 3 第三代CCB克服了第一代和第二代的多數(shù)缺點(diǎn) 包括氨氯地平和拉西地平 藥物本身為長效制劑或 膜控 起效緩慢 作用平穩(wěn) 持續(xù)時(shí)間久 抗高血壓的谷峰比值高 血壓波動小 藥代力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)分類 22 CCB適應(yīng)證 降壓療效強(qiáng) 藥效呈劑量依賴性 適用于輕 中 重度高血壓 其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括 1 容量性高血壓 如老年高血壓 單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者 CCB降壓作用不受高鹽飲食影響 尤其適用于生活中習(xí)慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者 2 合并動脈粥樣硬化的高血壓 如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛 頸動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣化及高血壓合并周圍血管病 CCB通過影響Ca2 生理活動而影響動脈粥樣硬化的多個(gè)環(huán)節(jié) 延緩動脈血管壁上的動脈粥樣硬化病變進(jìn)展 23 CCB適應(yīng)證 非二氫吡啶類CCB藥理特點(diǎn)包括松弛血管平滑肌 擴(kuò)張血管作用及負(fù)性肌力 負(fù)性變時(shí)作用 故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛 高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者 24 鈣拮抗劑禁忌癥 只有相對禁忌癥 無絕對禁忌癥 25 鈣拮抗劑注意事項(xiàng) 1 由于CCB擴(kuò)張血管降壓 必然出現(xiàn)反射性交感激活 心率加快 使血流動力學(xué)波動并抵抗其降壓作用 故應(yīng)盡量使用長效制劑 其降壓平穩(wěn)持久有效 不良反應(yīng)小 患者耐受性好 依從性高 2 CCB如硝苯地平 維拉帕米與地爾硫均有明顯的負(fù)性肌力作用 應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者 3 非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用 存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米 地爾硫 同時(shí)非二氫吡啶類CCB與 受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全 26 CCB單藥與聯(lián)合方案推薦 幾乎適用所有高血壓 對代謝無不良影響 更適用于糖尿病和代謝綜合征者 CCB聯(lián)合ARB ACOMPLISH證實(shí) CCB聯(lián)合ACEI ASCOT證實(shí) CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑 FEVER證實(shí) CCB聯(lián)合 阻滯劑 HOT INSIGHT證實(shí) 27 28 血管緊張素受體阻斷劑 ARB ARB是繼ACEI后 對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一類降壓藥物 ARB與ACEI相比 雖然降壓和心血管保護(hù)作用有許多相似 但其作用于Ang 受體水平 更充分 更直接阻斷RAAS 避免了 Ang 逃逸現(xiàn)象 具有較好的降壓效果 無ACEI的干咳 血管緊張性水腫等不良反應(yīng) 患者治療依從性更高 ARB已成為一線降壓藥物 在臨床廣泛應(yīng)用 29 ARB用藥原則 適應(yīng)證 ARB降壓藥效呈劑量依賴性 但不良反應(yīng)并不隨劑量增加而增加 適用于輕 中 重度高血壓患者ARB除降壓外 還具有心血管 腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用 優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚 心功能不全 心房顫動 房顫 冠心病 糖尿病腎病 微量白蛋白尿或蛋白尿 代謝綜合征及不能耐受ACEI患者 30 ARB禁忌癥 雙側(cè)腎動脈狹窄禁用 1 ARB可致畸 禁止用于妊娠高血壓患者 2 ARB擴(kuò)張腎小球出球小動脈 導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率 GFR 下降 肌酐水平升高 血鉀升高 高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ARB 31 臨床用藥注意事項(xiàng) 因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動脈 擴(kuò)張腎小球入球小動脈 腎小球?yàn)V過壓下降 腎功能減退 GFR下降 血肌酐和血鉀水平升高 因此 對慢性腎臟病 chronickidneydisease CKD 4期或5期患者 ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測血鉀 血肌酐水平及GFR的變化 血肌酐水平 265 2umol L者 慎用ARB 單側(cè)腎動脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者 先從小劑量ARB起始 約常規(guī)劑量的1 2 避免首過低血壓反應(yīng) 逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量 對有高鉀血癥和腎損傷的患者 避免使用ARB ACEI 尤其是ARB ACEI 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI 仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽 32 ARB單藥及聯(lián)合方案推薦 單藥可降低1 2級高血壓 平均降壓10 5mmHg 劑量翻倍 繼續(xù)下降30 左右 4周不達(dá)標(biāo) 可增加至足量或聯(lián)合用藥 2級以上高血壓 初始聯(lián)合 利尿劑或CCB 4周不達(dá)標(biāo)可加大劑量 或三藥聯(lián)合 4周仍未達(dá)標(biāo) 考慮轉(zhuǎn)診高血壓門診 排除其他因素導(dǎo)致高血壓如白大衣效應(yīng) 必要時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間或加用其他種類降壓藥 33 ARB聯(lián)合選擇 ARB 利尿劑 鹽敏感性高血壓 老年高血壓 合并糖尿病 心力衰竭 肥胖等 ARB CCB 老年高血壓 合并糖尿病 冠心病 CKD 外周血管病 因?yàn)殡p藥降壓機(jī)制不同 互補(bǔ)性強(qiáng) ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應(yīng) 利尿劑減少ARB擴(kuò)血管時(shí)由于腎臟壓力利鈉機(jī)制而引起的水鈉潴留 增強(qiáng)ARB療效 同樣 ARB也可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng) 二者優(yōu)化聯(lián)合降壓效果增強(qiáng) 不良反應(yīng)減少 目前不推薦ARB 阻滯劑 避免ARB ACEI聯(lián)合 34 常用ARB單藥應(yīng)用 35 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 特點(diǎn) 通過競爭性地抑制ACE發(fā)揮降壓作用 地位 大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用 ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一 36 ACEI分類 根據(jù)ACEI與ACE分子表面結(jié)合的基團(tuán)的不同將其分為巰基 SH 類 如卡托普利等 羧基 COOH 類 如依那普利等 以及膦酸基 POO 類 如福辛普利 其中羧基類ACEI的組織親和力較高 而巰基類和磷酸基類ACEI的組織親和力相對較低 與抑制血漿ACE相比 抑制不同組織 如血管 腎臟 心臟 中的ACE能更好地發(fā)揮ACEI的藥理學(xué)作用 37 ACEI分類 根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)分類分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄 如福辛普利 群多普利 佐芬普利 螺普利 及主要經(jīng)腎途徑排泄 其余ACEI 腎功能異常時(shí) 腎素釋放增多以增加Ang 后者可選擇性收縮出球小動脈以維持腎小球灌注壓 而ACEI將阻斷這一過程 可能造成GFR下降及血肌酐升高 對于腎功能異常患者具備ACEI適應(yīng)證時(shí) 應(yīng)密切觀察腎功能的動態(tài)變化 根據(jù)藥物的活性分類分為前體藥物 如福辛普利等 及非前體藥物 如卡托普利等 前體藥物親脂性相對更高 更容易進(jìn)入目標(biāo)組織并轉(zhuǎn)換為活性成分總體而言 各種ACEI制劑的作用機(jī)制相同 可能具有類效應(yīng) 但各種制劑與組織中ACE結(jié)合的親和力不同 藥代動力學(xué)特性也有差別 可能導(dǎo)致藥物組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果 但這些差異的臨床相關(guān)性尚未得到證實(shí) 對ACEI制劑的選擇和劑量應(yīng)以臨床試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ) 38 ACEI用藥原則 適應(yīng)癥 1 合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者 ACEI通過降低心室前 后負(fù)荷 抑制Ang 的增生作用和交感神經(jīng)活性等途徑逆轉(zhuǎn)心肌梗死后患者的心室重構(gòu) 并可輕度逆轉(zhuǎn)心肌肥厚程度及改善舒張功能 2 合并左室功能不全的患者 ACEI可減輕心臟后負(fù)荷 抑制RAAS激活 臨床試驗(yàn)顯示 ACEI能夠改善左室功能異常 并降低慢性心力衰竭患者的病死率和復(fù)發(fā)性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn) 3 合并代謝綜合征 糖尿病腎病 CKD 蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 ACEI能夠降低腎血管阻力 增加腎臟血流 臨床研究證實(shí) 對于糖尿病患者 ACEI能夠預(yù)防微量白蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿 可有效減少尿白蛋白排泄量 延緩腎臟病變的發(fā)展 4 合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者 ACEI能夠延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展 阻止血管平滑肌細(xì)胞的遷移與增生 減少炎性細(xì)胞的激活與積聚 并增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成 拮抗Ang 誘導(dǎo)的血小板凝集 39 ACEI禁忌癥 40 ACEI注意事項(xiàng) 盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓 同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物 如大部分非甾體抗炎藥 其中阿司匹林劑量 300mg時(shí) 激素等 應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測血鉀 血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過率 eGFR 給藥由小劑量開始 在患者可耐受的前提下 逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量 治療2 4周后應(yīng)評價(jià)療效并復(fù)查血鉀 血肌酐與eGFR 若發(fā)現(xiàn)血鉀升高 5 5mmol L eGFR降低 30 或血肌酐增高 30 以上 應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測 必要時(shí)停藥出現(xiàn)干咳 低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理 避免引起患者治療依從性下降 若單藥治療對血壓控制不佳 則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案 禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用 41 單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦 ACEI通過抑制ACE阻斷RAAS系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用 這類藥物幾乎適用于所有具備強(qiáng)適應(yīng)證的高血壓患者 降壓效果明確 具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用該類藥物對糖脂代謝無不良影響 臨床研究證實(shí)其可有效減少尿白蛋白排泄量 延緩腎臟病變的發(fā)展 適用于糖尿病腎病 代謝綜合征 CKD 蛋白尿或微量白蛋白尿患者 以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為 1 ACEI聯(lián)合噻嗪類利尿劑 長期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量不足致RAAS激活 并可能出現(xiàn)低血鉀等不良反應(yīng) 聯(lián)用ACEI可抑制RAAS 加強(qiáng)降壓效果 并避免低血鉀 2 ACEI聯(lián)合二氫吡啶類CCB CCB可直接擴(kuò)張動脈 并可反射性引起RAAS激活增加 聯(lián)合ACEI可擴(kuò)張動脈及靜脈 并抑制RAAS作用 ACEI還可抵消CCB所產(chǎn)生的踝部水腫 42 ACEI單藥應(yīng)用 43 受體阻滯劑 受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代被用于降壓治療 1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物 之后被眾多國家高血壓指南推薦為首選降壓藥物 廣泛用于高血壓治療 然而 近10年來 隨著臨床研究的不斷深入 受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn) JNC8和2014日本高血壓學(xué)會 JSH 高血壓管理指南不再推薦其為首選降壓藥物 而2014年加拿大指南不建議老年高血壓患者首選 受體阻滯劑 不同的高血壓指南對 受體阻滯劑推薦不一致 導(dǎo)致臨床醫(yī)師的困惑 應(yīng)如何評價(jià) 受體阻滯劑在高血壓治療中的地位 受體阻滯劑能否減少高血壓患者卒中的發(fā)生 在降壓治療中應(yīng)如何合理使用 受體阻滯劑 44 受體阻滯劑分類 45 受體阻滯劑分類 46 阻滯劑用藥原則 適應(yīng)證 受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活 減慢心率 抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮降壓作用 同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力 預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用 保護(hù)心血管系統(tǒng) 尤其適用于伴快速性心律失常 冠心病 慢性心力衰竭 主動脈夾層 交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者 禁忌證 不適宜首選 受體阻滯劑的人群包括老年人 肥胖者 糖代謝異常者 卒中 間歇跛行 嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者 禁用于合并支氣管哮喘 二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重心動過緩的患者 47 阻滯劑注意事項(xiàng) 對于伴心力衰竭患者 受體阻滯劑均應(yīng)由極小劑量起始 比索洛爾1 25mg 每日1次 美托洛爾緩釋片12 5mg 每日1次 美托洛爾平片6 25mg 每日2 3次 卡維地洛3 125mg 每日2次 如患者能夠耐受 每隔2 4周劑量加倍 直至達(dá)到心力衰竭治療所需的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 臨床試驗(yàn)的最大日劑量 比索洛爾10mg 美托洛爾緩釋片200mg 美托洛爾平片150mg 卡維地洛50mg 但需依據(jù)患者的耐受狀況而定 目標(biāo)劑量的確定一般以心率為準(zhǔn) 48 阻滯劑注意事項(xiàng) 受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭議 未顯示減少事件 可能同降低中心動脈壓和脈壓較小有關(guān) 不建議老年高血壓及卒中患者首選 受體阻滯劑降壓使用常規(guī)劑量 受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo) 而心率仍 75次 分的單純高血壓患者可加大 受體阻滯劑使用劑量 有利于血壓和心率雙達(dá)標(biāo) 對不適宜人群 但臨床存在交感激活及心率 75次 分 合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿病 的高血壓患者 需評估后使用 受體阻滯劑 并監(jiān)測血糖 血脂水平變化 建議使用美托洛爾 比索洛爾 卡維地洛 阿羅洛爾或奈必洛爾 使用 受體阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測血糖 血脂水平 定期評估血壓和心率 有效進(jìn)行血壓以及心率的管理 以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性 49 阻滯劑單藥和聯(lián)合方案推薦 50 阻滯劑單藥應(yīng)用表 51 受體阻滯劑 機(jī)制 受體為傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體 受體阻滯劑可以選擇性地與 受體結(jié)合 并不激動或減弱激動腎上腺素受體 能阻滯相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)及藥物與 受體結(jié)合 產(chǎn)生抗腎上腺素作用分類 1 與兒茶酚胺競爭a受體 結(jié)合不牢固 起效短而維持作用時(shí)間短 如酚妥拉明 妥拉唑林 2 與a受體共價(jià)鍵結(jié)合 結(jié)合牢固 阻斷作用強(qiáng)而久 如酚芐明 哌唑嗪 目前臨床常用的主要是作用于外周的 受體阻滯劑包括特拉唑嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 烏拉地爾等 52 受體阻滯劑用藥原則 適應(yīng)證 1受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物 該藥的最大優(yōu)點(diǎn)是沒有明顯的代謝不良反應(yīng) 可用于糖尿病 周圍血管病 哮喘及高脂血癥的高血壓患者 特拉唑嗪血壓下降緩和 作用時(shí)間長 直立性低血壓較少 通?？删S持24小時(shí)持續(xù)降壓 對于利尿劑 受體阻滯劑 CCB ACEI ARB等足量或聯(lián)合應(yīng)用后 仍不能滿意控制血壓的患者 可考慮聯(lián)合應(yīng)用選擇性 1受體阻滯劑 目前兼有 和 受體阻滯作用的藥物正在逐漸廣泛應(yīng)用 一方面通過 1受體阻滯作用使外周血管擴(kuò)張 血管阻力下降 降低血壓 同時(shí)防止交感神經(jīng)張力反射性增加 另一方面通過非選擇性阻斷 受體 可減慢心率 抑制心肌收縮力和減少心排血量等 其降壓作用在低劑量時(shí)主要為 受體阻滯所致 高劑量時(shí)則主要為 1受體阻滯的作用 因此 和 受體阻滯劑在高血壓治療中具有良好前景 53 受體阻滯劑用藥原則 適應(yīng)證 常用的 和 受體阻滯劑包括 拉貝洛爾 其 和 受體阻滯作用之比分別為1 3 靜脈 1 7 口服 阿羅洛爾和卡維地洛 其 和 受體阻滯作用之比均為1 8 其中阿羅洛爾的作用較強(qiáng) 對高血壓患者體內(nèi) 和 受體有均衡的阻斷作用 可抑制血管收縮緊張度上升所致末梢血管收縮 呈現(xiàn)良好的降壓效果 故其口服降壓療效優(yōu)于其他兩藥 此外 由于阿羅洛爾較其他兩藥心率減慢作用更為顯著 故常用于高血壓合并心動過速的治療 拉貝洛爾有靜脈制劑 可用于高血壓急癥 圍術(shù)期禁食期間高血壓及妊娠高血壓患者的降壓治療卡維地洛 阿羅洛爾還可用于心律失常的治療 54 受體阻滯劑禁忌癥 1 受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速 心律失常 誘發(fā)或加劇心絞痛 所以冠心病患者慎用 2 應(yīng)用 受體阻滯劑 常見體位性低血壓 心悸 鼻塞等癥狀 也可有惡心 嘔吐癥狀 少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡 乏力等中樞抑制癥狀 故體位性低血壓患者禁用 胃炎 潰瘍病 腎功能不全及心力衰竭患者慎用 患者初始用藥時(shí)最好于睡前服用 服藥過程中需監(jiān)測立位血壓 預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生 55 受體阻滯劑單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦 如患者血壓不能很好控制 受體阻滯劑可與 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 但一般不作為首選 常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 與 受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者降壓治療時(shí) 應(yīng)注意用藥順序 首先應(yīng)用 受體阻滯劑 后應(yīng)用 受體阻滯劑 停藥順序?yàn)橄韧Ｓ?受體阻滯劑 后停用 受體阻滯劑 懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑4周 停用 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB2周 停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪 維拉帕米緩釋片 56 常用 受體阻滯劑的單藥應(yīng)用 57 傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑 58 傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑 主要適用于輕 中度高血壓患者 尤其是基層 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高血壓患者 傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑中 除噻嗪類利尿劑外 主要降壓成分均非目前推薦的常用降壓藥物 雖國內(nèi)高血壓人群 尤其是基層患者仍常用這些藥物 與新型降壓藥物比較 傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑不良反應(yīng)相對較多 根據(jù) 中國高血壓防治指南 2010 及 中國高血壓基層管理指南 的建議 這些降壓藥物仍可作為降壓治療的選擇 適用于輕 中度高血壓患者 亦可用于難治性高血壓的三 四線藥物治療 輕度高血壓患者可以單藥用于初始治療 也可以與其他新型降壓藥物合理聯(lián)合使用 治療中 重度高血壓患者 如與沙坦類 普利類或CCB等聯(lián)合 59 傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑用藥原則 適用于輕中度高血壓 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá) 基層 禁忌癥 利血平促進(jìn)胃酸分泌 在潰瘍病禁忌 抑制中樞神經(jīng) 在抑郁及自殺傾向者禁用 耗竭神經(jīng)末梢兒茶酚胺 在心動過緩禁忌 謹(jǐn)慎與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用 可樂定屬中樞抑制劑 在抑郁及自殺傾向禁用雙肼屈嗪可引起狼瘡樣皮膚 可反射性心動過速 心絞痛慎用 60 新型固定復(fù)方制劑 通常是RASS 利尿劑 RASS CCB 適應(yīng)癥 2級以上高血壓 或單藥未達(dá)標(biāo) 61 中樞性降壓藥 62 中樞性降壓藥方案推薦 常與其他降壓藥物配合作為二 三線治療用藥 由于不良反應(yīng)明顯 且與劑量相關(guān) 現(xiàn)已少用 主要用于治療輕 中度及頑固性高血壓 第二代中樞性降壓藥克服了第一代降壓藥的許多不良反應(yīng) 對血流動力學(xué)的影響相對較小 現(xiàn)多與其他降壓藥物聯(lián)用 作為降壓治療的聯(lián)合用藥 甲基多巴推薦為妊娠高血壓的首選降壓藥物 63 高血壓特殊合并癥治療 高血壓伴冠心病高血壓伴房顫高血壓伴腎病高血壓伴卒中高血壓伴心衰 64 高血壓伴冠心病治療 65 高血壓伴冠心病藥物推薦 66 高血壓伴房顫治療 67 高血壓