外科手術(shù)記錄.doc

1. 腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)前及術(shù)后診斷：膽囊炎，膽囊結(jié)石 cholecystitis，Cholecystlithiasis手術(shù)方式：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthe術(shù)中所見：腹腔鏡下見結(jié)腸肝曲至結(jié)腸脾曲段橫結(jié)腸與腹壁緊密粘連，難以松解。其余腸道及盆腔未見明顯異常。中轉(zhuǎn)開腹后見膽囊網(wǎng)膜粘連明顯，膽囊壁炎性增厚，膽囊內(nèi) 5*5cm大小結(jié)石一枚，膽總管未見擴張。手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹。腹腔鏡明視下左右腹直肌外側(cè)再作兩個套筒針穿刺。用解剖器稍分離，見腹腔內(nèi)粘連嚴重，難以分離，與家屬講明情況后決定中轉(zhuǎn)開腹。3 取右肋緣下弧行切口，長約20cm，逐層進腹，探查腹腔。4分離膽囊與網(wǎng)膜間炎性粘連，膽囊穿刺得膿性膽汁，送培養(yǎng)。以無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。5沖洗腹腔，確切止血，置一200ml負壓引流球于網(wǎng)膜孔處，清點器械無誤后逐層關(guān)腹。6手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。2. 膽囊息肉 術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌Gallbaddr polyp術(shù)后診斷：膽囊乳頭狀腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手術(shù)方式：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻術(shù)中所見：膽囊底部可及1.6cm菜花樣腫塊，術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌，侵犯淺肌層。肝十二指腸可及腫大淋巴結(jié)。肝臟、腹腔未及異常。手術(shù)經(jīng)過：1平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見異常。4腹腔鏡明視下再作三個套管針穿刺，右側(cè)兩個置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊，劍突下這個置各種操作器械。5改頭高腳低左側(cè)臥位，把膽囊底牽向頭側(cè)，膽囊頸牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，游離膽囊管，其遠端近膽囊頸以鈦夾夾閉。于膽囊管小切口近端再上兩個鈦夾，切斷之。6游離膽囊動脈，上三個鈦夾后切斷，殘端留兩個鈦夾。7以電凝鉤自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前，沖洗膽囊床并止血。8取出膽囊，縫合切口。送術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌。9作右肋緣下切口長約15 cm，逐層進腹。游離膽總管、肝動脈、門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。10. 契形切除膽囊床后方肝組織，期間肝門阻斷1次（8分鐘）。創(chuàng)面電凝止血。11. 沖洗腹腔。置一引流管于網(wǎng)膜孔處。12. 清點器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。13. 手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約300 ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。標本送作病理檢查。3. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 膽囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma術(shù)后診斷：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 膽囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma手術(shù)方式：膽囊癌根治術(shù)Radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻術(shù)中所見：膽囊床與大網(wǎng)膜粘連，肝十二指腸韌帶及胰頭后可及腫大淋巴結(jié)。膽囊管殘端可及疤痕組織，送冰凍提示纖維組織。肝臟及游離腹腔未及明顯結(jié)節(jié)，術(shù)中經(jīng)膽囊管殘端造影膽管未見異常。手術(shù)經(jīng)過：1.平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2.取右上腹肋緣下切口，長約20cm，逐層進腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。3.游離膽總管、肝動脈及門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。4.契形切除膽囊床后方肝葉，創(chuàng)面電凝止血。5.經(jīng)膽囊管殘端行術(shù)中膽道造影無殊。6.沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處。清點器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。7.手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約300ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術(shù)后病人送PACU。標本送作病理檢查。4. 膽囊結(jié)石，膽囊息肉，肝血管瘤 術(shù)后診斷：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，肝血管瘤 Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver手術(shù)方式：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，肝血管瘤切除Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver 麻醉方式：插管全麻 General anesthe術(shù)中所見：肝質(zhì)地可，右肝第段肝表面可見結(jié)節(jié)性占位，大小約6*6cm,質(zhì)硬,表面不光滑。相距約2 cm處可見多發(fā)結(jié)節(jié)，大小約1.0*1.0cm。膽囊三角結(jié)構(gòu)清，膽總管無擴張。肝門部未見腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見結(jié)節(jié)性病灶。膽囊內(nèi)可見單發(fā)結(jié)石，多發(fā)息肉，結(jié)石直徑約0.5cm，最大息肉大小約1cm手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15 mmHg氣腹。腹腔鏡明視下再作三個套筒針穿刺。用解剖器稍分離，患者出現(xiàn)膽心反射，心率下降至40次/分，停手術(shù)操作，使用阿托品后心率恢復(fù)正常，探查腹腔見肝臟表面占位性病變，決定中轉(zhuǎn)開腹。3 取右肋緣下切口，長約20cm，逐層進腹，洗手探查腹腔。如術(shù)中所見。決定行肝臟腫塊切除加膽囊切除。4 肝十二指腸韌帶下放置8號導(dǎo)尿管，肝門阻斷后，沿腫塊邊緣約2cm處行刮吸法切肝，分別完整切除大小腫塊，創(chuàng)面血管膽管徹底結(jié)扎后凝膠海綿填塞,7號絲線縫合關(guān)閉肝創(chuàng)面。5 以無損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。6 沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處，接200ml負壓引流球，清點器械無誤后逐層關(guān)腹。7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。5. 膽道術(shù)后 膽總管結(jié)石術(shù)后診斷：膽道術(shù)后 膽總管結(jié)石Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone手術(shù)方式：手輔助腹腔鏡膽總管切開取石Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration麻醉方式：全麻術(shù)中所見：術(shù)中腹腔內(nèi)右上腹組織粘連嚴重。肝總管明顯擴張增粗。手術(shù)經(jīng)過：1平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹。3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，見腹腔內(nèi)膽總管周圍廣泛粘連。4腹腔鏡明視下再作三個套管針穿刺，右側(cè)兩個置抓鉗。5改頭高腳低左側(cè)臥位，分離粘連. 發(fā)現(xiàn)比較困難. 于是決定在右上腹作6cm切口, 手輔助行膽總管切開探查取石。分離暴露膽總管,并在膽總管上做2cm切口，同時做Koch切口，手法擠出多顆細小結(jié)石, 注水沖出泥沙樣結(jié)石。6.放置T管后縫閉切開處，并由此插管做膽管造影. 顯示：膽管結(jié)構(gòu)完整，膽總管引流通暢，膽總管末段似見小段狹窄。7沖洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支?？p合切口。8手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約 80ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。6. 左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)前診斷：左肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝膽管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected術(shù)后診斷: 左肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝膽管癌，急性化膿性膽管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis手術(shù)方式：左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .麻醉方式：插管全麻 general anesthesia術(shù)中所見：術(shù)中見膽囊常大，左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質(zhì)硬,內(nèi)膽管擴張 ,含結(jié)石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動脈部分門脈包繞,肝動脈內(nèi)見癌栓, 膽總管擴張,肝十二指腸韌帶及胃小網(wǎng)膜淋巴結(jié)見數(shù)枚腫大。胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病灶.手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿消毒鋪巾。2取右上腹部L形切口，長約12厘米,逐層進腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。3分離結(jié)扎切斷膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊.分離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質(zhì)硬組織送快速病理切片,結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性腺癌,分別切斷結(jié)扎肝動脈門靜脈左支及左肝管, 骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)締組織,清掃胃小網(wǎng)膜區(qū)的腫大淋巴組織及結(jié)締組織.切開膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢.4切斷肝圓韌帶，近腹前壁剪開鐮狀韌帶，分離至肝頂部處，將左外葉向下輕推，近肝面剪開左冠狀韌帶，切斷左三角韌帶，翻起左肝。在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分離結(jié)扎切斷左肝內(nèi)膽管及血管,分離結(jié)扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除。右肝血供顯示良好.5 膽總管內(nèi)置入16號T管,經(jīng)T管注入生理鹽水未見滲漏。6沖洗腹腔，確切無出血和膽漏后，肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負壓引流球，清點器械無誤后逐層關(guān)腹。T管及腹引管固定于腹壁.7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約 ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。7. 阻黃，肝門膽管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma術(shù)后診斷：阻黃，肝門膽管癌侵犯肝臟，十二指腸，門靜脈，橫結(jié)腸，膽囊癌Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving to bile duct手術(shù)方式：擴大性胰十二指腸除術(shù) (Whipple手術(shù)), Child消化道重建（捆綁式胰腸吻合，Roux-en-Y胃空腸吻合），部分橫結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)腸結(jié)腸端端吻合術(shù)Pancreaticoduodenectomy (Whipples operation)，Child reconstruction of the digestive tract（Binding pancreaticojejunostomy，Roux-en-Y gastrojejunostomy）麻醉方式：插管全麻 General anesthesia術(shù)中所見：腹腔內(nèi)少量膽汁性滲出，肝臟淤膽明顯，膽囊萎縮，質(zhì)地硬，可觸及腫塊與肝臟粘連致密，左右肝管均明顯擴張，直徑3cm。膽總管攣縮，質(zhì)硬，固定，邊界不清，與十二指腸，門靜脈，橫結(jié)腸粘連致密。膽總管下段閉塞，余胰腺質(zhì)地尚可，肝十二指腸韌帶及胰周可見多枚腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取上腹部右側(cè)肋緣下切口，長約20cm，上至劍突下，逐層進腹。3 探查腹腔完畢，決定行擴大性胰十二指腸除術(shù)。4在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，橫斷胃體部，切除75%的遠端胃，切斷胃左血管、胃右動脈。5解剖肝十二指腸韌帶，分離并切斷胃十二指腸動脈，游離膽總管、門靜脈及肝總動脈。流離膽囊，并切除膽囊窩肝面，電刀徹底燒灼止血，結(jié)扎膽囊動脈后在膽囊管與膽總管匯合部上方2cm處切斷左右總管。6打開Kocher切口，游離十二指腸降部。在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，游離近端空腸，游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部見其與腸系膜血管無浸潤。7在腫塊左側(cè)胰腺預(yù)定斷胰處左右兩側(cè)上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，切斷胰腺，胰腺斷面確切止血。8將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，顯露腸系膜上靜脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上靜脈間組織和血管，用手指探察腸系膜上動脈所在，在腸系膜上動脈左側(cè)連續(xù)雙側(cè)全齒血管鉗夾閉后切斷胰腺鉤突，胰腺鉤突斷端縫扎止血，發(fā)現(xiàn)腫塊與部分橫結(jié)腸粘連致密，決定行部分橫結(jié)腸切除術(shù)，距腫塊約5CM處離斷橫結(jié)腸，移除標本，行結(jié)腸結(jié)腸端端吻合，然后開始行Child消化道重建，在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用捆綁式胰腸吻合法，用電刀燒灼，破壞擬套入段空腸粘膜，胰腺實質(zhì)與空腸粘膜間斷縫合后，將胰腺斷端套入空腸斷端約3cm，空腸斷端作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合固定，胰腺套入段上加扎7號Vicycle線捆綁。吻合口美蘭測壓實驗未見滲漏。9在距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當，全層絲線間斷吻合。距膽腸吻合口下放約25cm處切斷空腸，遠端空腸殘胃作端端吻合。近端空腸在距胃腸吻合口約45cm處與遠端空腸作端側(cè)吻合。10縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置200ml負壓引流球，清點器械無誤后逐層絲線關(guān)腹11手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約2000ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送ICU。 8. 肝門膽管癌根治術(shù)術(shù)前診斷：阻黃，胃癌根治術(shù)后，胃癌肝轉(zhuǎn)移？ Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach術(shù)后診斷：阻黃，肝門膽管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma手術(shù)方式：肝門膽管癌根治術(shù)（左半肝+肝管匯合部+膽囊切除，右肝管空腸Roux-n- y吻合術(shù)，右肝內(nèi)膽管置管外引流） Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.麻醉方式：插管全麻 General anesthesia術(shù)中所見：腹腔內(nèi)可見黃色腹水，約300ml，肝臟腫大，淤膽性肝硬化。腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管。右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉(zhuǎn),左肝及尾狀葉可見色白質(zhì)硬結(jié)節(jié)。膽囊空虛，膽總管下端未見擴張，左右肝內(nèi)膽管囊狀擴張。肝門部、胃小彎側(cè)、小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2取右肋緣下弧型切口，上至劍突，下平臍水平至腋前線，逐層進腹，探察腹腔。如術(shù)中所見。3以無損傷鉗夾持膽囊底部，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動脈，近膽囊壁處切斷膽囊動脈，距膽總管1.0cm處切開膽囊管，經(jīng)膽囊管行膽道造影，見左右肝管匯合部以下膽總管通暢，十二指腸顯影，肝內(nèi)膽管未見顯影。應(yīng)腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉，無根治切除可能。決定行膽囊切除術(shù)，左肝內(nèi)膽管置管外引流。4距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除，膽囊床徹底止血。5切開囊狀擴張的右肝內(nèi)膽管，可見大量粘稠膽汁。經(jīng)擴張的肝內(nèi)膽管探察，見上端通暢，下端堵塞。因為擴張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側(cè)葉,找到擴張膽管 ,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術(shù)中照影見引流管位置合適,左右2,3級膽管顯影清楚,遂關(guān)閉膽總管切口.6沖洗腹腔，確切止血，在膽囊窩置一200ml負壓引流球，清點器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。7手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，病人送P ACU。9. 胰腺假性囊腫 psuedocyst cyst of pancrease術(shù)后診斷：胰腺假性囊腫 psuedocyst cyst of pancrease手術(shù)方式：胃囊腫內(nèi)引流術(shù)，囊壁活檢 Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst麻醉方式：全麻術(shù)中所見：術(shù)中見囊腫位于胰腺體尾部周圍，胃體部后方，約10*10cm大小，囊壁完整。切開囊壁內(nèi)可見大量色白，膿性囊液。手術(shù)經(jīng)過：1 麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾。2 取上腹部正中切口，上至劍突，長至臍下2cm，逐層進腹，探查腹腔。3 用10ml注射器經(jīng)胃壁穿刺囊腫，抽的色白，膿性囊液，送淀粉酶，及培養(yǎng)及藥敏。4 在穿刺部位切開胃前壁，長約6cm，清除胃內(nèi)容物后，再次經(jīng)胃后壁穿刺囊腫，抽的囊液后，在穿刺部位切開胃后壁及囊腫壁長約6cm。5 吸凈囊液，取一小塊囊腫壁送病理。胃后壁與囊腫壁可吸收線連續(xù)縫合，PVP液及生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔后，關(guān)閉胃前壁。6 沖洗腹腔，出血處予以明確止血。檢查清點器械無誤后，逐層關(guān)腹。7術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病檢。10. 胰十二指腸除術(shù)(Childs手術(shù))術(shù)前診斷：腹痛待查 腸梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction術(shù)后診斷：十二指腸間質(zhì)瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手術(shù)方式：胰十二指腸除術(shù) Pancreaticoduodenectomy (Childs operation)麻醉方式：全麻術(shù)中所見：十二指腸降部可及5cm大小實質(zhì)性腫塊，內(nèi)有壞死，表面有膿苔。送術(shù)中冰凍提示十二指腸間質(zhì)瘤，至少低度惡性。胰腺質(zhì)地正常。膽總管內(nèi)徑約0.8cm，膽囊張力大。腹腔盆腔余未見異常。手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取上腹部正中切口，逐層進腹。探查腹腔，同術(shù)中所見。3作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸后方，拇指在其前方，探查腫塊。沿腫塊周圍分離，切除部分腫塊送冰凍活檢。打開十二指腸壁后，見腫塊緊貼十二指腸乳頭，遂決定行胰十二指腸切除。4游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系。5在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，顯露胰腺。在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣?？梢孕幸仁改c切除術(shù)。6橫斷胃體，切除40%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)。將遠端胃向左翻轉(zhuǎn)，切斷胃右動脈、小網(wǎng)膜。7分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，分離出胃十二指腸動脈，切斷胃十二指腸動脈，近端結(jié)扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結(jié)扎膽管遠側(cè)斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合。在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合。8將胃遠端和胰頭翻向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。9上提橫結(jié)腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶 15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結(jié)扎，從小腸系膜的后方拉至右側(cè)。10. 將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè)，顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標本全部切除。11. 胰十二指腸切除術(shù)后消化道的重建。縫合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸端端捆綁式吻合法，將胰腺斷端套入空腸約3cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。再用羊腸線距胰腺斷端1 cm處捆綁一道。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當，全層間斷縫合，間距0.1cm。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。置胃管于輸入袢，營養(yǎng)管于輸出袢。12. 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹引管2根。清點器械無誤后逐層關(guān)腹。13. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送ICU。11. 胰頭癌(Whipple手術(shù)) Pancrcaticohead carcinoma術(shù)后診斷：胰頭癌Pancrcaticohead carcinoma手術(shù)方式：胰十二指腸除術(shù) (Whipple手術(shù)) Pancreaticoduodenectomy (Whipples operation)麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見盆腔、腸系膜、大網(wǎng)膜、肝臟、胃、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，腫塊位于胰頭部，直徑約2CM，質(zhì)硬，與周圍組織無明顯侵潤。手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取上腹部正中切口，上至劍突下，下至臍下4cm，逐層進腹。3 探查腹腔，見腹腔內(nèi)無腹水，腹膜、盆腔內(nèi)、大網(wǎng)膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、胰腺周圍、腹腔動脈周圍、腸系膜根部、腹主動脈旁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)和腫大淋巴結(jié)。4 作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸第二段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸后方，拇指在其前方，觸摸膽總管下端、壺腹部及胰頭部的腫塊，探查腫塊與下腔靜脈和腹主動脈間的關(guān)系，胰頭后方是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5 游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及其與腸系膜血管間的關(guān)系，有無浸潤。6 在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，顯露整個胰腺的前面，檢查胰腺的改變及其與腫塊的關(guān)系。在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上緣。擬行胰十二指腸切除術(shù)。7 橫斷胃體部，切除50%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)。將遠端胃向左翻轉(zhuǎn)，切斷胃左血管、胃右動脈、小網(wǎng)膜。8 分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，分離出胃十二指腸動脈，切斷胃十二指腸動脈，近端結(jié)扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，縫閉膽管遠側(cè)斷端，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合。在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。9 將胃遠端和胰頭翻向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。10 上提橫結(jié)腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結(jié)扎，從小腸系膜的后方拉至右側(cè)。11 將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè)，顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標本全部切除。12 胰十二指腸3切除術(shù)后消化道的重建?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸端端套入式吻合法，將胰腺斷端套入空腸斷端約1cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當，全層間斷縫合，間距0.3cm。在膽腸吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端經(jīng)吻合口放入膽管內(nèi)。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。13 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置200ml負壓引流球，清點器械無誤后常規(guī)用PDS關(guān)腹。14 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約800ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。12. 后腹膜纖維肉瘤切除+左附件巧克力囊腫術(shù)術(shù)前診斷：后腹膜腫瘤 左附件巧克力囊腫 Postperitoneal tumor Left ovary cyst 術(shù)后診斷：后腹膜纖維肉瘤 左附件巧克力囊腫 Postperitoneal fibrosarcoma Left ovary cyst 手術(shù)方式：后腹膜纖維肉瘤切除+左附件巧克力囊腫術(shù)Resection of postperitoneal neurinoma cholecystectomy 麻醉方式：全麻術(shù)中所見：左腰大肌前6*5cm大小橢圓形實性腫塊，于腸系膜上動靜脈粘連并壓迫左輸尿管。腫塊送術(shù)中冰凍提示：纖維肉瘤。左附件約5cm大小巧克力囊腫。手術(shù)經(jīng)過：1平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。 2. 取左下腹部經(jīng)腹直肌切口，長約15cm，逐層進腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。3. 向右側(cè)推開小腸，打開后腹膜。沿腫塊表面游離腫塊，并在腫塊右前方分離出與腸系膜上動靜脈之粘連。在腫塊右下方暴露并游離出左輸尿管。分離腫塊并逐道切斷結(jié)扎供瘤血管。完整剝離腫塊。4. 切斷子宮闊韌帶，完整剝除左附件巧克力囊腫。5. 沖洗腹腔，確切止血，置J-P負壓引流管于后腹膜創(chuàng)面處。清點器械無誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。6. 手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約100ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術(shù)后病人送PACU。標本送病理檢查。13. 外傷性脾破裂, 副脾術(shù)后診斷：外傷性脾破裂, 副脾 Tramatic rupture of the spleen ,accessory spleen手術(shù)方式：剖腹探查,脾切除術(shù) Laparotomy,splenectomy麻醉方式：插管全麻 General anesthesia術(shù)中所見：腹腔內(nèi)積血約300ml,脾臟上極5cm長裂口,未見明顯活動性出血,肝膽胰及腸管未見明顯異常?？梢姼逼⒁幻?。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。2 上腹部正中切口長20cm,上至劍突下,下至臍下3cm ,逐層切開進腹。探查腹腔，如術(shù)中所見。決定行脾切除術(shù)。3 托起脾臟，下端紗布填塞。充分顯露脾蒂。切斷、結(jié)扎胃短血管后小心分離脾蒂，顯露脾動靜脈。先后切斷脾動脈和脾靜脈，近端雙重結(jié)扎。4 切斷脾蒂后，全齒血管鉗鉗夾切斷脾膈韌帶，完全游離脾臟，移走脾臟。腹腔內(nèi)反復(fù)沖洗，手術(shù)野徹底止血，再次檢查腹腔內(nèi)其他臟器未見損傷后逐層關(guān)閉腹腔。5 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。14. 肝硬化，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張出血術(shù)后診斷：肝硬化，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張出血Liver cirrosis, Hypersplenism, varicosis bleeding of esophagus and gastric funds手術(shù)方式：剖腹脾臟切除，賁門周圍血管離斷術(shù)，肝臟組織活檢術(shù) Splenetomy,disconnection of vessels around gastric cardia,biopsy of liver tissue麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見：肝臟呈結(jié)節(jié)樣硬化改變，脾臟淤血腫大明顯，食道下段、胃底及胃大小彎處靜脈曲張明顯。腹腔內(nèi)少量腹水。 手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2 取左上腹部斜切口逐層進腹,探查腹腔，如術(shù)中所見。3 切取肝臟組織一小塊送病理檢查。4 打開胃結(jié)腸韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈，結(jié)扎。5 從胃網(wǎng)膜左、右動脈交匯處無血管區(qū)開始，沿胃大彎向上游離胃脾韌帶，結(jié)扎離斷胃短血管，直至胃體、胃底部完全游離。6 顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)，顯露并切斷脾腎韌帶。7 托出脾臟，將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。8 將胃體大彎側(cè)向右上方翻開，結(jié)扎從胰腺上緣走向胃底食管后壁的靜脈支。9 處理小彎側(cè)及賁門食管下端血管。從胃小彎幽門切跡開始，切斷胃右動靜脈，沿胃小彎向上逐步結(jié)扎，切斷胃左動脈和胃冠狀靜脈通向胃壁的分支，向上直達食管下端右側(cè)緣，分離結(jié)扎至賁門上5cm左右血管支。10. 腹腔徹底止血，于脾窩放置引流管一根。清點器械無誤后逐層關(guān)腹。11. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。15. 膈肌膨升,胃扭轉(zhuǎn)術(shù)前診斷: 膈肌膨升,胃扭轉(zhuǎn) 手術(shù)名稱: 膈肌膨升折疊術(shù) Diaphragm Suigical Plication麻醉方式: 全麻 General Anesthesia術(shù)中所見: 左側(cè)膈肌菲薄如紙,松弛。其下胃體及脾臟向上抬舉。手術(shù)經(jīng)過: 1.麻醉成功后，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2.左胸后外側(cè)切口，經(jīng)左側(cè)第7肋間進胸。3.切斷左下肺韌帶,提起膈肌,用7號絲線由前外向后內(nèi)方向褶皺半層連續(xù)縫合膈肌,共8排。4.八根線一起打結(jié)，完成膈肌折疊。5.用0號vicle線連續(xù)縫合將10cmx15cmx1mm的GORE-TEX MYCRUMESH補片加強于左膈肌上方。6.放置左側(cè)胸管，徹底止血，清點器械無誤后，關(guān)胸，胸管接16. 食道平滑肌瘤+胃間質(zhì)瘤 esophgeal leiomyoma+GIST術(shù)后診斷：食道平滑肌瘤+胃間質(zhì)瘤 esophgeal leiomyoma+GIST手術(shù)方式：胸腔鏡輔助食道平滑肌瘤切除術(shù)+腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)Thorascopic assistant resection of esophgeal leiomyoma, laparoscopic resection of GIST麻醉方式：插管全麻 general anesthesia術(shù)中所見：術(shù)中于主動脈弓下方，食道后壁探及一約0.6cm腫塊，類圓形位于漿膜下，邊界清，周圍無明顯粘連。胃大彎側(cè)可見一約3.0cm腫塊，位于胃漿膜下，形狀不規(guī)則，邊界清，無明顯粘連。手術(shù)經(jīng)過：1 氣插全麻妥當后，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2 第六肋間腋中線切開皮膚1cm，置入10mmtrocar及內(nèi)鏡鏡頭，分別于第六肋間鎖骨中線、第四第八肋間腋前線置入10mmtrocar及相應(yīng)胸腔鏡器械。3 胸腔鏡下游離中段食道，未探及明顯腫塊。術(shù)中胃鏡于食道內(nèi)探查，發(fā)現(xiàn)食道約20cm后壁一小隆起。腫塊位于主動脈弓下方食道后壁，決定行胸腔鏡輔助下腫瘤切除。4 于第六肋間切開皮膚約12cm，逐層進胸，結(jié)扎離斷臍靜脈，主動脈弓下方游離食道后壁，于腫塊隆起處切開漿膜，將完整腫塊剝出，縫合切口。5 仔細檢查未見明顯出血，清點器械無誤后，逐層關(guān)胸，放置胸腔引流。6 患者改平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。7 臍上切開皮膚1cm，置入10mmtrocar及腹腔鏡鏡頭，分別臍劍突中點兩側(cè)腹直肌外緣置入trocar及相應(yīng)腹腔鏡器械。8 于胃大彎側(cè)發(fā)現(xiàn)腫塊，游離腫塊周圍，將腫塊提起，用切割閉合器楔形切除腫塊及腫塊周圍胃壁組織。檢查吻合口情況，局部用3-0可吸收線加固。9 仔細檢查未見明顯出血，清點器械無誤后，逐層關(guān)腹，放置腹腔引流管。10 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。17. 賁門癌 Cardiac Carcinoma術(shù)前及術(shù)后診斷：賁門癌 Cardiac Carcinoma手術(shù)方式：近端胃大部切除 + 食管胃端側(cè)吻合術(shù)Proxmal subtotal gastrectomy+esophagogastrectomy麻醉方式：插管全麻術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、大網(wǎng)膜、腹壁及盆腔等無明顯轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。腫塊位于胃底賁門部，大小約6*5cm，質(zhì)硬，呈浸潤性生長，已突破漿膜層，侵犯膈肌和左肝外側(cè)葉, 其中腫塊侵潤左肝外側(cè)葉約3*3cm，胃周1,2,3,4組淋巴結(jié)腫大，腹腔內(nèi)有少量腹水。手術(shù)經(jīng)過：1 體位：氣插全麻，平臥位，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。2取上腹部正中切口，逐層進腹后探查腹腔，如術(shù)中所見。延長切口到左胸，切斷第八肋，切斷約2cm肋軟骨后，胸撐撐開，將膈肌切開到賁門，3游離胃大彎側(cè)：由橫結(jié)腸中部上緣切開胃結(jié)腸韌帶，向左離斷大網(wǎng)膜直至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。向右離斷小網(wǎng)膜：由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)剪開小網(wǎng)膜，將小網(wǎng)膜盡量切除，上端至賁門右側(cè)，繞腫塊浸潤肝邊緣約2cm將病變肝組織切除。4離斷胃體：在相當于胃大彎之無血管區(qū)遠側(cè)貼近胃壁離斷兩支胃網(wǎng)膜血管，在相對應(yīng)之胃小彎處貼近胃壁，距腫瘤下緣6cm以上處離斷胃左動脈向遠之分支。用10cm愛惜康直線切割器切斷閉合胃體。5處理胃左動脈：將離斷之近端胃翻起牽向上方，顯露胃左血管起始部，切斷并雙重結(jié)扎胃左血管。6離斷食道：繞腫塊邊緣約2cm將腫塊的膈肌剪開，并游離病變食道，切斷左、右迷走神經(jīng)主干，游離食道下端約10cm。距腫塊上緣5cm處離斷食道，近端放入愛惜康吻合器頭部，荷包結(jié)扎固定。7遠端胃與食道吻合：在胃大彎側(cè)形成之管狀胃距末端4cm處前壁作一切口，插入吻合器將胃后壁與食道下端吻合，將胃管送入胃腔約5cm。將切除之食道上切緣送冰凍，報告為上切緣陽性。8關(guān)閉胸部和腹部切口：沖洗胸腔和腹腔，確切止血，清點器械無誤后，自食管裂孔處向體表方向縫合膈肌，膈肌縫閉后，置胸腔引流管，逐層關(guān)胸關(guān)腹。9手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約2000ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標本送病檢，病人送PACU。乳房手術(shù)乳房區(qū)段切除術(shù)患者今日取仰臥位，硬膜外阻滯達成后，常規(guī)消毒鋪巾，作乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探察見乳房外上象限內(nèi)大量質(zhì)硬結(jié)節(jié)，用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當游離皮瓣。將病變區(qū)及包括腫瘤在內(nèi)的乳腺組織充分暴露。將乳房外上象限在病變兩側(cè)呈梭型切開乳腺組織，切向深部時，將兩側(cè)切口逐漸靠向乳頭，逐漸相互連接，切除病變?nèi)橄?。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于切緣處放置14硅膠引流管一根，清點器械無誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。引流管以負壓引流袋持續(xù)負壓吸引。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。腺瘤切除術(shù)硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作右乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見右乳外下象限內(nèi)約2*1.8cm腫塊，質(zhì)中。用組織鉗夾持皮下組織牽開，以電刀切開腫塊包膜，游離并切除腫塊。作左腋前斜切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見左乳外上象限內(nèi)約3*2.5cm腫塊，質(zhì)中。同上法切除腫塊。術(shù)中冰凍報告：纖維腺瘤。徹底止血，清點紗布器械無誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。乳腺癌改良根治切除術(shù)麻醉達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：乳腺導(dǎo)管癌。決定行乳腺癌改良根治術(shù)。以腫瘤切口為中心，環(huán)繞乳房作一橫梭型切口，切口距腫瘤5cm左右。切開皮膚后，在皮膚及淺筋膜之間向兩側(cè)潛行分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)層。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前方。將乳腺從胸大肌筋膜淺面分離，然后分離胸大肌、胸小肌間脂肪淋巴組織，在腋窩頂部解剖腋靜脈，清除腋血管神經(jīng)周圍的脂肪淋巴組織，分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，最后將其與腋部淋巴結(jié)、脂肪組織、整個乳房成塊切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神經(jīng)分支以及胸長和胸背神經(jīng)及肩胛下血管。以蒸餾水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于腋窩處放置橡皮引流管一根，持續(xù)負壓吸引。清點紗布器械無誤后，縫合皮膚。術(shù)中出血少，術(shù)程順利，病人安返。乳腺單切+術(shù)中冰凍+改良根治切除術(shù)硬膜外阻滯達成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以腫瘤為中心，環(huán)繞乳頭作一橫梭型切口，用蚊式鉗夾持皮下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當游離皮瓣，將乳腺組織充分暴露。從乳腺背面及胸大肌之間逐步分離乳腺，切除乳腺，見腫塊大小約7cm*6cm，邊界不清，質(zhì)硬，色灰白。術(shù)中冰凍病理報告：左乳浸潤性導(dǎo)管癌。決定行左乳腺癌改良根治術(shù)。清理皮瓣多余脂肪，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)層。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前緣。然后分離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側(cè)緣潛行解剖胸肌間隙，清除脂肪結(jié)締組織。在胸小肌深面進入腋窩，逐步小心分離至暴露腋靜脈及臂叢神經(jīng)，清除腋靜脈及臂叢神經(jīng)周圍的淋巴組織，保留肩胛下靜脈，結(jié)扎腋血管各分支，清除腋血管周圍的淋巴組織。自背闊肌前緣向內(nèi)側(cè)分離肩胛下血管，清除肩胛下血管周圍的脂肪結(jié)締組織。并在肩胛下血管及胸背神經(jīng)對應(yīng)的胸壁上分離保護胸長神經(jīng)，切除淋巴脂肪組織。將胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)整塊切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸長和胸背神經(jīng)。以稀碘伏和溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于腋窩處放置一引流管，持續(xù)負壓吸引。清點器械無誤后，縫合皮膚。術(shù)中出血100ml，術(shù)程順利，病人安返病房。標本及挖取淋巴結(jié)共30枚送病理。左乳癌改良根治術(shù)腹部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)患者今取仰臥位，麻醉達成后，常規(guī)消毒鋪巾，探查見左乳乳頭上方一大小約5cm，質(zhì)硬，界欠清，活動欠佳，與皮膚輕度粘連，與胸壁無粘連，腋窩可及數(shù)枚淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動欠佳；右乳無殊；取左乳腫塊部位約3cm長切口，切開皮膚，切除部分腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。決定行左乳腺癌改良根治術(shù)。以腫瘤切口為中心，環(huán)繞乳房作一橫型梭狀切口，切口距腫瘤邊緣4cm左右。切開皮膚后，分離皮瓣，在皮膚及淺筋膜之間向兩側(cè)潛行分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)層。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外測至背闊肌前緣。由內(nèi)向外，由下向上，將乳腺從胸大肌筋膜淺面（包括筋膜）分離。然后分離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側(cè)緣潛行解剖胸肌間隙，清除脂肪結(jié)締組織。在胸小肌深面進入腋窩，逐步小心分離至暴露腋靜脈及臂叢神經(jīng)，清除腋靜脈及臂叢神經(jīng)周圍的淋巴組織，結(jié)扎腋血管各分支（保留肩胛下靜脈），清除腋血管周圍的淋巴組織。自背闊肌前緣向內(nèi)側(cè)分離肩胛下血管，清除肩胛下血管周圍的脂肪結(jié)締組織。并在肩胛下血管及胸背神經(jīng)對應(yīng)的胸壁上分離保護胸長神經(jīng)，將乳房向外側(cè)牽拉，切除淋巴脂肪組織。將乳房向外側(cè)牽拉，切除淋巴脂肪組織。至此乳腺、胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)整塊切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸長和胸背神經(jīng)。考慮皮瓣對合困難，擬行腹部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：取臍下一梭形切口（包括肚臍），切口長約25cm，切開皮膚及皮下脂肪組織，右側(cè)在腹直肌淺筋膜外進行分離，穿支血管予以電凝止血；分離并保留肚臍；分離左側(cè)皮下組織，直至臍周4cm以內(nèi)，保留腹璧上動脈及其分支，沿中間切開左側(cè)腹直肌淺筋膜直至肋下，分離腹直肌終點并離段，保留左腹璧上動脈血供，分離左腹直肌；將乳房區(qū)皮下與腹部皮下貫通，將帶左腹直肌及左腹璧上動脈的腹璧皮瓣通過貫通處轉(zhuǎn)移至乳房區(qū)，檢查血供完好，將皮瓣下部固定于第六肋，于腋窩處放置一引流管，以溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血?？p合乳房區(qū)皮膚；另外腹部創(chuàng)面仔細止血，對攏縫合已切開的腹直肌淺筋膜，清點器械無誤后，縫合皮膚。引流管持續(xù)負壓吸引。術(shù)中出血300ml，術(shù)程順利，病人安返。標本及淋巴結(jié)送病理。乳房單純切除術(shù)患者今日取仰臥位，硬膜外阻滯達成后，常規(guī)消毒鋪巾，作乳暈旁環(huán)型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探察見乳暈下乳腺正中直徑5cm左右質(zhì)硬結(jié)節(jié)，切除腫塊送冰凍病理示：乳腺炎性腫塊伴出血壞死，導(dǎo)管上皮增生。決定行右側(cè)乳房單純切除術(shù)。用組織鉗夾持皮膚下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當游離皮瓣。將乳腺組織充分暴露。從乳腺背面及胸大肌之間逐步分離乳腺，完全分離后，切除乳腺。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。于切緣處放置14硅膠引流管一根，清點器械無誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。引流管以負壓引流袋持續(xù)負壓吸引。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返乳腺癌根治術(shù)患者今日取仰臥位，全麻達成后，常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚，挖除腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：乳房癌。決定行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)。以腫瘤切口為中心，環(huán)繞乳房作一梭型切口，切口距腫瘤2cm左右。切開皮膚后，在皮膚及淺筋膜之間向兩側(cè)潛行分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細血管網(wǎng)